Фтизіатрія (вторинний туберкульоз)

Цей файл узятий із колекції Medinfo.

internet.

internet.

Е-mail: [email protected].

or [email protected].

or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медицинских.

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

План реферата:

1. Класифікація туберкульозу 2. Вторинний туберкульоз 3. Осередковий туберкулез.

— Види течії заболевания.

— Основні проблеми 4. Інфільтративний туберкульоз — патогенез 5. Туберкулема.

— Класифікація туберкулем.

— Лечение.

— Свідчення до лечению.

— Диференційна диагностика.

— Патоморфологічні основи 6. Види каверн 7. Патогенез деструктивного туберкульозу 8. Визначення кавернозного туберкульозу 9. Основні ускладнення 10. Цирротический туберкулез.

— Классификация.

— Етапи выздоровления.

— Типи выздоровления.

— Лечение.

— Характеристика этиотропной терапии.

— Свідчення до внутрішньовенному запровадження препаратов.

— Гормональна терапия.

— Профилактика.

— химиопрофилактика КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА.

Розмаїття морфологічних і зникненню клінічних проявів туберкульозу змушувало шукати основні найбільш загальні ознаки, яка б об'єднати хворих на певних групи. На початку 20 століття, коли загальну визнання отримала так звана апико-каудальная теорія патогенезу туберкульозу, вважалося, що ранні прояву його появляюся у верхніх отделых легких, а, по мері прогресування процес поширюється на нижележащие їх відділи. Відповідно до цим поданням Турбан і Гебхардт в 1902 року запропонували класифікацію туберкульоз, за якою всі його прояви діляться втричі стадії залежно від зони поразки: 1 стадія — поразка лише верхніх відділів легких 2 стадія — поразка верхніх і середніх відділів легких 3 стадія — тотальне поразка всього легкого чи обох. Ця класифікація з доповненнями, винесеними в 1925 року Штернбергом, в перебігу багато часу використовувалася з нашого стране.

Друга класифікація запропонована на початку ХХ століття була морфологічна (Ашофф і Ніколь). З цієї класифікації розрізняли: 1. Туберкульозний процес з величезним переважанням экссудации 2. Переважно продуктивний туберкульозний процес 3. Процес з наявністю казеозоного розпаду. Але це класифікація не підходила клініцистам і підходила більше патологоанатомам. Основний методи діагностики туберкульозу — рентгенологічний, вже з рентгенологически даним і клініці можна казати про туберкульозі, але клініка не входить у представлені класифікації. Класифікація по патогенезу туберкульозного процесу ділить його за 3 групи: 1. Первинний туберкульоз 2. Вторинний туберкульоз 3. Третичний чи органнный туберкулез.

Первинний туберкульоз — процес, що виникає у зв’язку з первинним зараженням, вторинний — диссеминированый, гематогенный; третинний — локальні форми туберкульозу (внелегочные локалізації). Але не зовсім теж правильна класифікація, оскільки за одному ознакою важко охарактеризувати туберкульозний процес. Були інші спроби створення класифікації, що об'єднають патогенез і морфологічний принци, та жодна була вдалою. У 1938 року затвердили перший варіант єдиної клінічної класифікація туберкульозу, розроблений групою учених (Рубінштейн Г. Р., Рабухин Н. Е., Ф. Р. Шебанов, Абрикосов, Чистович, Хмельницький). Ця класифікація виходила з кількох ознаках: 1-ї - клинико-рентгенологические сообенности форми туберкульозу; 2-ї - стадія розвитку туберкульозного процесу чи фаза його течії. 3 -я ознака — бактеріовиділення І враховувалася локалізація (це ознака) чи протяжність процесу. Ці самі ознаки лежать у основі, тієї класифікації, що використовується зараз. На кожному з'їзді фтизіатрів (їх минуло 12) обговорювали проблему класифікації туберкульозу. 2 роки тому прийнята нова клінічна класифікація, з якої пункти (нові акценти). 1-Й акцент — основні клінічні форми: 4 групи: перша група — туберкульозна інтоксикація в дітей віком і підлітків друга — туберкульоз органів дихання третя група — туберкульоз інших органів прокуратури та систем. І пункт Б — характеристика туберкульозного процесу: 1. По локалізації і протяжності (у легенях по часток, а інших органах по локалізації поразки) 1. фаза 1. бациловыделение 1. динамічні зміни. Є у цієї классифкации пункти — ускладнення і залишкові зміни після перенесеного туберкульозу. У діагноз входтя усіх пунктів класифікації, і він зібрав у собі усю цю класифікацію. Група 1 — туберкульозна інтоксикація в дітей віком підлітків — цілком окрема група, спірна група (чи можна вооще ставиь такий діагноз, так як можна вказати локалізацію туберкульозного процесу). Умовно можна включити цю групу в класифікацію: інтоксикація є, а морфологічні зміни виявити. Група 2 — туберкульоз органів дыхания.

