Лекції - Патофізіологія (порушення вуглеводного обміну)

ПЛАН ЛЕКЦИИ.

1.Вступительное слово.

2.Нарушение засвоєння вуглеводів в организме.

а)нарушение всасывания;

б)нарушение синтеза, депонирования і розщеплення гликогена;

в)наследственные ферментопатии.

3.Гипогликемия.

а)определение понятия;

б)классификация;

в)патогенез основних проявлений;

г)гипогликемическая кома.

4.Гипергликемия.

а)определение понятия;

б)виды.

5.Сахарный диабет.

а)этиология і эпидемиология;

б)классификация;

в)нарушения обміну веществ;

г)патогенез основних проявлений;

д)диабетическая кома.

.

— 4 ;

1. 2ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО.

Ще 1657 року Вільям Гарвей стверджував, що природа розкриє свої таємниці «…у разі, коли сліди її діяльність виявляються поза уторованого шляху » .Пророчі слова Гарвея, написанные більш 300 років назад, предвосхитили діяльність Арчибальда Гаррода, котрого чимало людей вважають основоположником принципів уроджених помилок обміну, викладених їм у своїх Крунновских лекциях. В дійсності порушення метаболічних процесів організмі супроводжує будь-яке захворювання, будь-яке відхилення від норми, проте у часто ми недооцінюємо які під час цьому зміни через брак знань проміжних етапів шляхах обмена.

Сучасні студенти-медики повинні бути обізнаними у зв’язках між обміном речовин й хворобою, уявляти собі основні біохімічні «протоколи «процесів життєдіяльності, їх патофизиологию і ставлення до клінічним нарушениям. По суті клінічна картина хвороби — то є вияв що у її основі біохімічних і патофізіологічних нарушений.

Порушення вуглеводного обміну, яким буде присвячено сьогоднішня лекція, трапляються досить часто як і ранньому, і у зрілому і старечому возрасте. Несмотря на дуже багато експериментальних і зникненню клінічних досліджень, присвячених патології вуглеводного обміну, у цій галузі, як ви вже зможете переконатися, ще багато «білих плям », вивченню яких можна присвятити всю жизнь.

22.НАРУШЕНИЕ ЗАСВОЄННЯ ВУГЛЕВОДІВ У ОРГАНИЗМЕ.

Нагадаю, що вуглеводи є молекули, які з 3-х вуглецевих атомів чи більше, поєднаних з атомами М і Про щодо 2:1, чи прості похідні цих молекул. Большинство жителів Америки та Західної Європи одержують з продуктами харчування 40−45% калоріями на вигляді углеводов.

Попри розмаїття форм і харчових джерел вуглеводів, кінцевими продуктами перетравлення, які усмоктуються в кишечнику, є гексозы: глюкоза, фруктоза, галактоза. Из этих.

— 5 ;

простих цукрів глюкоза зі своєї поширеності в качестве.

вуглеводного компонента їжі значно перевищує все остальные.

Оскільки всередині клітин вільна глюкоза як така практично немає, вся поглощаемая тканинами глюкоза піддається наступним основним метаболическим превращениям:

1)накопление як гликогена;

2)окисление через гліколіз (анаэробное окислювання, чи шлях Эмбдена-Мейергофа) до пирувата і лактата;

3)окисление через цикл трикарбонових кислот (цикл Кребса) чи меншою мірою через пентозный цикл до СО2;

4)превращение в жирні кислоти й накопичення як триглицеридов;

5)высвобождение з клітки як вільної глюкозы.

Джерело вуглеводів в харчуванні людини — переважно їжа рослинного происхождения. Суточная потреба у углеводах становить 400−500 г.

Перетравлювання вуглеводів починається у тонкому кишечнике. Кратковременное вплив амилазы слини на крохмаль їжі істотною ролі не грає, позаяк у просвіті шлунка кисле середовище інактивує цей фермент.

У тонкому кишечнику крохмаль під впливом амилазы pancreas, выделяющегося в 12-перстну кишку з панкреатическим соком, розщеплюється до мальтози і изомальтозы. Эти дисахариды, і навіть лактоза, розщеплюються специфічними ферментами, продуцируемыми епітелієм кишечника. Ферменты працюють над просвіті кишечника, але в поверхні клітин (т.н.пристеночное пищеварение).

Проникнення моносахаридов через клітинні мембрани відбувається шляхом полегшеної дифузії з участю спеціальних транслоказ. Глюкоза і галактоза усмоктуються що й шляхом активного транспотра з допомогою градієнта іонів Na, створюваного Na-K АТФ-азой.Это забезпечує їх всмоктування навіть за низькою концентрації в кишечнике.

Настільки докладний виклад фізіологічних механізмів всмоктування має допомогти вас у наступному розумінні їх порушень що за різних патологічних состояниях.

Насамперед, порушення всмоктування глюкози можуть бути при уродженою недостатності специфічного ферменту чи транспортній системи, необхідні обміну певного сахара.В.

— 6 ;

тому й тому випадках цукор накопичується в просвіті кишечника,.

підвищуючи осмолярность кишкового соку і тих додатково збільшуючи всасываемость води в просвіток кишечника.

2Общие ознаки синдромів порушення всмоктування углеводов:

1)диарея,.

2)вздутие живота після приєднання до їжу певного сахара,.

3)кислая реакція калу (ph.

4)раздражительность,.

5)отставание в росте,.

6)отсутствие підйому цукру на крові після цукрової нагрузки,.

7)дефект певного ферменту в слизової оболонці кишечника.

