Лучевая діагностика невідкладних станів в пульмонологии

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДЯХ І ОРГАНІВ ГРУДНОЇ ПОЛОСТИ.

Ушкодження грудях та органів у грудній порожнині ставляться до. найважчим травм, зустрічається як і мирне, і у час. У разі бойових дій торакальна травма практикується в кожної десятої пораненого і з частоті поступається лише ушкодженням конечностей.

У мирних умовах важка травма грудях поруч із ушкодженнями черепа займає основне місце серед причин загибелі постраждалих, особливо у дорогах. Приблизно в половини з 50 000—60 000 людина, погибающих щорічно у результаті автомобільних катастроф США,. смерть настає внаслідок ушкоджень органів грудної полости.

Ушкодження грудях поділяють на закриті травми і поранення. Поранення, особливо завдані холодним зброєю, більш притаманні бойових дій в, але зустрічаються й у мирних умовах. Вони діляться на проникаючі і непроникающие, наскрізні і сліпі. Проникаючі поранення грудях характеризуються ушкодженням париетальной плеври, проникненням повітря на плевральну порожнину через раневой канал й утворенням пневмотораксу. Одночасно визначається скупчення крові в плевральної порожнини — гемоторакс.

Закрита травма грудях у мирний час зустрічається майже 10 раз частіше, протікає набагато важче, нерідко супроводжується ушкодженням скелета, і навіть органів у грудній порожнині і обумовлює вищу летальність, ніж характерні для війни проникаючі ранения.

Класифікація травм груди.

(Купріянов П. А., 1950: Шрайбер М. Р., 1973; Шеляховский М. У., 1977).

Класифікація закритих ушкоджень кісткової та поранень груди.

Закриті повреждения.

1. Без ушкодження внутрішніх органов.

1. Без ушкодження костей.

2. З ушкодженням кісток (без парадоксальних чи з парадоксальными.

рухами грудної клетки).

2. З ушкодженням внутрішніх органов.

1. Без ушкодження костей.

2. З ушкодженням кісток (без парадоксальних чи з парадоксальними «рухами грудної клетки).

Ранения.

1. Непроникающие поранення (сліпі і сквозные).

1. Без ушкодження внутрішніх органів: а) без ушкодження костей;

з ушкодженням костей.

2. З ушкодженням внутрішніх органов:

а) без гемоторакса, малим та середнім гемотораксом;

з великим гемотораксом.

Проникаючі поранення (наскрізні, слепые).

1. З пораненням плеври і легкого (без гемоторакса, малим, середнім та очі великою гемотораксом): а) без відкритого пневмоторакса;

з відкритим пневмотораксом;

в) з клапанним пневмотораксом.

2. З пораненням переднього відділу средостения: а) без ушкодження органов;

з ушкодженням сердца;

в) з ушкодженням великих сосудов.

3. З пораненням заднього відділу средостения: а) без ушкодження органов;

з ушкодженням трахеи;

в) з ушкодженням пищевода;

р) з ушкодженням аорты;

буд) з ушкодженнями органів средостения у різних сочетаниях.

Останніми десятиліттями у зв’язку з зростанням транспортного і «промислового травматизму, і навіть удосконаленням вогнепальної зброї у структурі закритих ушкоджень кісткової та поранень грудях відзначається збільшення частки важких, зокрема поєднаних, травм. Раніше лікування пострадавших. данной категорії здебільшого успіху мало. Однак на цей час завдяки серйозним досягненням реаніматології, і навіть загальної площі і особливо торакальної хірургії можливості надання невідкладної хірургічної допомоги збільшилися і результати лікування тяжких травм грудях істотно поліпшилися. У зв’язку з цим важливого значення набуває своєчасна діагностика ушкоджень органів у грудній порожнині та його ускладнень. Проте визначення стану скелета й міністерство внутрішніх органів, особливо в важких поєднаних травмах кількох анатомічних областей, нерідко утруднено і супроводжується великою кількістю діагностичних ошибок.

Рентгенологічний метод належить до найбільш інформативних методів діагностики ушкоджень грудях та органів у грудній порожнині. У працях вітчизняних авторів переконливо показано, що методично правильно проведене рентгенологічне дослідження дозволяє різко збільшити ефективність діагностику і скоротити кількість діагностичних помилок. З іншого боку, при динамічному рентгенологическом дослідженні зазвичай вдається об'єктивно оцінити протягом патологічного процесу, своєчасно розпізнати ускладнення і побачити ефективність терапії. Практично всі хворі, отримали травму грудях, потребують первинному і повторних рентгенологічних дослідженнях, проведених зазвичай многократно.

