Диагностика і лікування увеитов герпесвирусной і хламідійної етіології

Диагностика і лікування увеитов герпесвирусной і хламідійної этиологии

В.Ю. Максимов, О.Г. Дмитрієва С.Ю. Євсєєв, М. М. Александрова, ГУЗ Обласна офтальмологічна лікарня, р. Саратов Воспалительные захворювання очей є поширеної очної патологією. За даними А. М. Южакова, 80% тимчасової працездатності, при понад десять% сліпоти пов’язані з запаленням очей. У інфекційної патології органу зору захворювання, викликані вірусами простого герпесу, цитомегаловирусами, хламідіями, за частотою виникнення, тяжкості течії та майбутнім негараздам лікування є одним із перших місць [1,2,З]. Неухильно збільшується кількість хворих на увеитами вірусної і хламідійної етіології.

Концепции патогенезу, основних напрямів терапії увеитов активно розвиваються останніми роками, вже досягнуто значні успіхи у розробці методів діагностики з визначенням виду збудника, імунного гомеостазу хворого й цій підставі специфічного патогенетичного і иммунокорригирующего лікування [4, 5, 6].

Цель роботи.

1. Провести ретроспективний аналіз ефективності лікування увеитов.

2. Визначити роль герпесвирусной і хламідійної інфекцій в этиологической структурі запальних захворювань очей.

Материалы й фізичні методи

Первым етапом нашої роботи був аналіз 204 історій хвороби пацієнтів із увеитами, минулих лікування Обласний офтальмологічної лікарні період із 1988 по 1997 р. 14 пацієнтам (6,9%) поставили діагноз туберкульозного увеита. Ці хворі отримували лікування в фтизиоокулиста. Аналіз ефективності лікування ми проводили. 52 хворим (25,5%) поставили діагноз увеита герпетичної етіології, їх 39 — кератоувеита. У 138 пацієнтів (67,6%) діагностували увеит неясною етіології. Основними критеріями щоб поставити діагнозу увеита герпесвирусной етіології були дані клінічної картини й одержують результати методу иммунофлюоресцирующих антитіл (виявляли антигени вірусу простого герпесу в мазках з кон’юнктиви й у мазках крові).

Для лікування використовували гормональні препарати (дексаметазон (с/к, в/в), кеналог п/б), нестероїдні протизапальні препарати (індометацин в таб., диклофенак в таб., в/м), біогенні стимулятори (алое, фибс в/м), як імуномодуляторів — пирогенал (по стандартної схемою, починаючи із 25-ма МПД № 10), продигиозан (25 мг в/м через 3 дня № 3−6). При лікуванні герпетического кератоувеита використовували людський лейкоцитарный інтерферон (в краплях), очну мазь бонафтон, флореналь.

Второй етап нашої роботи — це нагляд 52 пацієнтами з увеитами, які відбулися лікування ООБ з 1999 по 2001 рік. Середній вік хворих був 30−40 років, жінок — 20, чоловіків — 32.

Всем хворим проводилося комплексне офтальмологічне обстеження. Лабораторна діагностика включала загальноклінічні (OAK, ОАМ, кров на RW, ВІЛ) і біохімічні аналізи. Для визначення етіологічного чинника запалення використовували метод иммунофлюоресцирующих антитіл (МФА) — виявляли в мазках крові антиген вірусу простого герпесу (АГ ВПГ), імуноферментний аналіз (ІФА) -визначали антитіла класу IgM (IgA) і IgG до вірусу простого герпесу (ВПГ), цитомегаловирусу (ЦМВ), хламідій (Chlamydia trachomatis) в сироватці крові, полимеразную ланцюгову реакцію (ПЛР) — виявлення ДНК хламідій, ВПГ, ЦМВ при сумнівних результатах ІФА і МФА.

Иммунологическую резистентність хворих оцінювали по показниками нейтрофильного фагоцитозу: НСТ-тест (фагоцитарный індекс (ФМ), фагоцитарное число (ФЧ), кількість активних фагоцитів (КАФ), абсолютне число нейтрофилов (АЧН)). 14 пацієнтам було виконано иммунограмма.

Для лікування хворих використовували поетапний підхід. При вступі пацієнта у стаціонар призначали препарати патогенетической терапії - глюкокортикоиды (дексаметазон с/к, в/в), нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак, індометацин), дезинтоксикационные (гемодез в/в, энтеродез per os), десенсибілізуючі (фенкарол, тавегіл) кошти. Після встановлення етіологічного чинника запалення на лікування приєднували специфічні противірусні і (чи) противохламидийные препарати. Этиотропная терапія під час лікування пацієнтів із увеитами герпесвирусной етіології включала виролекс 250 мг 2 десь у день в/в капельно 5−10 днів, потім ацикловір 200−400 мг 5 разів у день 5−14 днів; під час лікування пацієнтів із цитомегаловирусными увеитами використовували ганцикловир 1,0 р 3 десь у день чи 5 мг/кг в/в капельно кожні 12 годин 14 днів; у пацієнтів із хламидийными увеитами використовували спирамицин (ровамицин) 3 млн. 3 десь у день 10 днів, доксициклін 0,2 р, потім 0,1 р 2 разу щодня 10 днів.