2Первичное порушення всмоктування глюкози і галактозы 0 — зустрічається рідко, проявляється невдовзі після першого годівлі профузной діареєю, дегідратацією, ацидозом і гипогликемией.

2Врожденная недостатність лактази 0 — тому, що грудне молоко містить близько сьомої години г/дл лактози, а коров’ячий — 5 г/дл,.

новонароджений отримує з їжею 50−60 р лактози в день.Гидролиз.

цього дисахарида до глюкози і галактозы опосередкований лактазой кишкового эпителия. У дітей із дефіцитом цього ферменту з’являються стійка діарея і гипотрофия. Нагрузка лактозою посилює симптоматику. Безлактозная дієта усуває ее.

У цю групу входят:

2- непереносимість сахарозы-изомальтозы,.

2- непереносимість лактози без недостатності лактази (биохи- 2мия синдрому неизвестна),.

2- эссенциальная фруктозурия,.

2- спадкова непереносимість фруктози 0 — дефіцит фруктозо-1-фосфатальдолазы.В цьому випадку після вступу фруктози че;

рез 30 хв починається блювота, піт, діарея і навіть кома;

2- недостатність фруктозо-1,6-дифосфатазы.

У цьому ми зупинимося, хоча спектр уроджених ензимопатій далеко ще не вичерпується вищенаведеними синдромами.

У деяких случаях, особенно у разі порушення нейро-гуморальной регуляції, запаленні слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, отруєння отрутами типу монойодацетата і флоридзина, про;

— 7 ;

цессы всмоктування вуглеводів також можуть нарушены.

Бо першим внутрішньоклітинної реакцією, у якій бере участь глюкоза, є його фосфорилування в глюкозо-6-фосфат гексокиназой і глюкокиназой, порушення цього процесу також несприятливо б'є по усмоктуванні углеводов.

Оскільки приймання їжі людина витрачає щодо бракує часу, ясно, що справжній рівень глюкози у крові повинен підтримуватися скоріш з допомогою ендогенного палива. Справді, надлишок харчової глюкози перетворюється на глікоген, жири й білки покриття величезних енергетичних потреб организма.

Після приймання їжі більшість глюкози, метаболизирующейся у печінці, перетворюється на глікоген, який за першої необхідності служить готовим джерелом глюкози. Проте загальний утримання її у печінці досить обмежена (загалом 70−100 р) здатне забезпечити потреби організму в глюкозі протягом трохи більше 8−12 часов.

Реакція освіти глікогену залежить від активності гликогенсинтетазы, яка, своєю чергою, перебуває у зворотної залежно від внутрішньоклітинного рівня цАМФ. До цього часу немає ясності у питанні, опосередкована чи активність гликогенсинтетазы переважно гормонами (наприклад, інсуліном, глюкагоном чи адреналином.

— перший її підвищує, два інших — знижують) чи субстратом, тобто. глюкозою. Херс висунув гіпотезу, за якою збільшення концентрації глюкози у клітині саме собою може підвищувати активність гликогенсинтетазы.

Зниження синтезу глікогену відзначається при міастенії, гіпоксії, тоді як підвищений розпад спостерігається при охолодженні, перегріванні, болю, судомах, емоційному стресі. Вирізняють т.н.

_агликогеноз. — спадкове захворювання, викликане дефектом гликогенсинтетазы. У печінки майже чи цілком відсутня глікоген, виражена гипогликемия. Характерний симптом — судоми, зазвичай по утрам.

Треба сказати, що гликогенолиз контролюється ферментом фосфорилазой, яка, подібно гликогенсинтетазе, існує у неактивною форми і повинна активироваться. Механізми цієї активації подібні раніше викладеним. Важливо пам’ятати, що гликогенолиз у печінці і м’язової тканини призводить до утворення різних продуктів, саме: у печінці - до утворення вільної глюкози, в мыш;

— 8 ;

цах — до вивільненню лактату і пирувата, оскільки глюкозо-6-фосфат неспроможна перетворюватися на глюкозу, а вступає на гликолитический путь.

Вкотре я хочу підкреслити, що гликогенолиз може розглядатися як адекватне засіб адаптації лише у гострим потребам організму в глюкозе. Судите самі, повний гликогенолиз міг би забезпечити вступ у кров трохи більше 60 р глюкозы, или всього 240 кал. В умовах тривалого дефіциту глюкози (голодування, порушення реабсорбции глюкози в почках, диабет) у хід іде другой, более тривалий механізм — глюконеогенез, з що ви докладно знайомилися знає биохимии. Как правило, глюконеогенез супроводжується швидким надходженням новоствореної глюкози до крові з допомогою «гіпертрофії «глюкозо-6-фосфатазы.Единственной інший тканиною, у якій може бути глюконеогенез і перетворення глюкозо-6-фосфата в глюкозу, є кортикальний шар почек.

Особливу групу представляють хвороби накопичення глікогену, чи 2гликогенозы 0. В основі цієї патології лежить энзимдефект, который.

проявляється незвичайної структурою глікогену або його иэбыточным накоплением. Наиболее часто зустрічаються 6 типів гликогенозов, ми коротенько і поговорим.

2Тип I (гликогеноз Гирке) 0 — слідство дефіциту глюкозо-6-фосфатазы.Встречается найбільш часто, проявляется гіпоглікемію, на;

коплением глікогену у печінці і нирках, ацидозом (з допомогою накопичення лактату) і гепатоспленомегалией. Больные відрізняються малим ростом.

