Литература — Терапія (лікування амбулаторних умовах хворих на заболеваниями

Лекция по поліклінічної терапії. ТЕМА: ЛІКУВАННЯ У АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ БЛЬНЫХ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ ШКТ. Охорона здоров’я нашої країни переживає важкий період реформування та переходу в амбулаторно-поликлиническом ланці на принципово нову основу — лікар загальної практики. У зв’язку з перспективою поліпшення діагностичного потенцила поліклініки, набрання чинності потужних діагностичних центрів у значною мірою змінює підхід до госпіталізації з онкозахворюваннями та ведення хворих на амбулаторних умовах. Приміщення хворих на ліжко у стаціонар стає необхідним щоб лише зняти гостроту процесу, щоб лікувати хворих, які піддаються лікуванню в амбулаторних умовах, ні з метою проведення складних, інвазивних досліджень. Роль поліклініки змінюється із тих позицій, що 80% хворих звертаються до поліклініку, і 20% госпіталізуються у стаціонар. Отже, роль поліклініки дедалі більш зростає. Завдання лікаря як чітко, швидко правильно поставити діагноз з урахуванням різних рівнів діагностичного пошуку (анамнез, об'єктивне дослідження, лабораторні і інструментальні методи дослідження), але також завданням поліклінічного лікаря є виявлення доклінічних, ранніх ознак захворювання (предболезни). Лікування в амбулаторних умовах передбачає ряд принципів: 1. Частина ліків призначається перорально щоб препарат дійшов природно до місця поразки. 2. При призначення ліків необхідно враховувати індивідуальну чутливість хворого. 3. Навряд чи знайдеться інша група захворювань у яких дуже важливо говорити брати ліки (до чи ж після їжі). Точні рекомендації важливі як для хворого й її психіку, але й здобуття права призвести до оптимальному дії ліків. 4. З практики відомо, що хороших сильнодіючих препаратів трохи тому кожен лікар має набути досвіду призначення будь-якого препарату та призначати найнеобхідніше — ті препарати, які істинно допоможуть хворому при даному захворюванні. 5. Нині, враховуючи, що з’явилися сильнодіючі препарати, з’явилася тенденція (особливо у заході) призначати монотерапию. Багато лікарів виступають проти поліпрагмазії, тобто призначення 4 і більше препаратів одночасно. У потрібно призначати препарат проти захворювання, яке домінує у клініці, а чи не призначати 5−6 препаратів. З іншого боку, лікар поліклініки повинен знати ціну тієї чи іншої препарату. Цього року запроваджені критерії ВООЗ: 1. Лікар повинен знати ефективність препарату 2. Безпека ліки. 3. Доступність ліки. 4. Вартість ліки. Вотчал запропонував 3 принципу: 1. лікар має лікувати, коли можна не лікувати хворого 2. Призначати менше ліків — тільки коли необхідно 3. Призначати ліки, без які неможливо обойтись ДИЕТОТЕРАПИЯ. Ефективність дієтотерапії під час багатьох хворобах травлення до нашого часу не доведено. Особливо великий суперечка іде у призначенні дієти при виразковій хворобі. На думку західних вчених і деяких вітчизняних дослідників дуже велика обмеженість в дієті, призначення максимально щадящих дієт (по Певзнеру) є неповноцінними. Наприклад різко здрібнена, протерта, проведена їжа не бере участь у 1 фазі травлення, немає прожевывания їжі, впливу амилазы. 1а, 1б, діагностичний стіл нині різноманітні використовують. Існують 3 захворювання, які прагнуть суворо підходи до дієті: 1. Целіакія чи аглютеновая энтеропатия. Ні ферменту, який розчиняє глютен. Глютен міститься у пщенице, вівсі, рже. 2. печінкова кулі. Обмежується прийом білка до мінімальних кількостей (будь-яких білків) 3. Виражена стеатореия при патології підшлункової залози, желчевыводящх шляхів. Порушується розщеплення жирів. Використовується обмеження жирів. При інших захворюваннях дієт мусить бути індивідуальна. Частий приймання їжі рекомендується тольк при такхи захворюваннях як виразкова хвороба — 4−6 разів у день. Слід враховувати етнографічні дані пацієнта. Потрібно обмежувати все, що дратує, стимулює виділення шлункового соку — кави, алкоголь і ін. Молоко, молочних продуктів можуть призвести загострення виразковій хворобі. Молоко стимулює шлункову секрецію. Нині існує тенденція, коли хворим рекомендують свіжу капусту. Овочі, м’які фрукти можна вирішувати хворому потроху. Хворі доступні білкові продукти. Їжа мусить бути приємна на цей вид, смачна, добре пахнуть.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛІКУВАННЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЧНИХ БОЛЬНЫХ. Захворювання стравоходу. Недостатність замыкательного отвори кардії, грижа пищеводного отвори діафрагми (хиатальная грижа); эзофагит. Усе це стосується тепер до рефлюксной хвороби. Желудочно-пищеводный рефлюкс — це ретроградне надходження шлункового вмісту в стравохід за незначного зниження тонусу нижнього пищеводного сфінктера. Нижній пищеводный сфінктер гаразд перешкоджає попаданаию шлункового вмісту в стравохід. Рефлюксу сприяє ожиріння, підняття чогось важкого, зловживання алкоголем, шоколод, томатний сік, апельсини. Лікують рефлюкс антацидами.

