Хірургія ушкоджень

КАЗАХСТАНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ИНСТИТУТ.

КАФЕДРА ХІРУРГІЧНИХ БОЛЕЗНЕЙ Зав. кафедрою: академік Алієв М.А.

Хирургическая тактика при мінно-вибухових ранениях Выполнил: субординатор-хирург Мухтаров А.Х.

Алматы 2000 р. Широке використання мінних пристроїв у час і локальних конфліктів другої половини ХХ століття призвело до зростання кількості минновибухових поранень. За більш пильну їх вивченні виявилося, що у своїм морфологічним і клінічним ознаками ці види ушкоджень якісно від поєднаних травм внаслідок вогнепальних поранень чи дорожнотранспортних подій. Насправді також виявилося, що хірургічна тактика при таких ураженнях далеко ще не однозначна. Однак у вітчизняній та до зарубіжної літератури обмаль повідомлень, присвячених особливостям лікування вибуховий травми. Практичний лікар, початкуючий допомагати постраждалим з минновибуховими пораненнями, повинен мати певний запас даних про механізмах ушкодження та виникаючих у своїй особливостях травми органів прокуратури та систем. Нині твердо встановлено, що нищівну силу вибухового устрою на організм людини складається з таких чинників: безпосереднє ударне дію вибуховий хвилі і газопламенной струменя; різке коливання атмосферного тиску (баротравма); дію звукових хвиль (акутравма); забиті місця тіла за його відкиданні і ударі про грунт, і тверді предмети; поранення органів прокуратури та систем людини осколками і вторинними ранящими снарядами. Многофакторность мінно-вибухових поранень сприяє множинному і сочетанному характеру поразки з залученням в патологічний процес кількох анатомічних областей. Так, серед наших пацієнтів ушкодження двох областей тіла було виявлено у 25%, трьох — у 58%, чотирьох і більше — у 15%. В усіх життєвих без винятку спостереження були відриви чи осколкові поранення нижніх і верхніх кінцівок, зазвичай зі значними дефектами м’яких тканин та множинними переломами кісток. У 83,4% поранених відзначалися закриті і відкриті травми черепа головного мозку. Нерідко в тих самих постраждалих були поранення очей, ЛОР-органів, щелепно-лицьові ушкодження. У 58,6% виявлено ушкодження грудях, причому 49,3% їх становила закрита травма. Звертала він увагу значна частота забитих місць серця (17,1%) і легкого (18,2%), надають помітне впливом геть загальний перебіг травматичною хвороби. Рідше зустрічалися ушкодження живота (9,7%), травма зовнішніх статевих органів прокуратури та пряма кишка (5,8%). Через війну великих ушкоджень різних органів прокуратури та систем організму вже вранці терміни проявляється ланцюг складних патофізіологічних змін з порушенням діяльності серцево-судинної і дихальної систем, розвитком генералізованої гіпоксії, ацидозу і серйозних метаболічних зрушень. Основними этиологическими чинниками функціональних розладів, провідних, по нашим даним, в 86,5% спостережень до розвитку важкого шоку, були масивна крововтрата, гостра дихальна недостатність, отруєння організму токсичними продуктами руйнації тканин та мікробного походження (токсемия), больова импульсация із зони ушкоджень кісткової та порушення функцій життєво важливих органів. Немає сумнівів, що лікування таких постраждалих має починатися по можливості у гранично ранні після травми терміни, носити активний характер, бути комплексним, які мають ряд невідкладних противошоковых заходів, вкладених у ліквідацію виникаючих розладів і, нормалізацію функції зовнішнього подиху і кровообігу. Більше успішно ця завдання вирішується, якщо лікування поранених розпочато вже в догоспитальном етапі - й продовжене в стаціонарних умовах. У схематичному вигляді обсяг допомоги пораненим на догоспитальном етапі зводиться до наступному: тимчасове припинення зовнішнього кровотечі, відновлення та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів, тимчасова герметизація ран грудях, ефективне знеболювання, заповнення крововтрати, транспортна іммобілізація ушкоджених кінцівок, закриття ран асептическими пов’язками, профілактика раневой інфекції. Надання кваліфікована і спеціалізованої медичної допомоги постраждалим з мінно-вибуховими пораненнями наскільки можна проводиться з допомогою до лечебно-диагностическому процесу, крім хірургів, і анестезіологів, лікарів інших професій (нейрохірургів, невропатологів, травматологів, урологів та інших.). Зміст хірургічної допомоги таким пораненим включає: ефективне