2Тип II (гликогеноз Помпі) 0 — обумовлений дефектом кислої альфа-1,4-глюкозидазы.Отличается з інших гликогенозов тим, що де;

фектным стає лизосомальный фермент. Виявляється генерализованным накопиченням глікогену, поразкою печінки, нирок, нервової системи, гіпертрофією міокарда. Хвороба швидко прогресує й ніяка лікування над сосоянии запобігти смерть больного.

2III тип (лимитдекстриноз, хвороба Кору, Хвороба Форбса) 0 — викликається дефіцитом амило-1,6-гликозидазы. Хворим властиві гепатомегалия, м’язова, слабкість, гипогликемия натщесерце, «лялькове личко ». Перебіг щодо доброкачественное.

2IV тип (амилопектиноз, хвороба Андерсена) 0 — рідко яка трапляється важка форма гликогенозов. Для неї характерний цироз печінки з жовтухою і печінкової недостатністю, що розвивається в грудном.

— 9 ;

віці. Відкладення глікогену генерализованное, глікоген структурно змінено з довжелезними зовнішніми гілками. До цього часу не запропоновано ніякого лікування, крім симптоматического.

2V тип (недостатність миофосфорилазы, хвороба Мак-Ардла) 0 — викликаний дефіцитом фосфорилазы, активирующей бета-киназу в м’язах и.

печінки. Цікавою є історія цього захворювання. Перший випадок был.

розцінено як психосоматическое порушення. У хворого на спокої були відсутні які би там не було симптоми, і навіть після помірної навантаження виникали біль у м’язах. Перші прояви хвороби виникають зазвичай, у 25−30 років. Печінка не уражається, структура глікогену нормальна, немає смертей, т.к. гамма-амилаза що з амило-1,6-гликозидазой розщеплюють глікоген до глюкози. Єдиний ознака — миастения, особливо — по фізичної активности.

2VI тип (недостатність печіночного фосфорилазного комплексу, 2болезнь Херса) 0 — дефект печіночної фосфорилазы, провідний і избы;

точному нагромадженню нормального глікогену у печінці. Відзначають гепатомегалию, легке уповільнення темпи зростання. Прогноз життю хороший, розумовий розвиток нормальное.

Досить рідко зустрічається гликогеноз 2VII типу (дефект ми- 2шечной фосфофруктокиназы, хвороба Терье) 0, схожий з болезнь.

Мак-Ардла і виявляється наростанням рівня лактату і пирувата у крові після м’язової работы.

Про порушення транспорту, й утилізації глюкози ми й поговоримо пізніше, коли розглядатимемо гипоі гипергликемические состояния.

23. ГИПОГЛИКЕМИЯ.

У нормі концентрація глюкози в плазмі протягом доби коливається у досить вузьких межах (від 3,5 до 5,5 ммоль/л). Проте за деяких фізіологічних, а частіше патологічних умовах рівень глюкози може снижаться.

Ознаки і симптоми гипогликемии щодо неспецифічні і може бути сплутані коїться з іншими органічними порушеннями. Проблему ще більше ускладнює відсутність єдиної думки щодо точної нижньої межі норми цукру на крові. Гіпоглікемію легше накинути у клінічних поняттях, ніж у кількісних термінах. она.

— 10 ;

є зниження рівня глюкози плазми до таких значень, коли з’являються клінічні симптоми, зникаючі після нормолизации зниження глюкози. Швидкість розвитку гипогликемии залежить від статі хворого, швидкості зниження рівня глюкози, вихідного змісту глюкозы.

У середньому прийнято вважати, що гипогликемия розвивається за незначного зниження рівня глюкози до 2,5−3,0 ммоль/л.

Траплялися різні спроби класифікувати гіпоглікемію, породили масу стратификаций як простих, і дуже громоздких.

Ми вам найзручнішу, засновану на характеристиці умов, у яких розвиває гипогликемия. З цих позицій можна назвати 3 основні види гипогликемий:

I — гипогликемия натощак:

а) инсулинпродуцирующая пухлина бета-клеток;

б) гипогликемия ушкоджених з кетозом.

II — гипогликемия після еды:

а) спонтанна реактивна гипогликемия;

б) ранні стадії цукрового диабета.

III — индуцированная гипогликемия:

а) алкогольна гипогликемия;

б) передозування инсулина.

Гипогликемия натщесерце характеризується неефективністю підтримки нормального рівня глюкози за умов утримання від пищи.

У стані натщесерце глюкоза в людини споживається майже мозком. Невеликі кількості її споживаються також форменими елементами крові. Зовсім інакше ситуація складається у инсулинзависимых тканинах, як-от м’язи і жирова тканину, які практичних не споживають глюкозу при голодуванні, що триває 12 год і більше. Якщо голодування триває більш 12−14 годин, то включаються додаткові механізми підтримки эугликемии. Мозок утилізує глюкозу зі скоровстью 125 г/сут, тому запасів глікогену у печінці вочевидь не досить. Ніхто на допомогу приходить глюконеогенез і липолиз з наступним окисленням жирних кислот і прогресивним підвищенням в плазмі рівня кетоновых тіл (бета-оксимасляная кислота, ацетон і ацетоуксусная к-та). За більш тривалому голодуванні (дні і тижня) працюють запаси білка, що не;

— 11 ;

минуемо призводить до смерті (якщо не остановиться).

Отже, підтримку эугликемии може натщесерце залежить від 3-х основних факторов:

1) гормональної середовища, яка характеризується вихідним чи зниженим рівнем інсуліну і вихідним чи підвищеним рівнем глюкагону, СТГ і кортизола;

2) печінки, у порушено процеси гликогенолиза і глюконеогенеза;

3) субстратів процесів глюконеогенеза.