ОРГАНИЗАЦИЯ І МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГІЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

З практичного погляду хворих на травмою грудях доцільно розділити втричі группы:

1) Хворі з такими тяжкими ушкодженнями, яким показані невідкладні оперативні вмешательства;

2) Хворі з такими тяжкими ушкодженнями, що потребують реанімаційних заходах без оперативних вмешательств;

3) Хворі з ушкодженнями середньої важкості та легенями травмами, не що потребують невідкладних роздрібних операціях і реанимации.

Постраждалих першої групи обстежують у операційній на рентгенооперационном столі. Рентгенологічне обстеження хворих другої групи ведуть у реанімаційному відділенні на каталці, ношах чи ліжку. У гострий період травми обстеження хворих обох груп зазвичай обмежується оглядової рентгенографией чи электрорентгенографией грудях та живота. У окремих випадках може бути застосована також рентгенотелевизионное просвічування. Знімки грудях завжди необхідно прагнути виконувати у двох взаємно перпендикулярних проекціях, використовуючи приставки і пристосування, дозволяють здійснювати полипозиционное дослідження без зміни розташування хворого. Знімки у прямій проекції наскільки можна роблять вибір на горизонтальному становищі постраждалого з піднесеною верхньої частиною тіла, соціальній та латеропозиции на здоровому боці. Рентгенографію в бічний проекції (під час тяжких травмах) слід виконувати, застосовуючи горизонтальний пучок рентгенівського випромінювання, вагітною хворого на спине.

Постраждалих третьої групи обстежують у Московському відділенні рентгенодіагностики повному обсязі. При задовільному загальний стан хворого обстеження починають із просвітлювання в вертикальному становищі, які мають поєднуватися з оглядової і прицільної рентгенографией, причем, обзорные знімки треба робити в стандартних (прямий і бічний) проекціях, а прицельные—в положеннях, оптимальних виявлення тих чи інших патологічних изменений.

. Переломи ребер (особливо передніх відділів), наявність газу плевральної порожнини (зокрема при малому пневмотораксе), підшкірна і межмышечная емфізема, і навіть малоконтрастные сторонні тіла на электрорентгенограммах відбиваються краще, ніж звичайних снимках.

Крім оглядової рентгенографії і рентгеноскопії, у процесі обстеження постраждалих застосовують спеціальні методики рентгенологічного исследования.

При підозрі на ушкодження великих бронхів і такі ускладненнях, як бронхіальні свищи, приховані порожнини та інших., нерідко вдаються до томо-, бронхоі фистулографии. Для виявлення ушкоджень аорти, ні з метою оцінки легеневого кровообігу можна буде застосувати ангіопульмонографія, аортографія і радіонуклідне дослідження. Цінна інформацію про стані органів у грудній порожнині може бути отримана з допомогою комп’ютерної томографии.

Підставою для невідкладного повторного рентгенологічного дослідження то, можливо поява ознак гострої дихальної недостатності, симптомів внутрішньої кровотечі, кровохаркання, болів у грудях та т. п. Нерідко вдається виявити збільшення кількості повітря і крові в плевральної порожнини, ателектаз частки або тільки легкого, раптово що виник результаті механічного порушення прохідності часткового чи головного бронха, різкий зсув органів средостения внаслідок скупчення повітря і крові в плевральної порожнини, ознаки интерстициального чи альвеолярною набряку, фокуси пневмонической інфільтрації та інших. Своєчасне виявлення їх та призначення адекватної терапії дозволяють істотно поліпшити результат лікування травмы.

РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА ЗАЧИНЕНИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ.

Закриті ушкодження грудях виникають найчастіше внаслідок прямого впливу травмуючої сили, при сдавлениях і забиті місця важкими тупими предметами (транспортна, виробнича чи побутову травму). Ушкодження грудях та органів грудній порожнині може випливати з на організм вибуховий хвилі, що характеризується наявністю двох фаз: різким короткочасним підвищенням атмосферного тиску і його зниженням до негативних показників у зоні розрідження. У патогенезі закритих ушкоджень грудях важливе його місце займає як безпосередній удар стиснутим повітрям (ударна хвиля за умов бойових дій), і різкий перепад атмосферного тиску (ба-ротравма).