Специфічний імунітет від мікобактерії туберкульозу охороняє дорослої людини від захворювання туберкульозом, Реактивация мікобактерії туберкульозу (ендогенний шлях зараження) відбувається у певних умов — зовнішні причини. Экзогенный шлях зараження може бути — ця інфекція називається суперинфекцией. Особи з контакту в 4−6 раз частіше хворіють туберкульозом, ніж остальные.

ОСЕРЕДКОВИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.

Характеризується множинними продуктивними осередками, які займають не більше двох сегментів. На рентгенограмме осередок — це тінь менш 1 див. Питома вага очагового туберкульозу з інших форм зараз спав і становить 17%. Спалахи утворюються частіше у 1, 2 сегментах лимфогематогенным перенесенням. Экзогенная суперинфекция вражає спочатку бронхи (специфічний эндобронхит), і потім легеневу тканину. У верхніх відділах легких імунізація гірше і осередковий туберкульоз може постати з форми туберкулеза.

Виды течії заболевания.

Гостре, подострое, хронічне, бессимптомное, инопперцепное.

Частіше протягом очагового туберкульозу — бессимптомное. Виявляється на флюораграфических оглядах населения.

Основні проблемы.

1. Виявити туберкулез.

2. Вирішити питання активности.

7−10 мм — великі очаги.

2−3 мм — дрібні очаги.

Основний метод виявлення активності туберкульозу — це тест-терапия. Мікобактерії туберкульозу при мелкоочаговом туберкульозі знаходять лин на чотири% случаев.

ІНФІЛЬТРАТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.

Виявляється в $ 60% випадків туберкульозу. Інфільтративний туберкульоз схильний до розпаду, обсеменению, экссудативным реакциям.

Патогенез.

Той-таки. Цей процес відбувається частіше йде з клінікою, диференціюють із гострою пневмонией.

Характерно збільшення температури, вологі хрипи, притуплення. А потім об'єктивні дані отримати невозможно.

Буває й инопперцепное протягом. Розрізняють кілька типів инфильтратов:

1. Облаковидный (в 90% випадків схильний до распаду).

2. Округлий малоинтенсивный 50 — 60% - схильний до распаду.

3. Бронхолобулярный — витягнутої формы.

4. Пересциссурит — інфільтрат по міждолевий щели.

5. Лобит — інфільтрат нагадує одну долю.

6. Казеозне пневмония.

Рентгенологически лобит і казеозна пневмонія немає. Розбіжність у клинике.

Лікування казеозной пневмонії займає довгі годы.

ТУБЕРКУЛЕМА.

Зустрічається рідко, лише у 4% від усіх туберкульозних хворих. Це будь-який специфічний осередок, відмежований капсулою. Може виникнути з форми туберкулеза.

Классификация туберкулем.

1. Инфильтративно — пневмоническая.

2. Псевдотуберкулема (заповнена каверна).

3. Казеома.

Туберкулема то, можливо одинична і множественная.

За структурою: конгломератні, салитарные.

За величиною: до 2 див — дрібні. 2 — 4 див — середні. Більше 4 див — крупные.

По течению:

1. Прогрессирующая.

2. Регрессирующая.

3. Стабильная.

Протікають частіше безсимптомно, тому виявляються лише за флюорографии.