Отже, гіпоглікемію натщесерце можна підрозділити на ендокринну, печінкову і субстратную. Розмаїття этиологических і патогенетических варіантів цього гипогликемии дозволило виділити їх у окрему категорію і дати докладнішу классификацию.

Отже, 2гипогликемия натщесерце 0 подразделяется:

21. Эндокринная.

а) Надлишок інсуліну чи инсулиноподобных факторов:

1) островковоклеточные пухлини, продукують инсулин;

2) внепанкреатические пухлини, викликають гипогликемию.

б) Дефіцит СТГ:

1) гипопитуитаризм;

2) ізольований дефіцит СТГ.

в) Дефіцит кортизола:

1) гипопитуитаризм;

2) ізольований дефіцит АКТГ;

3) Аддисонова болезнь.

22. Печеночная.

а) хвороби накопичення гликогена;

б) дефіцит ферментів глюконеогенеза;

в) гострий некроз печени:

1) отравления;

2) вірусний гепатит.

р) застійна серцева недостаточность.

23. Субстратная.

а) гипогликемия беременных;

б) гипогликемия новонароджених з кетозом;

в) уремия;

р) алиментарная недостаточность.

— 12 ;

24. Інші причины.

а) автоімунна інсулінова гипогликемия.

Поговоримо докладніше про деякі з них.

2Островковоклеточные 0 пухлини pancreas викликають гіпоглікемію з допомогою гіперпродукції інсуліну. У 90% випадків вони виявляються в осіб старше 30 років. Полягає пухлина з грон типових бета-клітин. Патогенез гипогликемии таким хворих зводиться або до абсолютного підвищення рівня інсуліну в плазмі натщесерце чи під час фізичної роботи, або на відсутність зниження рівня інсуліну, що у такі умови відбувається у норме.

Гиперинсулинемия ингибирует гликогенолиз і гальмують глюконеогенез з допомогою прямих впливів на печінку та гноблення ліполізу й щодо амінокислот. Цей ефект ускладнюється тим, що стимулюється поглинання глюкози м’язової і жировій тканями.

Клінічні симптоми можуть мати спорадичний характер, перемежовуючись із бессимптомными періодами. Типово розвиток гипогликемии вночі і для сніданком чи його збільшення при фізичної нагрузке.

У новонароджених та дітей нерідко зустрічається гиперинсулинемическая гипогликемия за відсутності выявляемой аденоми. У разі часто виявляють 2 незидиобластоз 0 — збільшення маси остров;

ковых клітин із безперервним освітою їх із епітелію протоков.

Маса цих клітин більше 10% від усієї паренхіми, тоді як і нормі вона не перевищує 3%.

2Синдром Беквита 0 у новонароджених характеризується макроглоссией, висцеромегалией, мікроцефалією, пупкової грижею і, естествен;

але, гиперинсулинемией і гипогликемией.

2Внепанкреатические пухлини 0 (карциноми, саркоми), локалізовані, зазвичай, в забрюшинном просторі, можуть викликати гіпоглікемію або за счет:

1) секреції инсулиноподобных веществ;

2) високу швидкість утилізації глюкозы;

3) з допомогою неідентифікованого механізму гальмування печіночної продукції глюкозы.

Такі пухлини ростуть повільно й можуть досягати великих розмірів. 2Гипогликемия за дефіциту гормонів 0 2 0обусловлена снижением.

чи відсутністю їх контринсулярного эффекта.

— 13 ;

2Гипогликемия при захворюваннях печінки 0 була частково нами розглянуто (гликогенозы). Слід зазначити, що це состояние.

зустрічається, і часто, при вірусних гепатитах і тяжких токсичних ураженнях печени.

Крім зниження рівня інсуліну, присутності регуляторних гормонів і збереження глюконеогенеза у печінці, продукція глюкоза натщесерце потребує уважного й присутності 2 субстратов-предшественников 0, осо;

бенно аланина. У здорових осіб швидкість вивільнення аланина из.

м’язів визначає швидкість глюконеогенеза при голодуванні. Фізіологічне зниження рівнів аланина і глюкози зустрічається при нормально плинною беременности. Дефицит аланина грає істотну роль патогенезі гипогликемии з кетозом у новонароджених та дітей; в хворих з уремией, що в осіб з різко вираженим истощением.

У Японії Скандинавії спостерігали хворих, які мають гипогликемия пов’язана з присутністю у крові антитіл до інсуліну. Гаданий механізм цієї 2 аутоиммунной інсулінової гипоглике;

2мии 0 полягає в раптовому виході вільного інсуліну із великої пулу що з антитілами інсуліну. Гипогликемия может.

розвиватися як натщесерце, і після еды.

Наступна больша група гіпоглікемій — це 2 гипогликемии после.

2еды 0, чи 2 реактивні гипогликемии 0. Цей стан можна з’ясувати, як зменшення глюкози в плазмі під час переходу стану ситості до стану голоду, достатні появи суб'єктивних скарг. Про механізми цього виду гипогликемии відомо трохи. Припускають, що гипогликемия після їжі то, можливо обумовлена або відсутністю адекватного зниження утилізації глюкози у міру зменшення рівня глюкози в плазмі, або неадекватністю поглинання глюкози печінкою і периферичними тканинами. Гипогликемия після їжі рідко супроводжується загрозливими життя станами на відміну гипогликемии натощак.

У цьому гурті виділяють 2 идиопатическую (функціональну) гипог- 2ликемию, алиментарную гіпоглікемію і гіпоглікемію на ранніх ста- 2диях цукрового діабету 0.