лікування травматичного шоку зі суворо диференційованої терапією з урахуванням всіх ушкоджень; виконання невідкладних і термінових оперативних втручань; проведення комплексної інтенсивної терапії в післяопераційному періоді; виконання відстрочених і коригуючих операцій на пізніший термін. Сочетанный і множинний характер мінно-вибухових поранень ставить ряд лікувально-діагностичних завдань, виконання яких вимагає і в прийняття у більшості ситуацій нестандартних рішень. Найважливішими у тому числі є: особливості передопераційній підготовки й терміни початку операцій, визначення черговості і послідовності операцій, оцінка можливості одномоментного операцій в різних областях тіла. Особливості передопераційній підготовки. Хірургічне лікуванню минновибухових поранень практично завжди має повноцінна і добре продумана предоперационная підготовка. Основна спрямованість її полягає в точної діагностиці всіх видів ушкоджень кісткової та цілеспрямоване вплив на головна ділянка патогенезу травми. Такий підхід має стати альтернативою масивною инфузионно-трансфузионной терапії, застосовуваної при вогнепальні поранення, що супроводжуються гострої крововтратою. Він обумовлюється насамперед із тим, що з мінно-вибухових пораненнях як крововтрата є провідному ланкою патогенезу травми, а артеріальна гипотензия, визначальна клінічну картину травматичного шоку, може випливати з важкого ушиба серця, раннього эндотоксикоза зі значним м’язів нижніх кінцівок чи інших причин. Своєчасно встановлення ведучого патогенетичного синдрому зрештою і визначає вибір раціонального реаниматологического посібники та невідкладну хірургічну тактику. Усунення жизнеугрожающего стану, корекція основних параметрів гомеостазу і виведення життєво важливих функцій організму до рівня компенсації чи субкомпенсации є найважливішої завданням раннього періоду травматичною хвороби. Характер надання реаниматологической допомоги при загальному схожості має відмінності, пов’язані із головним ознакою травми. Якщо основна причиною тяжкості стану пораненого є гостра крововтрата, то екстреним порядком необхідно встановити джерело кровотечі і гемостаз на даний момент обстеження. У цьому поруч із физикальными широко використовуються такі інструментальні методи, як лапароцентез, плевральная пункція щоб уникнути внутрішньої кровотечі. Зовнішнє кровотеча зупиняється традиційними способами, а предоперационная підготовка як инфузионно-трансфузионной терапії проводиться до стабілізації життєво важливих функцій. У цих ситуаціях треба враховувати важнгую особливість мінно-вибухових ушкоджень: рефрактерность гемодинамических зрушень до инфузионно-трансфузионной терапії є непрямим ознакою ушиба серця, тяжкого пошкодження головного мозку чи раннього эндотоксикоза і вимагає відповідного корригирующего лікування. Коли причиною тяжкий стан є серцева недостатність, обумовлена ушибом серця, предоперационная підготовка проводиться більш тривалий час до стабілізації гемодинамики. Тривалість її може становити 6−8 годин і більше, а основу становлять серцеві гликозиды, стероидные гормони, ненаркотичні анальгетики разом із антигістамінними препаратами, кошти, що покращують коронарне кровообіг (препарати калію, кокарбоксилаза, АТФ, вітаміни групи B і З). Инфузионно-трансфузионная терапія за умови поповнення крововтрати проводиться обмеженим объхемом рідин переважно з допомогою що поляризують глюкозно-инсулиновых сумішей і глюкозно-витаминных коктейлів. При вибуховий травмі грудях, ускладненою гемопневмотораксом, відкритим чи клапанним пневмотораксом, одночасно проводиться комплекс лікувальних заходів, які включають ретельну санацію трахеобронхиального дерева, оксигенацию, міжреберні і паравертебральные новокаиновые блокади, дренування порожнини плеври. Ми неодноразово переконувалися, що кілька термінових і особливо відстрочених операцій у таких пацієнтів який завжди доцільно провадити у встановлених термінів. У значній своїй частині поранених оперативні втручання вигідніше виконувати лише після поліпшення сократительной здібності міокарда, ліквідації електричної нестабільності серця й хоча б відносну нормалізацію гемодинамики. Принципово той самий мусить бути предоперационная підготовка і за дихальної недостатності, зумовленої ушибом легких. Основу інтенсивної терапії при таких пошкодженнях становлять серцеві гликозиды, глюкокортикоидные