Тактика медикаментозного лікування рефлюксной хвороби: 1. Снизисть повреждающее дію шлункового соку, і навіть збільшити тонус нижнього пищеводного сфінктера. 2. Предотварить гастроэзофагальный рефлюкс. 3. Призначення препаратів надають протективное действие.

Малосимптомный эзофагит. У цьому захворюванні турбує лише печія. Застосовуються: 1. Маалокс (антациди) 2. Альмагель під час печії. По 30 р протягом дні й проти ночі (1 ст ложка) Аналогічне лікування застосовується при хиатальной грыже.

Эрозивный виразковий эзофагит: 1. Н2 — гистаминоблокаторыомепразол. Омепроазол за 2 тижня загоює виразку. Нині з’явилися дані, що омепразол має канцерогенним дією. Не призначають більш 4-х тижнів. 2. Також призначають антациди. Альмагель (вызвает наполегливі запори), фосфолюгель, маалокс, смекта, суміш Бурже. Не більш 2-х тижнів. У хворих на виразкову хворобу антациди даються 4 тижня і ба більше, але з перервами. При рефлюкс эзофагите антациди даються 10−12 днів. 3. Препарати, що б тонус нижнього пищеводного сфінктера: церукал.

(метоклопрамид, реглан), сизаприд (препульсид) — 10 мг, долперидон.

(антагоніст дофаминовых рецепторов).Церукал 10 мг, 1 таблетка 4 десь у день 20 хвилин до їжі (одного разу проти ночі). Можливо побічний ефект — запаморочення. 4. Цитопротекторы — сукральфат (вентер) — сіль алюмінію з сульфатированным дисахаридом. Усі ліки призначати годі було. При помірковано эзофагите, недостатності замыкательного отвори кардії можна використовувати сукральфат (вентер) + альмагель + церукал. При медиогастральных виразках, виразках шлунка можна використовувати цитопротекторы.

Хронический гастрит. Гастрит необхідно лікувати тільки певний період загострення. Автоімунний гастрит А.

1. Трави: поддорожник, гранульований пантаглюцид 0.5 — 1 р 2−3 десь у день перед їжею, 2−3 недели. Травы комплексно: деревій, ромашка, м’ята, настоянка кореня валеріани і звіробою. При поносі - лише звіробій — 1−2 їдалень ложки 4−6 десь у день до еды.

Півсклянки перед сніданком і вечерею. Трави давати протягом месяца.

Низька секреція в шлунку веде до розмноженню там микробов.

2. Замісна терапія: соляна кислота, лимонного соку. Препарати: шлунковий сік — 1 їдальня ложка на 0.5 склянки води (можна використовувати лимонного соку). Ацедин пепсин, бетацид, пепсидил, ацепепсал.

3. Полиферментные препарати (оскільки порушено перетравлювання їжі): фестал, дигестал, панзинорм, панкреатин, абомин, мезим-форте.

4. Препарати, що покращують микроциркуляцию шлунка: солкосерил (2 мл 1 разів у день — 15 -20 иньъекций на курс), анаболіки (ретаболил) — 1 разів на тиждень, нерабол.

5. При гастрит типу, А спостерігається атрофія, часто не простежуються внутрішнього чинника Кастла, тому в цих хворих може розвиватися В12-дефицитная анемія. Вітамін В12 200 мкг внутримышечно 10 днів чи 100 мкг 2 десь у неделю.

6. У1983 року Маршал і Мітчел відкрили мікроб — Helicobacter pylori. В.

100% зустрічається при гастрит типу У, в антральном (вихідному) відділі шлунка. Призначають де-нол. Де-нол узгоджується з молоко і антацидами.

Клініка більш виражена, эрозивный антральний гастрит — подвійний стандарт чи потрійний стандарт. Ці стандарти призначаються при гастите.

У і виразкової болезни.