Розпад — розбавлення творожистого некрозу там, де збережені судини, а це частіше на перифирии.

Лечение.

Можливо як терапевтичним, але хірургічним. Капсула туберкулемы перешкоджає препаратів «робити свою работу».

Показания по оперативному вмешательству.

1. Великі туберкулемы (більше чотирьох см).

2. Численні туберкулемы.

3. Прогресуючі туберкулемы.

4. Туберкулемы, осложняющиеся кровотечением.

5. При диференціальної діагностиці (з опухолью).

Диференційна діагностика инфильтративного туберкульозу і пневмонии.

Спочатку виключають раку і туберкулез.

1. Пол і середній вік у разі значення не играют.

2. Анамез туберкульозу і пневмонии.

Для туберкульозу: контакти з хворим туберкульозом, перенесений у минулому туберкульоз, предрасположенность.

Для пневмонії: вже переносили пневмонію, загострення осередків неспецифічного запалення. Внутрішньолікарняні інфекції і пр.

3. Розвиток захворювання. Для туберкульозу характерно: поступово, загальне стан за високої температури страждає мало. Для пневмонії характерно: гостре початок, за високої температури хворий лежить викликає лікаря на будинок, вологі хрипы.

4. Аналіз крови:

При туберкульозі: помірний лейкоцитоз, і може бути корисними і всі у нормі, мало виражені біохімічні изменения.

При пневмонії: лейкоцитоз, палочкоядерный зрушення, прискорене СОЭ.

5. Туберкулінові проби: При туберкульозі - гиперергическая реакція. При пневмонії - відсутність реакции.

6. Мікрофлора: При туберкульозі мікобактерія Твз. При пневмонії - богатая.

7. Бронхоскопія: При туберкульозі - эндобронхит, рубці, туберкульоз бронхів, чисті бронхи. При пневмонії - гнійне отделяемое.

Якщо сумніваєтеся в діагнозі, то проводити тест — терапію пневмонії. Якщо динаміки немає, це туберкульоз. Якщо є ефект і він явний, це пневминия.

Патоморфоз туберкульозу у тому, навколо специфіки — неспецифічне воспаление.

Найжорстокіші форми легеневого туберкульозу — деструктивні формы.

Деструкція — розпад каверни. Хворий стає бациллярным, дуже небезпечним оточуючих. Фтизис — виснаження — результат фиброзно — кавернозного туберкулеза.

Патоморфологические основы.

Розпад легеневої тканини виникає й унаслідок впливу протеолітичних ферментів в осередку запалення. Казеозный некроз — творожистые маси, містять мікобактерії Твз. У каверні їх то, можливо до 10 млн.

Маси некрозу виділяються з мокротою через бронхи — спутогенный шлях. Утворюється через 2 — 3 тижня каверна — порожнину, сполучена з дренирующим бронхом.

Перебіг залежить від реактивності хворого. У відповідь намикобактерию — гиперэргическая реакція організму. Під час розпаду мають місце елементи аутоагрессии.

Виды каверн.

1) 2 — 4 мм — мелкие,.

2) 4 — 6 мм — средние,.

3) 6 — 8 мм большие,.

4) Більше 8 мм — cavum magna.

5) Поруйноване легкое.

Від характеру стінки: а) еластична каверна — складається з трьох слоев:

1. Внутрішній шар в каверні завжди казеозный.

2. Грануляционный.

3. Волокнистий. б) Регидные каверны:

1. Внутрішній шар — казеозный.

2. Грануляционный.

3. Фіброзний. в) Фіброзна каверна:

1. Внутрішній шар — казеозный.

2. Грануляционный.

3. Фіброзний шар товстої капсулой.

Патогенез деструктивного туберкулеза.

Утворюється буквально із усіх форм туберкульозу; інфільтративний, осередковий — 13−15%, диссиминированный 15−20%, туберкулема — 10−15%.

Синдром розпаду клінічно характеризується 4 — я основними симптомами:

1. Кровохарканье.

2. Поява кашлю зі мізерної мокротою жовтого кольору ще на протягом 2 — 4 недель.

