Історія хвороби, гостра приглухуватість

МОСКОВСКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

Кафедра ОТОРИНОЛЯРИНГОЛОГИИ.

Завідувач кафедри професор Анютин Р.Г.

Викладач асистент кафедри Рябінін В.А.

Історія болезни.

Ф.И.О. Пацієнта — Смирнова.

Куратор: Студент V курсу 11 групи леч.веч.

Флёров И.С.

Москва. 2001 год.

ПАСПОРТНІ ДАННЫЕ.

Ф.И. О. Смирнова.

Вік 63 года.

Місце проживання г. Москва.

Професія Інженер-конструктор (на пенсии).

Дата госпіталізації 18.XII.2001г.

Діагноз на час вступу гостра тугоухость.

Скарги при поступлении.

На почуття заложенности, зниження слуху справа.

Anamnesis Morbi.

Вважає себе хворий близько 2,5 тижнів, коли з’явилися скарги на короткочасне зниження зору справа, «павутиння» перед правим оком, минуло самостійно, проте кілька днів прокинувшись сутра відчула різку заложенность у правому вусі, різке зниження слуху справа, відчуття «вати» у правому вусі. Звернулася в районній поліклініці. Оглянута ЛОР — лікарем поліклініки. Адресована в СПГМиМ.

Anamnesis Vitae.

Росла і розвивалася нормально, у розвитку не відставала однолітків, до школи пішла з 8 років, навчалася добре, після закінчення школи закінчила інститут. Після закінчення інституту влаштувалася працювати на посаді иженераконструктора. Нині на пенсії віком. Живе з чоловіком. Житлово-побутові умови нормальні, харчування повноцінне 3-х разовое.

Перенесённые заболевания.

У дитинстві перенесла дитячі інфекції, ГРЗ, грипп.

Операції - в 1960 року перенесла аппендэктомию, післяопераційний період — без особенностей.

Супутні захворювання — ІХС; артеріальна гипертония.

Аллергоанамнез.

Зазначає алергічні реакції як шкірних висипів на анальгин.

Status Praesents.

Стан задовільний, шкірні покрови нормальної забарвлення, видимі слизові рожеві, вологі. Лімфатичні вузли не збільшено, при пальпації безболезненны.

Кістково-м'язова система без видимих патологій, м’язи при пальпації безболісні, тонус сохранён.

Органи дихання. Грудна клітина при пальпації безболісна, еластична. ЧДД-16 в '. При перкусії - ясний лёгочный звук на всьому протязі легеневих полів. Перкуторные кордону легких не змінені. Аускультативно выслушивается везикулярне подих над обома легкими. Побічні дихальні шуми не выслушиваются.

Серцево-судинна система. Видимої пульсації в эпигастральной області, області підстави серця, шийних вен нема. Тони серця достатньої звучності, ритмічні, співвідношення тонів правильне. P. s — 75 задовільно. У хв. А/Д — 145/80 мм.рт.ст.

Органи травлення. Живіт правильної форми, при пальпації - м’який, безболісний. Фізіологічні відправлення в норме.

Система сечовиділення. Видимих змін — у області попереку не виявлено, лупцювання в поперекової області безболісне справа і слева.

Нервова система. Орієнтована у просторі і часу. Контактна. Свідомість ясное.

ЛОР-СТАТУС.

Ніс і околоносовые пазухи.

Форма зовнішнього носа не змінена, області проекції в наявності стінок околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобової) не змінені. При пальпації передніх і нижніх стінок лобних пазух, передніх стінок верхнечелюстных пазух, місць виходу I і II гілок трійчастого нерва припухлості, хворобливості не відзначається. Носове подих вільне справа й зліва. При передній риноскопии переддень носа вільне, носова перегородка по середньої лінії, слизова оболонка носа волога, рожева. Носові ходи вільні, раковини не збільшено, відокремлюваного в носових ходах нет.

Порожнину рта.

Рот відкривається вільно, червона облямівка губ звичайного пофарбування, тріщин, заед нема. Слизова оболонка десён, поверхні щік, твердого і м’якого нёба, усть вивідних проток слинних залоз волога рожева, без патологічних змін. Мова рожевий, без нальоту сосочки выражены.

Ротоглотка.