Перша зустрічається частіше в жінок 25−35 років, хворі зовні немає від здорових. Скарги досить неспецифічні - нудота, слабкість, серцебиття. Симптоми ці можуть існувати роками, не прогрессируя.

2Алиментарная гипогликемия 0 спостерігається іноді в хворих з опе;

— 14 ;

раціями на ШКТ. Гипогликемия виражена більше, ніж в хворих с.

2идиопатической гіпоглікемію 0.

Вважають, що гипогликемия вони обумовлена кишковими, а чи не панкреатическими дефектами.

Давно відомо, що гипогликемия після їжі може бути виявом инсулиннезависимого СД (II типу, діабету взрослых).

Таких хворих натщесерце рівень глюкози у межах норми, але рано підвищується внаслідок недостатньою секреції інсуліну і відзначається пізня гиперинсулинемия.

Серед інших причин гіпоглікемію після їжі спостерігали при ожирении, ниркової глюкозурии і різних гормондефицитных состояниях.

2Индуцированные гипогликемии 0 виникають при:

1) передозуванні інсуліну та інших ССП;

2) прийомі алкоголя;

3) уроджених дефектах метаболизма.

Докладніше зупинимося на 2 алкогольної гипогликемии 0 через надзвичайної поширеності її етіологічного чинника. Вна;

чалі вважалося, що гіпоглікемію може викликати самогон і другие.

сурогати алкоголю, але було доведено, що це ефект притаманний і чистому этанолу.

2Алкогольная гипогликемия 0 поширена серед питущих, але не або зовсім не закусывающих осіб. Синдром розвивається через 6−24 години після алкогольного ексцесу і тому запах алкоголю може відчуватися. 2 Алкогольна гипогликемия 0 призводить до комі без попередніх адренергических симптомів, що перешкоджає диагностику.

Механізм розвитку 2 алкогольної гипогликемии 0, мабуть, залежить від зменшенні продукування глюкози печінки через угнетения.

алкоголем глюконеогенеза (зниження використання лактату і аланина).

Клінічні прояви гипогликемии обумовлені двома чинниками: 1) зниженням рівня глюкози в головному мозку (нейрогликопения); 2) стимуляцією симпатоадреналовой системы.

Чому клітини мозку найчутливіші до гипогликемии? Вони отримують енергію з допомогою аэробного окислення глюкози і нездатні: 1) накопичувати глюкозу в значних кількостях; 2) синтезувати глюкозу; 3) метаболизировать інші субстрати, крім глюкози і кетоновых тіл. Причому, останні задовольняють енергетичні потреби мозку в незначною сте;

— 15 ;

пені; 4) витягають в недостатніх кількостях глюкозу з внеклеточной рідини; інсулін не сприяє надходженню глюкози з внеклеточной рідини в нейроны.

2Нейрогликопения 0 проявляється головний біль, втомлюваності, потьмаренням свідомості, галюцинаціями, корчі і комою. Судоро;

гі може бути як місцевими, і генерализованными. Крім того.

може бути локальні порушення ЦНС, такі, як гемиплегия і афазия.

2Симптомы адренергической стимуляції 0 включають серцебиття, порушення, пітливість, дрож і відчуття голоду. Вони появляются.

раніше, ніж інші, попереджаючи про що насувається комі. Напад можна обірвати, прийнявши глюкозу чи углеводсодержащую їжу. Лікування гипогликемии залежить від уповільненому запровадження 50−70 мл 40% р-ра глюкози, можна повторно.

Гіпоглікемічну кому, безумовно, визначає нейрогликопения. Якщо згадати класичне визначення коми як «ареактивного стану, у якому пробудження суб'єкта неможливо », стає зрозумілою і такі формулювання цього стану як «недостатність мозку » .

Стан, що з підвищенням рівня глюкози в плазмі вы;

ше норми називають 2 гипергликемией 0. Найчастіше це — ознака цукрового діабету, але повинні пам’ятати про те, що гипергликемия може зустрічатися в хворих з різними видами стресів (великі опіки тіла, сепсис тощо.). Цього феномену визначається надлишкової продукцією, і навіть зниженням утилізації глюкози, і є наслідком взаємодії інсуліну і контринсулярных гормонів (як-от глюкагон, катехоламіни, СТГ і кортизол). Транзиторная гипергликемия може розвинутися у здорових осіб після прийому багатою вуглеводами їжі, або за внутрішньовенному запровадження глюкозосодержащих розчинів пациентам.

Але найчастіше гипергликемия супроводжує таке захворювання як цукровий диабет.

Перше згадування про ньому належить до 600 р е.: «Коли лікар знаходить хворий солодку сечу, вважає, що хвороба не виліковна ». Свій внесок внесли вивчення цукрового діабету Цельс, Аретий і Авіценна, але у 1877 року Лансерэ припустив існування причинно-наслідкового зв’язку між ушкодженням pancreas та розвитком діабету у человека.

— 16 ;

У 1889 року фон Мерингом і Мінковським отримано експериментальний цукровий діабет собаці після панкреатэктомии. У 1909 року де Мейєр назвав гіпотетичний гормон островко Лангерганса «інсуліном », а 1921 року Бантинг і Бест відкривають цей гормон у собак і стають Нобелівськими лауреатами.

Історія вивчення діабету, інсуліну, його антагоністів, і навіть регуляції обміну речовин організму відбиває сутнісно історію біології і медицины.

2Сахарный діабет 0 є хронічне порушення всіх видів обміну речовин (переважно вуглеводного), обумовлене абсолютної чи відносної інсулінової недостатністю і що характеризується стійкою гипергликемией.