гормони, бронхолитики, антигістамінні препарати, диуретики, онкотически активні розчини, поляризующие і глюко-витаминные суміші. Переливаемая кров, особливо консервована, має бути старанно фільтруватися. Введені обсяги рідин, зазвичай, нічого не винні перевищувати планованого мінімуму инфузионно-трансфузионной терапії. При прогресуванні гострої дихальної недостатності необхідна вентиляція легких. Цілеспрямована предоперационная підготовка повинно бути і за ранньому эндотоксикозе внаслідок великих ушкоджень м’яких тканин нижніх кінцівок чи прогресуючого раневого перитоніту. Стабілізація гемодинамики під час тяжких формах эндотоксикоза досягається з більшими на труднощами внаслідок рефрактерности судин до инфузионной терапії, і вираженої депресії міокарда. Тож і ми тут у комплекс інтенсивної терапії обов’язково мають включатися серцеві гликозиды, великі дози глюкокортикоидных гормонів і інгібіторів ферментів, антибіотики, низькомолекулярні і реологически активні инфузионные кошти, свежегепаринизированная кров. Дуже важливо було після досягнення гемодинамического ефекту домагатися з допомогою мочегонных препаратів адекватного диуреза. У цьому разі слід наголосити ще одне дуже характерну особливість. Через війну контакту постраждалого зі вибуховим пристроєм, зазвичай, спостерігаються відриви стоп, гомілок чи стегон з размозжением і отслойкой м’яких тканин та оголенням з великої протязі довгих трубчастих кісток. Вивчення віддалених ввв ремя операції кінцівок показало, тобто майже завжди навіть макроскопически м’язовий масив на 25−35 див вище місця відриву явно нежиттєздатний. Цей значний ділянку некротических тканин та починає діяти на організм як осередок токсемії вже у ранні терміни після травми. Звідси стає ясною необхідність обов’язкового накладення джгута на куксу кінцівки на догоспитальном етапі, навіть за відсутності кровоточивости тканин, унаслідок їх коагуляції газопламенной струменем. Досвід показує, що з поранених з довго накладеними джгутами виробляти ампутацію потрібно і їх зняття, вище місця з розташування. Передчасне видалення знаходиться в кінцівки джгута, до відсікання кінцівки, неодмінно веде у себе масивне всмоктування продуктів травмованих і вже нежиттєздатних тканин з появою з так званого «турникетного шоку ». Схоже явище простежується і в постраждалих, що потребують продовженої передопераційній підготовці, без накладеного раніше з єдиною метою усунення токсемії джгута. У разі в приймальному відділенні слід фіксувати джгут на кінцівку трохи нижче гаданого рівня ампутації. При важких супутніх пошкодженнях мозку предоперационная підготовка недовга — не більше 1,5−2,5 годин. Вона, у основному у проведенні дегидратационной терапії, нейровегетативной блокади та штучної вентиляції легких. Черговість і послідовність операцій. Термінів виконання операцій при мінно-вибухових пораненнях визначаються як характером, локалізацією і пишатися кількістю ушкоджень, і загальним станом постраждалого. Передусім виконуються невідкладні операції, завданням яких є усунення загрожують життю станів і порятунок пораненого. До таких операціям ставляться трахеостомия при асфексии, дренування порожнини плеври при напруженому пневмотораксе, торакотомия чи лапаротомия при профузном внутриполостном кровотечі, хірургічна обробка ран при що триває зовнішньому кровотечі (при пораненнях особи, ягодичной області тощо.). Обов’язковою умовою їх виконання є корригирующая патогенетически спрямована інтенсивна терапія, проведена паралельно оперативного втручання. По-друге чергу виробляються термінові операції, які теж спрямовані на врятування життя пораненого, але у таких випадках є певний запас часу на діагностику і передопераційну підготовку. Такими операціями є трепанция черепа при сдавлении мозку, лапаротомия при ушкодженні порожніх органів черевної порожнини, шунтування чи пластика магістральних судин за її поранення, торакотомия при відкритому пневмотораксе тощо. У третю чергу виконуються відстрочені операції, створені задля попередження важких, загрожують життю ускладнень. Вони проводяться після повної та стійкою стабілізації життєво важливих функцій організму. Прикладом їх є: первинна хірургічна обробка проникаючих ран черепа під час тяжких пошкодженнях мозку, торакотомия при стійкому колапс легкого, зсілому гемотораксе, операції при внебрюшинных пошкодженнях тазових органів, первинна