Закриті ушкодження грудях діляться на травми з ушкодженням і ушкодження внутрішніх органів. Натомість кожна з цих великих груп підрозділяється на дві підгрупи — з ушкодженням і ушкодження костей.

УШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛЕТКИ.

При закритою травмі грудях найчастіше пошкоджуються кістки грудної клітини, особливо ребра.

Переломи ребер. При важкої закритою травмі грудях ушкодження ребер простежуються в більшості постраждалих. Характер ушкоджень великою мірою залежить від механізму травми: при компресії грудної клітини в переднезаднем, прямому, і косих напрямах частіше виникають поперечні і косі, а під час удару — оскольчатые переломи. Діти й з молодого віку нерідко спостерігаються поднадкостничные переломы.

Ушкодження нижніх ребер часто виникають при поєднаних травмах грудях та верхнього відділу живота. У цьому нерідко пошкоджуються печінку та селезінка. При одиночних косих чи поперечних переломах ушкодження легень і плеври можуть відсутні, тоді як множинні, особливо оскольчатые, поламано ребра, зазвичай, супроводжуються ушкодженнями легень і плевры.

Рентгенодіагностика переломів ребер грунтується головним чином визначенні лінії перелому і усунення уламків. Непрямим симптомом ушкодження ребер служить наявність параплевральной гематоми, має полуовальную форму і располагающуюся вздовж поверхні ребер, лише на рівні їх ушкодження чи кілька ниже.

На стандартних прямих знімках добре відомі ребра до VIII включно. IX—XII ребра внаслідок накладення інтенсивної тіні печінки чи селезінки контурируются менш чітко, тому їх знімають окремо, використовуючи жорсткіший рентгенівське випромінювання і отсеивающую решетку.

УШКОДЖЕННЯ ЛЕГКИХ.

Ушкодження легень і плеври при закритою травмі грудях за частотою поступаються лише ушкодженням скелета грудної клітини. Більш як половина хворих травма легких узгоджується з переломами ребер, ключиць та інших кісток грудної клітини. Проте нерідко, особливо в молоді, важкі ушкодження органів у грудній порожнині з’являються і без порушення цілості скелета грудної клетки.

До типовим ушкодженням легких ставляться забиті місця і разрывы.

Удар легкого.

Останніми роками у зв’язку з збільшенням у структурі закритих травм грудях частки важких травм, що обумовлюють масивне вплив протягом усього груди (транспортні катастрофи, падіння я з висот, вплив ударної хвилі великий сили), число контузионных ушкоджень легких значно возросло.

Патологоанатомічним субстратом контузії легкого є крововиливу, циркуляторные порушення, внутрилегочные розриви із заснуванням порожнин, заповнених кров’ю і повітрям (гематоцеле і пневматоцеле), і навіть спадение (колапс) чи, навпаки, здуття (травматична емфізема) ділянок легеневої тканини. Найбільш постійним проявом ушиба служить крововилив, величина і поширення його можуть варіювати в межах: від мелкото-чечных субплевральных экхимозов до великих инфильтраций, котрі посідають більшу частину легкого.

Найчастіше за легких з’являються облаковидные тіні очагово-инфильтративного характеру, розмір, кількість і локалізація яких залежить від механізму, і тяжку травму. За відносно локалізованому ударі, сопровождающемся ушкодженням ребер, на рентгенограммах найчастіше визначається одиночний інфільтрат діаметром від 2—3 до 5—6 див, располиженным у зоні докладання травмуючої сили, зазвичай лише на рівні ушкоджених ребер. При поширеної травмі середньої важкості, зазвичай, визначається кілька инфильтративных тіней діаметром 0,5−3 див розташованих здебільшого у периферичних відділах легких. У важких, несприятливих в прогностичному відношенні випадках виникають масивні інтенсивні тіні, захвающие більшу частину частки або тільки легкого, і водночас невеликі очагово-инфильтративные тіні, розкидані всієї поверхні легких. Особенностью патологічних тіней при ушибе є розбіжність їх кордонів із межами паїв сегментів. Рентгеноморфологические зіставлення показали, що описані зміни є переважно наслідком що у різного рівня геморагічної інфільтрації легеневої тканини і багатьох дольковых ателектазов.