Цукровим діабетом страждають близько двох% від населення Землі та з кожним роком цю цифру увеличивается.

Приблизно до 1950 року цукровий діабет вважався єдиним захворюванням, спадкоємною однаково. Згодом ці уявлення було переглянуто й у 1979 року приймається наступна класифікація цукрового диабета:

21. 0 2Спонтанный цукровий диабет.

— тип I, чи инсулинозависимый (ювенільний), виникає й унаслідок недостатньою секреції інсуліну бета-клетками.

— тип II, чи інсулінонезалежний (діабет дорослих), инсулиноплеторический, обумовлений нечутливістю клітин до інсуліну. Инсулинорезистентность викликана різними рецепторными і пострецепторными порушеннями. Розрізняють такі групи власне рецепторних нарушений:

1) 2количественные 0 порушення рецепторів инсулина:

а) посилена деградация.

б) порушення біосинтезу рецептора.

2) 2 якісні 0нарушения рецептров инсулина:

а) порушення фосфорилювання рецептора.

б) ненормальна зв’язок рецептора з гормоном.

Пострецепторные форми розуміють порушення під внутрішньоклітинних ланках реалізації гормонального ефекту (починаючи з ингибирования аденилатциклазы і зниження змісту цАМФ).

22. Вторинний диабет.

— захворювання підшлункової залози (pancreatectomia, недостатність функции).

— 17 ;

— гормональні порушення: надлишкова секреція контринсулярных гормонів (акромегалія, синдром Кушинга).

— лекарственный.

— пов'язаний із складними генетичними синдромами (атаксия-телеангиэктазия і т.п.).

23. Порушення толерантності до глюкозі 0 (латентний диабет).

24. Діабет вагітних 0 (порушення толерантності до глюкозі під час беременности).

Нині і це класифікація перестала задовольняти клініцистів, оскільки з’явилися нових форм цукрового діабету, наприклад, MODY-диабет (діабет дорослого типу типу у детей).

Так само знайти єдиного причинного чинника, що лежав в основі етіології спонтанного діабету. Вважають, що діабет є гетерогенную групу розладів з різноманітною этиологией.

Основними були ідентифіковані чинниками є спадковість, аутоімунні процеси, вірусні інфекції і питание.

Докладний дослідження монозиготных близнюків дозволило знайти цікавий факт: якщо конкордантность по діабету II типу, становить 100%, але серед осіб, хворих до 45 років, вона перевищує 50%.Таким чином, хоча ці високі показники підтверджують роль генетичного чинника, менша конкордантность в понад молоді вказує на значення чинників зовнішньої среды.

Нещодавно засвідчили, що схильність до діабету I типу пов’язані з локусом HLA-D на короткому плечі 6-ї хромосоми. Ця відповідальна ділянка обумовлює імунологічні реакції. Ушкодження генів цій галузі створює схильність до аутоиммунной деструкції бета-клітин, спричиненої чинниками довкілля, поєднання що у кожному окремому випадку бути различным.

Можна стверджувати, що генетичні чинники грають роль розвитку всіх клінічних форм спонтанного діабету, але кожен із новачків характеризується специфічним способом наследования.

У хворих инсулинзависимым на цукровий діабет часто виявляються антитіла до білків бета-клітин, що на автоімунний компонент патогенезу захворювання. Ці антитіла належать до класу Ig G і є органоспецифическими.

Особливу увагу із потенційних средовых чинників розвитку цукрового діабету представляють вірусні інфекції. Показано, что.

— 18 ;

бета-клітини можуть вибірково дивуватися бета-тропными вирусами.

типу Коксаки, Кору, епідемічного паратита тощо.), що под;

тверждается сезонними коливаннями частоти розвитку цукрового диа;

бета I типу, прямий передачею цукрового діабету від чоловіка экс;

периментальным тварин і гистоморфологической картиною на пос;

мертной аутопсии.

Ще XIX звертали увагу до часте поєднання цукрового діабету і ожиріння. Особливо цей зв’язок й у діабету II типу. У генетично схильних на осіб із обмеженою здатністю секретировать інсулін розвиток ожиріння створює такі потреби у гормоне, що перевищує секреторну здатність бета-клітин і призводять до розвитку цукрового диабета.

Наскільки неоднорідна этиологическая палітра цукрового діабету, настільки складний і досі пір остаточно не вивчений його патогенез.

Основою, навколо розгортаються все ланки цукрового діабету, є дефіцит інсуліну. Що таке за гормон та її основні функції в организме?

2Инсулин 0 — филогенетически дуже давня молекула. Инсулиноподобные речовини виявляються вже в бактерій і дріжджів, що дає підстави припустити вік інсуліну щонайменше 500 млн. лет.

Людина інсулін складається з 2-х полипептидных ланцюгів, які охоплюють як Аі В-цепи, з'єднані двумы дисульфидными містками. Повна молекула містить 51 амінокислоту з молекулярної масою 5800.

Інсулін синтезується бета-клетками як одноцепочечного попередника — 2 проінсуліну 0, а той, своєю чергою, з 2 препро;

2инсулина 0. Швидкість секреції інсуліну коштує від 0.25 до 1.5 Ед/час.

До стимуляторам синтезу і секреції інсуліну ставляться: глюкоза, манноза, лейцин, СТГ, глюкагон. Адреналін ингибирует синтез инсулина.

У нормальних острівцях бета-клітини становлять 60%, альфа-клетки — 25% (глюкагон) і дельта-клетки — 10% (соматостатин). Острівець Лангерганса є маленький орган (мини-орган), усі клітини якого координовано відповідають стимули ззовні й власні паракринные влияния.