После купірування гострих запальних реакцій призначали системні ензими — вобензим 5−7 табл. 3 десь у день 2 тижня, розсмоктувальні препарати — коллализин, хімотрипсин (с/к). Як імуномодуляторів використовували реаферон 1 млн 1 разів у день 10 днів, циклоферон 2,0 в/м за схемою 5−10 ін'єкцій (табл.1). Пацієнтам з увеитами невстановленої етіології провели курс патогенетической терапії разом із циклофероном.

.

Результаты

Среди пацієнтів (190 людина), минулих лікування ООБ з 1988 по 1997 рік, виражений терапевтичний ефект спостерігали у 45 хворих (23,7%), тобто. вдавалося домогтися повного зникнення клінічних ознак запалення, значного розсмоктування помутніння в стекловидном тілі, підвищення гостроти зору до визуса, попереднього захворювання. Повторних звернень для стаціонарного лікування серед пацієнтів був. У 92 хворих (48,4%) ефекту частковим, вдавалося домогтися значного, але з повного зменшення запальних явищ, підвищення гостроти зору, але з понад 70% від вихідного визуса. 64 їх повторно лікувалися в ООБ. У 53 пацієнтів (27,9%) увеит носив характер хронічного рецидивирующего процесу з періодами загострення 2−3 рази на рік (у 18 їх результатом повторних загостренні з’явилися фиброз склистого тіла, і відшарування сітківки, у 23 сформувалася ускладнена катаракта).

Среди пацієнтів, минулих лікування ООБ період із 1999 по 2001 рік: діагноз герпетического увеита поставлений 14 пацієнтам (26,9%), увеит хламідійної етіології - 15 (28,8%), цитомегаловірусною — 3 (5,8%). Змішана інфекція виявлено в хворих (19,2%), їх у 4 (7,6%) — герпесвірусна і цитомегаловірусна інфекція, у 6 (11,6%) — герпесвірусна і хламідійна інфекція. 10 пацієнтам (19,2%) поставлений діагноз увеита неясною етіології.

Показатели фагоцитарної активності нейтрофилов в розпал захворювання було змінено у 48 (92,3%) хворих — у 30 (57,6%) пацієнтів ФМ і ФЧ, КАФ знижено, у 18 (34,6%) — зазначалося підвищення цих показників; АЧН було підвищити у 36 (69,2%) людина, снижено у 12 (23%). Достеменно значимих змін — у показниках иммунограммы виявлено був.

После проведеного лікування виражений терапевтичний ефект відзначений у 40 (77%), частковий — в хворих (23%) (табл. 2).

.

Эффективность терапії оцінювали і з динаміці даних лабораторного дослідження. За місяць від початку лікування в хворих на увеитами герпесвирусной етіології АГ ВПГ в мазках крові не виявлено. IgM (Ig) до ВПГ і хламідій не виявлялися в жодного хворого, а до ЦМВ тільки в одного. Титр IgG до ВПГ, хламідій і ЦМВ знизився у середньому 2 разу. Показники нейтрофильного фагоцитозу нормалізувалися у 36 хворих (69,2%).

Пациентам з цитомегаловірусною інфекцією, микст-инфекцией, у разі часткового терапевтичного ефекту, і навіть у разі ознак активації інфекції за даними лабораторної діагностики (контрольне обстеження через 2, 4 місяці після першого курсу) проводили повторні курси лікування. За період спостереження двічі на стаціонар звернулися 3 пацієнта (5,7%), одне із них проходив лікування клініці гематології з діагнозом лімфолейкоз.

Выводы

1. Вірус простого герпесу, цитомегаловірус, хламідії є поширеними збудниками, що викликають запальні захворювання очей.

2. Лабораторна діагностика з допомогою доступних, досить інформативних методів дослідження, як-от метод флюоресцирующих антитіл, імуноферментний аналіз, НСТ-тест, дозволяє визначити вид збудника, імунний гомеостаз хворого й цій підставі призначити специфічне і иммуномоделирующее лікування.

3. Поєднане використання противірусних і (чи) противохламидийных і иммуномодулирующих препаратів сприяє отриманню синергидного терапевтичного ефекту, зменшенню клінічної тяжкості захворювання, нормалізації лабораторних показників.

Список литературы

1. Балашевич Л. И., Вахова Е. С. і співавт. Офтальмохламидиоз. СПб., 1998 р. 2-Гранитов В.М. Герпесвірусна інфекція. М., 2001 р.

3. Кацнельсон Л. А., Танковский В. Е. Увеиты. (Клініка, лікування). 1998 р. стр.155−163.

4.Кетлинский С. А., Калініна М.М. Імунологія для лікаря. СПб., 1998 р.

5.Рахманова О. Г., Кирпичникова Г.І. і співавт. Стратегія і тактика діагностику і лікування герпетичних інфекцій. СПб., 2000 р

6.Нарушение імунітету і лікування увеитов. Методичні рекомендації. М., 1991 р.