Нёбные дужки контурируются, рожевого кольору, нёбные мигдалини мають I розмір, лакуни не розширено, патологічного вмісту в лакунах немає. Поверхня мигдалин гладка. Задня стінка горлянки волога, рожевого кольору, лимфоидные гранули атрофовані. Глоточный рефлекс сохранён.

Носоглотка.

Звід носоглотки вільний. Слизова оболонка носоглотки рожева волога, хоани вільні. Гирла слухових труб добре диференційовані, свободны.

Гортаноглотка.

Язычная мигдалина не збільшена, валлекулы вільні, задня і бічні стінки горлянки вологі рожеві, вологі, грушоподібні синуси при фонации добре розкриваються, вільні. Їх слизова оболонка рожева, влажная.

Гортань.

Регионарные лімфатичні вузли (підщелепні, глибокі шийні, преларингеальные, претрахеальные) не збільшено. Гортань правильної форми, пасивно рухається, симптом хрускоту хрящів виражений. При ларингоскопии надгортанник звичайній форми, слизова оболонка надгортанника, області черпаловидных хрящів, межчерпаловидного простору й вестибулярних складок рожевого кольору, з вологій гладкою поверхнею, голосові складки перламутрово-серые, голосова складка справа кілька стовщена, при фонации змикання повне, під час вдиху — голосова щілину широка. Подскладочное простір вільне. Голос звучный.

Ліва ухо.

Вушна раковина правильної форми, пальпация сосцевидного відростка, вушний мушлі та козелка безболісна. Зовнішнє слуховий прохід містить помірковане кількість сірки. Барабанна перетинка сірого кольору, з перламутровим відтінком. Короткий відросток і рукоятка молоточка, світловий конус, передні і задні складки добре контурируются.

Права ухо.

Вушна раковина правильної форми, пальпация сосцевидного відростка, вушний мушлі та козелка безболісна. Зовнішнє слуховий прохід містить помірковане кількість сірки. Барабанна перетинка втягнута, сірого кольору кілька мутнувата. Короткий відросток і рукоятка молоточка, світловий конус, передні і задні складки добре контурируются.

СЛУХОВИЙ ПАСПОРТ.

|AD | |AS | |4 м |Шепотная |6 м | | |мова | | |6 м |Розмовна |6 м> | | |мова | | | |С128 | | |25 сек — повітряна |N (в)=58сек |45 сек — повітряна | |9 сек — кісткова |N (к)=20сек |15 сек — кісткова | | |С2048 | | |10 сік — повітряна |N (в)=30сек |25 сек — повітряна | |R+ |Проба Ринне |R+ | | |Кост і возд.| | |W (|Проба Вебера|Звук латерализуется вліво. | | | | | | |W (| | |Укорочений |Проба | | | |Швабаха | |.

Укладання: з урахуванням проведених проб виявлено зниження слуху, більше справа зі змінами, притаманними порушення звуковосприятия.

Дослідження вестибулярного аппарата.

Скарг на запаморочення, відчуття руху оточуючих предметів і власного тіла, порушення ходи, нудоту, блювоту не предъявляет.

ВЕСТИБУЛЯРНИЙ ПАСПОРТ.

|Правая сторона | |Лівий бік | |- |Суб'єктивні |- | | |відчуття | | |- |Спонтанний |- | | |ністагм | | |- |Вказівна |- | | |проба | | |- |Реакція |- | | |відхилення рук | | | |Поза Ромберга |Стійка | | |Спонтанний |Стійка | | |падіння при | | | |поворотах | | | |голови | | | |Адиадохокинез |Відсутня | | |Хода з |Виконує | | |відкритими | | | |очима | | | |Флангова |Виконує | | |хода | | |HNy вліво, з’явився через |Калорическая |HNy вправо, з’явився через | |33 сек, тривалість |проба |25 сек, тривалість | |65 сік, среднеразмашистый, |(190−100мл3) |57 сік, среднеразмашистый, | |живої, II ступеня | |живої, II ступеня | |- |Прессорная |- | | |проба | |.

Укладання: патологічних змін — у вестибулярном паспорті не обнаружено.

Дані додаткових методів обследования.

Аналіз крові на RW від 19/XII/2001 — отрицательный.

Аналіз крові на Hbsантиген від 19/XII/2001 — отрицательный.