3. З’являються хрипи у зоні поражения.

4. Поява в мокроті мікобактерії Твз. Лобит дає розпади в $ 60% случаев.

Определение кавернозного туберкулеза.

(1973 рік). Є каверна зі порівняно тонкими стінками без перифокального запалення, без вираженого фиброза і осередків дессиминации.

Зазвичай лікування каверни проводять 6 місяців. Якщо каверна не закривається і точиться бациловиділення, то застосовують хірургічне вмешательство.

Можна познаходити L — форми мікобактерії Твз і ультрамелкие формы.

Основные осложнения:

1. Легенева кровотечение.

2. Спонтанний пневмоторакс.

Нижнедолевой Твз зустрічається лише 6% случаев.

Твз бронха може дати цікаві ускладнення — синдром роздутої каверны.

При кавернозном туберкульозі неодмінно треба проводити бронхоскопию.

Загоєння каверни йде шляхом рубцювання чи шляхом освіти дома каверни фиброза чи кісти (санированная полость).

Приблизно о 20% в санированной порожнини перебувають мікобактерії туберкульозу, отже це поняття не абсолютно.

Фиброзно-кавернозный туберкульоз то, можливо результатом будь-який форми Твз. Він становить 15% від усіх форм Твс.

Від туберкульозу померли такі великі люди як Добролюбов, Шопен, Чехов, Белинский.

Фиброзно-кавернозный туберкульоз характеризується наявністю каверн з товстими стінками, пневмофиброзом оточуючої легеневої тканини з недостатнім розвитком бронхоэктазий із поразкою плеври (розвиток пневмоцирроза), спутаенный шлях поширення инфекции.

По класифікації проф. Хоменко:

1. Обмежений фиброзно-кавернозный туберкульоз зі стабільним течением.

2. Фиброзно-кавернозный туберкульоз прогресуючий. Він то, можливо обмеженим і поширеним. Перебіг хвилеподібно з частими вспышками.

3. Фиброзно-кавернозный туберкульоз прогресуючий з осложнениями.

Ускладнення фиброзно-кавернозного туберкулеза.

I Група: неспецифічні осложнения:

1. Розвиток легочно — серцевої недостатності по праволегочному типу (легенева серце), задишка, збільшення печінки, асцит, аускультативно: систолический шум нагорі, аритмія, тахикардия.

2. Легенева кровотеча — зумовлено розвитком аневризми легеневої артерии.

3. Амілоїдоз внутрішніх органов.

4. Спонтанний пневмоторакс ——> спадение легкого —-> плеврит ——> эмпиема плевры.

5. Стафилококковый симптом.

6. Кандидоз, пронос, сухість в роті, малиновий мову, хворий худне. Лікування — нистатин — аспергиллез.

7. Фтизис — сухоти: блискучі очі, палаючі щеки.

II Група: специфічні осложнения:

1. Спутогенное поширення інфекції интраканикулярное.

2. Твз гортани.

3. Твз кишечника.

4. Сечостатевої Твс.

5. Туберкульозна эмпиема.

6. Милиоризация процесса.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.

Різке масивне розвиток фіброзною тканини у сфері легкого, средостения. Нетуберкулезные зміни виступають першому плані. Специфічні зміни: каверни, туберкулемы і пр.

Классификация Хоменко.

1. Обмежений Твз з малосимптомным течением.

2. Поширений з прогрессированием.

3. Поширений з бронхоэктазами.

4. Цирротический з на легеневий сердцем.

5. Поруйноване легке. Хворі від легочно — серцевої недостаточности.

Этапы выздоровления.

1. Регресія клінічної симптоматики (за 2 — 4 тижня хворий різко поліпшується самопочуття загальний стан, але ці утрудняє подальше лікування). Важливий контролю над лечением.

2. Інволюція розвиненого запального процесса.

3. Загоєння — розвиток репаративных изменений.

Типы выздоровления.

1. Оптимальний результат — повне рассасывание.

2. Невеликі фіброзні изменения.

3. Наявність одиничних чи багатьох невеликих очагов.

4. Потужні фіброзні зміни, і натомість котрих крупні индуративные очаги.