2Инсулин 0 і 2 його антагоністи 0, про які говорилося, контро;

— 19 ;

лируют все метаболічні процеси, які у печінки, жировій тканини і м’язах. Поговоримо докладніше про ті порушення в обміні речовин, які ініціює дефіцит інсуліну при цукровому диабете.

2Углеводный обмін 0: знижується здатність печінки утилізувати глюкозу, різко підвищується гликогенолиз і глюконеогенез (последний.

з допомогою активації циклу Кору, який зв’язує його з гликолизом),.

знижується активність циклу Кребса і пентознофосфатного окисления.

глюкози, зате зростає використання глюкози в біосинтезі гликопротеинов і сорбитоловом шляху окислення. Останні представляють альтернативних шляхів метаболізму глюкози, що мають важливе значення в патогенезі ускладнень цукрового діабету, про що ми поговоримо позже.

2Жировой обмін 0: цукровий діабет супроводжується значним «спустошенням «жирових депо, тобто. активацією ліполізу (процесс,.

контрольована инсулинзависимой липазой). У результате.

може виникнути вторинна гипертриглицеридемия. У печінки збільшується зміст жирів, більшість яких вона може окисляти лише рівня ацетил-К 4о 0-А. Потім двухуглеродные фраг;

менти утворюють ацетоуксусную, бета-оксимасляную кислоту і ацетон.

Ці речовини і їх носять збірне назва 2 кетоновых тіл 0. Побувавши в надлишкових кількостях, вони погіршують метаболический.

ацидоз, ацетон ж сприяє появи в хворого характерного фруктового запаху при подиху. З огляду на підвищення продукції кетоновых тіл збільшується освіту ТГ у печінці, що зумовлює її жировій дистрофії. Утворювані у печінці ацетоацетат і бета-оксимасляная кислота потрапляють у кров, і циркулюють щодо 1:3. Вони піддаються окислювання в м’язової тканини і лише частково утилізуються клітинами мозку як альтернативний глюкозі энергосубстрат.

2Белковый обмін 0: знижується синтез білка і підвищується його катаболізм, насамперед у инсулинчувствительных тканинах (м'язах). Цей процес відбувається супроводжується втратою організмом азоту, і навіть виходом До та інших внутрішньоклітинних іонів до крові із наступною экскрецией До з мочей.

Отже, дефіцит інсуліну характеризується неможливістю відбудови чи збільшення запасів енергетичних речовин, у організмі під час споживанні пищи.

— 20 ;

Симптоми та ознаки діабету можна розділити втричі группы:

1) безпосередньо пов’язані на підвищення рівня глюкози в плазме.

(например, полидипсия і полиурия);

2) зумовлені специфічними віддаленими проявами діабету (мікроі макроангиопатии, нейропатии);

3) пов’язані з прискоренням розвитку чи підвищеної схильністю до патологічних процесів, зустрічається у спільній популяції (атеросклероз, шкірні і сечові инфекции).

Якщо гипергликемия виражена настільки, що зумовлює постійної глюкозурии (50−300 г/сут), то з’являються «поли «ознаки діабету: полидипсия, полиурия, полифагия.

Різкі коливання глюкози у крові можуть викликати «затуманювання «зору зміну змісту води в кришталику у відповідь зміна осмоляльности плазмы.

Хоч би як були важкі клінічні симптоми сазарного діабету, більшість смертельних ускладнень пов’язані з однією або кількома пізніми проявами цукрового диабета:

1) 2 макроангиопатиями 0 (атеросклероз судин мозку, серця, нирок чи судин нижніх конечностей);

2) 2 микроангиопатией 0 (капіляри нирок чи сітківки глаза);

3) 2 нейропатией 0 — порушенням провідності периферичних і/або вегетативних нервов.

Атеросклероз в хворих на цукровий діабет розвивається раніше. Понад те, прийнято вважати, що цукровий діабет супроводжується прискореним старінням організму. Припускають, що атеросклероз у своїй може підсилюватися по крайнього заходу трьома путями:

1) під впливом надлишкового кількості СТГ може посилюватися проліферація гладком’язових клеток;

2) підвищений синтез тромбоксана сприяють адгезії тромбоцитів і виділенню митогена;

3) при діабеті як один із проявів характерною липемии підвищено рівень ЛПНП та зниження змісту ЛПВП. Через війну пагубний ефект ЛПНП усиливается.

Поруч із геном інсуліну виявлено ділянку ДНК, що з 2500 пар підстав (U-аллель), який є постійним генетичним маркером схильності до атеросклерозу як при типі II, але за типі I, і навіть що в осіб без діабету. Отже, схильність до атеросклерозу то, можливо генетичної і ре;

— 21 ;

ализоваться в хворих на цукровий діабет частіше, ніж в осіб без него.

2Микроангиопатии 0 при цукровому діабеті найчастіше виявляються ураженнями капілярів нирок і сітківки очі. Поразка почек.

(синдром Киммелстила-Уилсона) при цукровому діабеті є причиною смерті молодих осіб. Діабетична ретинопатия нині США є одним із провідних причин сліпоти (85%).

У цих станів лежать біохімічні зміни при цукровому діабеті. Базальна мембрана клубочков при цукровому діабеті містить надлишок гликопротеинов. Понад те, в нирках зростає активність ферменту глюкозилтрансферазы, відповідальної за модифікацію гликопротеинов. Надлишкове гликозилирование білків (гемоглобіну, альбуміну та інших) призводить до їхнього підвищеному відкладенню в микроциркуляторном руслі, як і проявляється у вигляді микроангиопатии.