Аналіз крові на антитіла до ВІЛ методом ІФА від 19/XII/2001 — отрицательный.

Аналіз крові загальний від 19/XII/2001г.

|Hb |135 g/l | |Еритроцити |4,5*109/l | |Тромбоцити |241 | |Лейкоцити |5,6 | |Палочкоядерные |2 | |Сегментоядерные |59 | |Лімфоцити |32 | |Моноцити |7 | |ШОЕ |15 |.

Аналіз сечі від 19/XII/2001г.

|Цвет |Св.жёлтый | |Прозорість |Неповна | |Відносить. Щільність |1020 | |pH |Кисла | |Білок |Abs | |Глюкоза |Abs | |Лейкоцити |1−3 в п.зр. |.

Біохімічний аналіз крові від 19/XII/2001г.

|Общий білок |79 | |Сечовина |4,8 | |Креатинін |75 | |Білірубін |14−0-14 | |ХС (загальний) |5,7 | |Глюкоза (натщесерце) |4 | |Na |140 | |K |40 | |АлАТ |6 | |АсАТ |14 |.

Укладання невропатолога від 19/XII/2001г — вертебробазиллярная недостатність. Астено-невротический синдром.

R-грамма околоносовых пазух в носо-подбородочной проекции.

На рентгенограмме контурируются лобні, верхнечелюстные, клиноподібна пазухи і клітини ґратчастого лабіринту. Краї пазух чіткі, рівні. Пазухи повітряні, за щільністю на знімку можна з щільністю глазниц.

ТОНАЛЬНА ПОРОГОВА АУДИОМЕТРИЯ.

АУДИОГРАММА.

[pic].

Укладання: Зміни на аудиограмме притаманні порушення звуковосприятия. Зміни більше виражені справа.

ЕКГ від 19/XII/2001 г.

Укладання: ритм синусовый, правильний. ЧСС-82 на хв. Горизонтальне становище ЕОС. Ознаки гіпертрофії лівого желудочка.

Діагноз та її обоснование.

Гостра нейросенорная глухуватість, більше виражена справа. Цей діагноз поставлений підставі даних анамнезу про розвиток кілька днів до зниження слуху порушення зору у правому оці, минулі самостійно; гостроти захворювання; даних акуметрии — зниження сприйняття шепотной промови до запланованих 4 метрів правим вухом; даних камертонального дослідження — зниження часу сприйняття тонів камертона С128 до 25сек-по повітрю і 9-те сік. по кістки; камертона С2048 до 10 сік повітрям справа; латерализации звуку вліво в досвіді Вебера, і укороченні часу сприйняття справа в досвіді Швабаха, і навіть даних тональної порогової аудиометрии, підтверджують диагноз.

Диференціальний диагноз.

Дане захворювання необхідно диференціювати от:

1) Кондуктивная глухуватість — при даному захворюванні характер порушень, выявляемый при камертональном дослідженні може бути іншим. І тут час сприйняття тону по кістки повинна перевищувати час сприйняття повітрям (проба Ринне негативна), також латерализация звуку в досвіді Вебера відбувається у бік поражённого вуха, і відбувається укорочення часу сприйняття звуку в досвіді Швабаха. На аудиограмме при кондуктивной тугоухости повинні спостерігатися такі зміни: підвищення порогів слуху переважно по повітряної провідності буде в діапазоні низьких і середніх частот, й у меншою мірою — високих, слухові пороги по кісткової провідності зберігаються досить хорошими, між пороговыми кривими є великий костно-воздушный разрыв.

2) Інородне тіло правого слухового проходу — немає відповідного анамнезу. Відсутня різка болезненность.

(комаха). Інородне тіло було б виявлено при отоскопии.

3) Сірчана пробка правого слухового проходу — то, можливо виявлено при отоскопии. Ні зв’язки Польщі з анамнезом.

4) Неврит слухового нерва — при цьому захворювання характерно: 1) різної висоти постійний галасу вухах внаслідок воспалительно-дегенеративных процесів і судинних нарушений;

2) при даної патології порушення слуху частіше буває двостороннім. 3) немає відповідних анамнестических даних, та об'єктивності даних об'єктивних і додаткових методів обстеження які свідчать про запальному процесі згорання у организме.

План лечения.