5. Метатуберкулезный синдром — виражені залишкові изменения.

1, 2, 3, 4 — без клінічних проявлений.

5 — з клиникой.

Лікування комплексное.

1. Этиотропная терапия.

2. Патогенетическая терапія, що підвищує опірність организма.

3. Симптоматична терапія, спрямовану зменшення особливо тяжких симптомів для больного.

4. Коллапсотерапия (штучний пневмоторакс і пневмоперитонеум.

5. Хірургічні методи лечения.

Характеристика этиотропной терапии.

1. Тривалість (щонайменше 1 року, загалом 1,5 року). Обумовлена: живучістю МБТ, тривалістю загоєння субстрату, препарати бактериостатического действия.

2. Безперервність (щодня). До стрептоміцину хворий може розвинутися залежність — під час введення МБТ активуються. До іншим препаратів може розвинутися стійкість. Якщо хворий погано переносить ліки, то проводять интерниттирующее лечение.

3. Сочетанность. При лікуванні активного туберкульозу не призначають менш трьох препаратів. При великому процесі деструкції використовують 4 препарату. при казеозной пневмонії - 5 препаратів. У цьому стійкість виникає позже.

4. Достатність. Кожен препарат мав відбутися о оптимальної дозе.

5. Своєчасне (раннє) початок лечения.

6. Приемственность. У стаціонарі 4 — 9 місяців, в санаторіях — щонайменше 2 місяців, долечивается в диспансере.

7. Комплексність. Вітамінотерапія У, З, А. Котра Стимулює терапія чи десенсибилизирующая — за показниками. Гормональна терапія. Штучний пневмоторакс і пневмоперитонеум.

Способи введения:

Найефективніший удару мікобактерії туберкульозу — це внутрішньовенний шлях запровадження препарату, але водночас дію здійснюється і інших органів і системы.

Показания до внутрішньовенному запровадження препаратов.

Процеси з розкладом, великі поширення, при неефективності інших засобів запровадження, хворий з виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, перед і післяопераційний період, недисциплінованість больного.

Зараз ізоніазид вводять внутрішньовенно. Від внутрішньовенно введеного стрептоміцину настає відстрочена необоротна глухота.

Свідчення до хірургічне лечению.

1. Фиброзно — порожнинний туберкулез.

2. Неефективність лікування протягом 4 — 6 месяцев.

3. Кровотечения.

4. Туберкулемы.

Операція — резекція. Раніше застосовували торакопластику, але ці жорстока колечащая операция.

Гормональная терапия.

Ганс Сельє створив вчення про спільний адаптационном синдроме.

Періоди застосування препаратів глюкокортикоидов: захоплення, розчарування, стабилизация.

Механизмы дії ГК.

1. Протизапальне дію, обумовлене зменшенням проникності сосудов.

2. Противоаллергическое дію зумовлено гальмуванням синтезу АГ.

3. Противосклеротическое дію, обумовлене антифиброластическим дією і рассасыванием свежевыпавшего фибрина.

4. Придушення клітинного і гуморального імунітету. Активізуються МБТ, стаючи цим чутливіший від до препаратів. МБТ виходять із клітини, лизируя мембрану.

Свідчення до применению.

1. Поширені, остропротекающие з вираженими экссудативными реакціями процеси (великі диссоциированный Твз легких, лобит, милиарный Твз, казеозний пневмония).

2. Туберкульозний экссудативный плеврит.

3. Туберкульоз бронхов.

1 — абсолютне показание,.

2, 3 — якщо ні абсолютних противопоказаний.

4. Млявий процес Твс.

5. Супутні захворювання алергічного характера.

6. Виражена недостатність функції кори надпочечников.

7. Виражена дихальна недостаточность.

8. Кровохаркание.

4 — 8 — теоретично возможны.

Противопоказания.

1. Субплевральнорасположенная каверна.

2. Наявність стійкості МБТ до основним протитуберкульозним препаратам.

3. Виразкова хвороба шлунка та 12/п кишки.

4. Гіпертонічна хвороба (2Б, 3 стадии).

5. Эпилепсия.