2Диабетическая нейропатия 0 може торкатися діяльність будь-який системи організму, що імітує численні неврологічні захворювання. У процес можуть утягуватися чутливі, рухові і вегетативні нерви. Нейропатия може протікати з демиелизацией волокон чи ні неї. Вегетативна дисфункція при цукровому діабеті, зазвичай, проявляється постуральной гипотензией, імпотенцією, порушеннями функції ШКТ і т.д.

Сьогодні можна тільки може бути назвати патогенетичні механізми, визначальні для розвитку цього виду осложнений.

Безсумнівно, що свій внесок вносить 2 сорбитоловый 0 шлях метаболізму глюкозы:

1) глюкоза _ 5 альдозоредуктаза. 0 сорбитол + НАДФ.

2) сорбитол _ 5 сорбитолдегидро. 0 фруктоза + НАД 5. 0Н Інтенсивність цього шляху визначається доступністю глюкозы.

Отже, гипергликемия активує цю реакцію, що зумовлює нагромадженню сорбитола і фруктози і тим самим до осмотическим зрушень у внутрішньоклітинної среде.

Останнє супроводжується гіпоксією нервових клітин та порушенням їх функции.

Порушення нервової провідності при цукровому діабеті може пов’язуватися зі зниженням рівня миоинозитола в нервової тканини. Це циклічний гекситол, синтезируемый в нервової тканині з глюко;

— 22 ;

зы і необхідний синтезу фосфоліпідів клітинної мембраны.

Показано, що з цукровому діабеті порушується 2 аксоплазмати- 2ческий струм 0, тобто. транспорт білків і нейромедиаторов тіло клет;

кі по аксонам різної длинны.

Загальна риса всіх описаних порушень — їх зникнення за умов лікування цукрового діабету, по крайнього заходу, до розвитку макроморфологических изменений.

Ускладнення цукрового діабету, яка потребує негайної допомогу й точної діагностики — 2 діабетична кулі 0. Залежно від того,.

який метаболічний компонент цукрового діабету її определяет,.

розрізняють кетоацидотическую, гиперосмоляльную і лактацидемическую.

кому.

2Кетоацидотическая кулі 0 — виникає при накопиченні великої кількості кетоновых тіл (до 3−5 ммоль/л) у крові, та був і в.

сечі. Плазмова гипергликемия викликає осмодиурез, дегидратацию,.

вторинну гипоNаі гипоКемию. У хворих розвивається подих типа.

Куссмауля, гипотензия і ацидоз, від хворого пахне ацетоном. По;

тери води становлять іноді 5−8 л, Nа 5+ 0 і Ко 5+ 0 — по 300−500 ммоль.

Гиперосмолярный синдром сприяє набряку мозку. Цукор у крові підвищується до 22−55 ммоль/л, в сечі - 220−250 ммоль/л. Досить швидко розвивається депресія ЦНС. При важкому кетоацидозе хворі набувають резистентність до інсуліну. Очевидно, зумовлено різними причинами, саме: 1) високий рівень СЖК у крові; 2) високими концентраціями антагоністів інсуліну; 3) самим ацидозом.

Деякі дослідники вважають, що причиною инсулинорезистентность цих умовах служать самі іони М 5+ 0. Ацидоз.

перешкоджає дії інсуліну, порушуючи гормон-рецепторные взаємодії на мембрані, і навіть пригнічує гліколіз на поверсі фосфофруктокиназы.

2Гиперосмолярная кулі без кетоза 0 виникає з допомогою гипергликемии (вище 325−350 мосмоль/кг) і гипернатриемии, що виникає внаслідок нерівномірної втрати Nа та води при глюкозурии. Цей вид коми проявляється занепокоєнням хворого, делирием, м’язової гіпертонією, корчі. Смертність у своїй вигляді коми близько сорока%. Спостерігається виражений осмодиурез, глюкозурия, глюкоза в плазмі збільшується до 30−100 ммоль/л. Не супроводжується кетозом, оскільки спостерігається тільки хворі з частково збережені ост;

— 23 ;

ровковым апаратом. У цьому збережений кількістю бета-клітин забезпечує виділення деякого кількість інсуліну, достатнього для гальмування ліполізу і попередження кетоза.

2Лактацидемическая кулі 0 може постати як хворих на на цукровий діабет, і ж без нього, за інших захворюваннях. При цукровому діабеті лактацидоз може постати: 1) в сочетении з кетозом; 2) разом із гиперосмоляльной комою без кетоза (у 40−60% хворих); 3) як спонтанне порушення обміну речовин; 4) у зв’язку з недостатністю кровопостачання тканин внаслідок кардиогенного, гиповолемического чи септического шока.

Через порушення ресинтезу глікогену з лактату і труднощами його метаболізму в циклі ТКК, зміст молочної кислоти зростає у 1,5−2 разу. Клінічно виявляється глибоким затрудненным диханням, дегідратацією, болями в животе.

2О гипогликемической комі 0 ми можемо вже говорили.

Підсумовуючи нашої лекції, слід зазначити, що порушення метаболізму вуглеводів, крім власне нозологічних форм, зустрічається практично за будь-якої, начебто, неможливо що з цим, патології. Минули часи, коли початкуючому студентові можна було говорити: «Ось ті фізіологічні факти, що ви ж повинні знати, щоб бути лікарем ». Сучасна медицина містить більше питань, ніж відповідей. Ваше завдання — інтегрувати собі основні постулати патофізіології і зникненню клінічних дисциплін, жодна із котрих може існувати без зв’язки й з метаболизмом.