хірургічна обробка вогнепальних переломів довгих трубчастих кісток та обширних ран м’яких тканин. У четверту чергу виконуються решту операцій, створені задля профілактику ускладнень, створення сприятливих умов швидкого загоєння ран і збереження функцій ушкоджених органів прокуратури та систем. Термінів виконання ампутації при мінно-вибухових пораненнях нерідко відрізняються від прийнятих у час установок для травми кінцівок внаслідок дорожньо-транспортних пригод. Важливу роль тут мають значення і морфологічні відмінності цих видів раневой патології. Відриви чи руйнації кінцівок внаслідок дорожньої травми, зазвичай, супроводжуються значним кровотечею з магістральних чи більше дрібних судин м’яких тканин, костномозгового каналу, що з великими труднощами зупиняється навіть за використанні джгута. При таких пошкодженнях ампутація кінцівки виконується по невідкладним показанням, метою котрої є остаточна зупинка кровотечі, а сама операція сприймається як основне противошоковое захід й проводиться паралельно з трансфузионно-инфузионной терапією. Відсутність супутніх ушкоджень внутрішніх органів, швидкий термін доставки постраждалих, високий рівень надання спеціалізованої допомогу й оснащення спеціалізованих центрів у мирний час дозволяють вважати тактику раціональної. У разі мінно-вибухових поранень кровотечу під час м’язів кукси кінцівки і костномозгового каналу триває які завжди і легко зупиняється джгутом. Це з коагуляцией тканин газопламенной струменем і ушкодженням інтими судин ударної хвилею з наступним тромбообразованием. Велика сила ударного дії вибуху зумовлює не тільки становлять значний характер поранення кінцівок, а й ушкодження внутрішніх органів, особливо серця, легень і мозку. Під час перебування чергу, потік осколків вибухових пристроїв уражає й інші області тіла, викликаючи часом важчі множинні поранення, ніж відрив кінцівок. Невипадково хірургічна тактика при мінно-вибухових пораненнях визначається й не так характером ушкодження кінцівок, скільки загальним станом поранених, терміном його постачання в лікувальний заклад, характером і вагою супутніх травм. У цьому час, минуле від надходження пораненого до ампутації, використовується виконання невідкладних полостных операцій, усунення жизнеугрожающих станів і стабілізацію життєво важливих функцій. Можливості одномоментних операцій. Симультанные операції, знаходять все більше прибічників у хірургії ушкоджень мирного часу, при минновибухових пораненнях виконується значно рідше. Це як вагою вибуховий травми, її полипатогенетическим характером, нестабільністю жизнено важливих функцій організму в її присутності, і організаційними труднощами виконання таких операцій. Якщо ж є умови для одномоментного виробництва оперативних втручань і дозволяє загальний стан пораненого, іноді можливо проведення симультанних операцій, але мають бути однотипними: невідкладними, терміновими, отсроченными чи плановими, наприклад лапаротомия з зупинкою зовнішнього кровотечі і первинна хірургічна обробка рани нижньої кінцівки з зупинкою зовнішнього кровотечі; трепанація черепа при сдавлении мозку і операція на магістральних посудинах по відновленню кровотоку; первинна хірургічна обробка проникаючої рани черепа і ампутація кінцівки. Одномоментне виконання різнотипних операцій, наприклад невідкладних і відстрочених, недоцільно, а високий ризик втручань нічим невиправданий. Такі операції слід виконувати послідовно, залежно стану пораненого: чи ході одного наркозу, чи різний час. Оскільки минно-взрывные поранення відрізняються значної вагою, а симультанные операції є важкої хірургічної агресією, показання до їх виконання мали бути зацікавленими суворо аргументовані. Природно, що виконання симультанних операцій можливо, й виправдане лише для багатопрофільних медичних закладів, де є спеціалізовані лікарські бригади, сприятливі умови і надійне оснащення, і навіть є хоча б невеличкий досвіду у віданні таких постраждалих. У лікувальних закладах, надають кваліфіковану медичної допомоги, виконання симультанних операцій недоцільно. Більше раціональним, на погляд, є послідовний характер проведення однотипних операцій на ході одного наркозу. Виняток можуть становити лише травми з кількома джерелами триваючого кровотечі, коли одномоментне виконання невідкладних операцій обгрунтоване життєвими показаниями.

" Вісник хірургії «№ 10, 1990 г.