6. Ожирение.

7. Беременность.

8. Захворювання серця й почек.

Курс лікування 1 — 1,5 месяцев.

Початок застосування преднізолону з 20 мг. Скасовувати поступово, не швидше ніж 5 мг за 3 дня.

Коррекция осложнений.

1. Зменшити кількість вуглеводів в раціоні хворого, інакше буде стероидный диабет.

2. 120 р белка.

3. ДК впливають на реабсорбцию калію, він виводиться. Аспаркам, панангин, курага, печений картофель.

4. Затримка натрію (підвищується реабсорбция натрію) — набряки, гипертензия.

5. До 1 р вітаміну С.

ДК впливають на інтимні відносини у організмі - можуть бути мутации.

Профилактика.

1. Соціальна. (масові профілактичні флюорографічні дослідження, найдовший лікарняний лист (10 — 14 місяців), безплатне санаторне лечение).

2. Санітарна — заходи, що проводилися осередку туберкульозу, створені задля зменшення масивності інфекції. Можливо поточної і повної. Поточна профілактика — провітрювання, волога прибирання, індивідуальні плювальниці, дезинфекція посуду, білизни у два% розчині соди — кип’ятіння 15 — 20 хвилин. Повна профілактика = заключна — меблі 3% розчином хлораміну, книжки, м’які іграшки — в дез. камеру.

3. Специфічна ВСGвакцина — це фивые ослаблені по вірулентності МБТ. Це суха вакцина, ВСG М — половинна доза для ослаблених новонароджених. На 5 — 7 день вакцинують новонароджених, якщо ні противопоказаний.

Ревакцинація здійснюється через 5 — 7 років. На ревауцинацию відбирають по пробі Манту. За 2 місяці перед цим і далі в усьому протягом двох місяців ніяких щеплень не делают.

Впроваджують вакцину ВСJ під шкіру в верхню третину плеча.

Імунітет формується протягом 6 — 8 тижнів — з’являється папула, інфільтрат. Не що інше, як Твз шкіри. Виразки гояться через 2 — 3 місяці. Виразка трохи більше 10 мм (в норме).

Якщо запровадити підшкірно, то утворюється холодний абсцес (натічник) без підвищення температуры.

Збільшення пахвових лімфатичних вузлів та його виразка — це поширення інфекції - осложнение.

Келлоидные рубці - косметичний дефект. Ті, хто був вакцинирован, переносять інфекцію легше, не хворіють, чи хворіють легкими формами і протікає найбільш нежно.

Химиопрофилактика.

Тубазид 0,3 щодня. 0,6 через день була в протягом 3 месяцев.

Проводиться особам з підвищеним ризиком занедужати. Твз: контактні особи, особи з гиперергиеской реакцією Манту, підлітки з віражем. Цукровий діабет, виразка шлунку ШКТ, силікоз, хронічний алкоголізм, психічні захворювання, СНІД, хронічні неспецифічні захворюваннями легень, особи, що перенесли Твз. (за 30 я — 300 раз частіше), особи, хіба що які закінчили основний курс терапии.

Список використаної литературы:

1. Олександрівський Б.П., Баренбойм А. М. Диференційна діагностика туберкульозу легких, До., «Здоров'я », 1972 р. стор. 3−8 2. Асєєв Д. Д. Принципи побудови диференціального діагнозу легеневої патолоии в туберкульозних установах. Рязань, 1968 р. стр. 133 3. Баренбойм А. М, Піддубний А. Ф. До диференціальної діагностиці саркоидоза і туберкульозу лекгих. Харків, 1978 г. стор. 54−57 4. Бурчинский Г.І. Диференційна діагностика нагноительных захворювань, і туберкульозу легких. Врачебно справа, № 12, 1979 г. 5. Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б. Рентгенологічні синдроми і діагностика хвороб легких. М., Медицина, 1972 р. 6. Лола О. Т. Туберкулемы легкого. Автореферат канд. Дисс. Київ, 1984 г. 7. Рубінштейн Г. Р. Диференційна діагностика захворювань легких, т.1 и.

2. М. Медицина, 1975 г.