Доцільно призначення судинних і ноотропных препаратів, вітамінів групи У, призначення фізіотерапевтичних процедур.

Режим — палатний. Стіл № 10.

Медикаментозне лечение:

Rp.: Tab. Aminaloni 0.25 obd N 200.

D.S. По 1 таблетці 2 десь у добу їжі протягом 2-х месяцев.

Пояснение — препарат призначений невропатологом (непатентованное назва — гамма-аминомаслянная кистлота), належить до групи ноотропов. Препарат сприяє поліпшенню динаміки нервових процесів в головному мозку, покращує мислення, пам’ять, надає м’яке психостимулюючу дію. Сприяє відновленню рухів мови після НМК, травм мозку з єдиною метою підвищення рухової і психічної активності больных.

Rp.: Tab. Cinnarizini 0.025 N 50.

D.S. По 1 таблетці 2 десь у добу під час еды.

Пояснение — препарат належить до групи коштів, що поліпшують мозковий кровообіг. Препарат покращує мозковий, периферичний і коронарне кровообіг. Більше вибірковий, на відміну інших препаратів, в відношенні мозкового кровообіг. Застосовується переважно при порушеннях мозкового кровообігу, що з на гіпертонію. Призначають його за чутливих і рухових порушень після НМК, травм мозку, при мігрені, хвороби Меньера, порушеннях периферичного кровообращения.

Rp.:Sol.Thiamani Chloridi 2,5% 1ml.

D.S. По 1мл. в/м через день чергуючи з вітаміном В6.

Пояснение — входить до складу коА. Бере участь в метаболізмі жирних кислот, освіті фосфоліпідів, в синтезі статевих гормонів, бере участь у кроветворении, бере участь у синтезі АХ. Назначется в неврологічної практиці підвищення нервово-м'язового проведения.

Rp.:Sol.Pyridoxini 5% 1ml.

D.S. По 1 мл. в/м через день, чергуючи з вітаміном В1.

Пояснение — бере участь у синтезі нейромедиаторов і протопорфирина. Призначають при невритах і невралгиях, при хвороби Меньера.

Rp.:Sol.Acidi nicotinici 1% 1ml.

D.S. По 1 мл в/в 1 разів у добу, як судинорозширювальне средство.

Пояснение — беруть участь у перенесення водню і здійснюють окислительновідбудовні процеси. Володіє сильним судинорозширювальним эффектом.

Rp.:Sol.Cavinton 0.5% 2ml.

D.S. В/в капельно, розвівши в 200 мл фізіологічного розчину в перебігу 10 дней Пояснение — викликає розширення судин мозку, посилення кровотоку, поліпшення постачання мозку киснем. Зменшує агрегацію тромбоцитів. Застосовують препарат на лікування неврологічних і психічних порушень, що з розладами мозкового кровообращения.

Rp.:Sol.Pyracetami 20% 5ml.

D.S. В/в струйно 1 разів у добу протягом 10 дней.

Пояснение — препарат надає позитивний вплив на обмінні процеси та кровообіг мозку. Стимулює окислювально-відновні процеси, посилює утилізацію глюкози, покращує регионарный кровотік в ишемизированных ділянках мозга.

Rp.:Tab.Phenazepami 0.0005.

D.S. По 1 таблетці на ночь.

Пояснение — препарат надає виражене транквилизирующее, седативне, анксиолитическое действие.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Элетрофорез з KJ галузь правого уха.

KJ надає знеболювальна і рассасывающее действие.

Дневник курации від 3/I/2002 t-36.7 ЧСС-68 на хв. Скарг не пред’являє. Стан задовільний, про системи та штучних органів — без погіршень. Зазначає деяке поліпшення слуху справа, відчуття заложенности у правому вусі кілька уменьшилось.

Дневник курации від 4/I/2002. t-36.3 ЧСС-72 на хв, ритмічний. Скарг немає. У порівняні з попередньої курацией змін не зазначає. По системам та органів без ухудшений.

Прогноз і рекомендации.

Прогноз не для життя — благоприятный.

Прогноз для захворювання сприятливий за умови продовження лікування судинними і ноотропными препаратами.

Рекомендовано: спостереження у ЛОР-врача поліклініки за місцем проживання. Продовжити прийом судинних і ноотропных препаратов.