ЛЕЧЕНИЕ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ. 1. Монотерапия — 1 разів у добу проти ночі. Стихание протягом кількох днів — амбулаторне лікування. 2. Хворий може працюватимете, і амбулаторно лікується (1−2 рази на рік — загострення). При медиогастральных виразках і виразках шлунка треба робити фиброгастроскопию, динамічний спостереження, множинні біопсії з країв виразки, дослідження шлункового вмісту (немає виразки без підвищення кислотности).

Базисные кошти (3 групи) 1. Антисекреторні препарати 2. Пленкообразующие препарати 3. Цитопротективные препараты.

Антисекреторні препараты.

. блокатори Н2-гистаминорецепторов.

. омепразол (блокатори протонною помпы).

. селективні холинолитики (М1 холинолитики) — при медиогастральных виразках. Гастроцепин (пирензипин) 25 мг — по 1 таблетці 2 десь у день.

Курс — 4−6 тижнів. Пленкообразующие препараты:

. сукральфат (вентер).

. де-нол.

Містять метали (аллюминий, вісмут), утворюють захисну пленку.

Сукральфат стимулює виділення бикарбонатов, слизу, активує загоєння, шрам виразки. По 1 р 4 десь у день до їжі на ночь.

Сукральфат (вентер) не має противорецидивным ефектом. Цитопротекторы. Цитопротективный дію мають синтетичні простогландины групи Е2:

. абупростил.

. энпростил.

. лизопростил Ці препарати підвищують стійкість слизової шлунка, репарацію слизової, трохи знижують секрецію. По 200 мкг 4 десь у добу. Курс 4−6 тижнів. Побічні дії: діарея, запаморочення, головний біль, біль у животі. Для зняття болю використовують холилитики — платифиллин 0.2% 1 мл підшкірно. Іноді використовується беладона (в жінок з клімаксом і виразкову хворобу) — беллаоид, беллоспон. Спазмолітики — но-шпа, папаверин. При резистентності до проведеної терапії використовуються нетрадиційні средства:

. лікування спокоєм (лежать у горизонтальному положении).

. иглорефлексотерапия.

. клей «лиофузоль «на язву.

. обкалывание виразки гормональними препаратами.

. баротерапия Лікування виразки проводять приблизно 4−6 тижнів, омепразол призначають трохи більше 2 тижнів. Противорецидивное лікування проводять із середини вересня (4−5 тижнів) і з середини березня. Для противорецидивного лікування можна використовувати 1 препарат: блокатор гистаминновых рецепторів; можна використовувати метацин + вікалін. Пролонгована лікування показано, якщо загострення виразки відбувається 2−3 десь у року це і є чинники ризику в хворого. Мінеральні води показані: північний кавказ — Железноводск, Єсентуки — 4 при виразковій хворобі з гиперсекрецией. При зниженні секреції: боржомі, Єсентуки 4. Єсентуки -17 показані при виразковій хворобі зі зниженою секрецією (4 тижня, після чого призначають Єсентуки 4). Якщо кал на реакцію Грегерсена негативний, можна призначити озокерит і парафін. Застосування блокаторів Н2-гистаминовых рецепторів і омепразола. |Препарат |виразка 12 п.к. |виразка 12 п.к. |виразка шлунку |парентерально | | |загоєння |поддерживающия | | | | | |терапія | | | |циметидин (200 |300 мг 4 разу в|400 мг проти ночі |300 мг 4 разу в|300 мг кожні 6| |мг) |добу | |добу |годин | | |400 мг 2 десь у| | | | | |добу | | | | | |800 мг проти ночі | | | | |ранитидин (150 |150 мг 2 разу в|150 мг проти ночі |150 мг проти ночі |50 мг кожні 8 | |мг) |добу | | |годин | | |300 мг проти ночі | | | | |раматидин (150 | 40 мг проти ночі |20 мг проти ночі |40 мг проти ночі |20 мг кожен 12| |мг) | | | |годин | |омепразол (20, | 20 мг 1 разів у |- |- |- | |40 мг) |добу | | | | |низатидин |300 мг на ночь,|150 мг проти ночі |- |- | | |150 мг 2 десь у| | | | | |добу | | | |.

При виявленні Н. pylori: 1. Де-нол 120 мг 4 десь у день 30 хвилин до їжі, 28 днів 2. Подвійний стандарт:

. де-нол.

. метронидазол 200 мг 4 десь у добу (тинидазол 500 мг 2 разу вранці та проти ночі протягом десяти днів) 5. Потрійний стандарт:

. де-нол.

. трихопол (чи фуразолидон).

. амоксициллин 0.5 4 десь у добу (тетрациклін 0.25 4 десь у добу чи еритроміцин 0.5 4 десь у добу,, тобто антибіотики з лужної рН.