При, преимущественно перибронхиальной і периваскулярной геморагії на рентгенограммах визначаються симптоми характерні для гострих, переважно интерстициальных пневмоній. Спостерігаються посилення і втрата чіткості зображення легеневого малюнка, ущільнення стінок бронхів і інфільтрація межуточной тканини. Патологічні зміни локалізуються як і нижніх, і у верхніх відділах легких, головним чином боці травми. Іноді одночасно виявляються тіні очагово-инфильтративного характера.

При поєднанні ушиба і розриву легкого (з ушкодженням вісцеральної плеври) очагово-инфильтративные зміни визначаються частково спавшемся легкому (за наявності пневмотораксу) чи ж після його расправления, у процесі наступного динамічного рентгенологічного контролю. Іноді такі порожнини заповнюються кров’ю і мають вигляд утворень округлої форми з досить чёткими. рівними, місцями горбистими контурами (гематоцеле). При рентгенологическом дослідженні в гострому періоді травми звичайно виявляються і натомість інших змін, притаманних ушиба легкого. В подальшому, після зникнення супутніх змін, особливо з спливанні кілька років, може виникнути потреба у диференціальної діагностиці гематоцеле і периферичного раку легкого, що з урахуванням анамнезу і динаміки патологічного процесса.

Очагово-инфильтративные тіні при пневмонії на відміну патологічних тіней, обумовлених крововиливом, зазвичай (крім аспирационных пневмоній), виявляються до як за 1—2 дні після травми, мають велику щільність, локалізуються переважно у нижне-задних і центральної відділах легких, здебільшого супроводжуються інфільтрацією кореня, реакцією прилежаще? до фокусу запалення плеври, стійким підвищенням температури тіла, і вираженим зміною картини крови.

генологическом дослідженні. У разі вирішую;:;: значення в диференціальної діагностиці має динам;-.; патологічних змін. При набряку рентгенологическая картина з надзвичайною швидкістю змінюється як при прогресси-ровании, а й за зворотному розвитку патологічного процесу, особливо в своєчасному призначенні адекватного лікування (дегидратационная терапія, обмеження внутрішньовенного запровадження низькомолекулярних сполук). У той самий час при ушибе легені й пневмонії відзначається певна стабільність змін. Важливе значення для диференціальної діагностики мають також результати лабораторних исследований.

Розрив легкого.

Розрив легкого з ушкодженням вісцеральної плеври при закритою травмі грудях виникає приблизно від той самий частоті; як і контузія легеневої тканини. Найчастіше він cочетается з переломами кісток грудної клітини, і ушибом легкого.

Рентгенологическая діагностика даного ушкодження виходить з виявленні пневмотораксу, і навіть медиастинальной, межмышечной і підшкірній эмфиземы.

Пневмоторакс. При рентгенологическом дослідженні пневмоторакс характеризується підвищеної прозорістю легеневого поля і відсутність зображення легеневого малюнка в зонах скупчення газу плевральної порожнини. Зазвичай газ накопичується у зовнішніх відділах плевральної порожнини. Кнутри від цього розташовується спавшееся легкое.

Залежно кількості газу, який проник в плевральну порожнину, і навіть наявності або відсутність у ній спайок пневмоторакс то, можливо тотальним, частковим і осумкованым. При тотальному пневмотораксе газ заповнює практично всю плевральну порожнину, легке притискається до корені, діафрагма зміщується донизу, а органи средостения — на здорову бік. У цьому окремі частки легкого можуть спадаться в різного рівня. З огляду на газу краще, ніж зазвичай, визначаються деталі зображення скелета грудної клітини, зокрема, щодо незначні ушкодження ребер.

Частковий і осумкованный пневмоторакс характеризується розмаїттям рентгенологической картини, яка від локалізації ушкодження плеври, кількості газу, який проник в плевральну порожнину, наявності і розташування зрощень між плевральными листками.

Основні рентгенологічні симптоми розриву легкого (схема).

1 — пневмоторакс:

2 — пневмогемоторакс;

3 — емфізема м’яких тканин груди;

4 — емфізема средостения.

Ефективність рентгенологической діагностики пневмотораксу залежить передовсім від кількості газу плевральної порожнини, його місцеположення і методичних прийомів, як у ході дослідження. Багато газу плевральної порожнини легко виявляється при звичайному просвічуванні чи рентгенографії. Для діагностики невеликої кількості повітря на плевральної порожнини необхідно здійснювати рентгенограми (электрорентгенограммы) високої якості, причому після форсованого видиху. У цьому легке зменшується обсягом і пневмоторакс відображається краще. Особливо добре видно газ для дослідження хворого на латеропозиции на здоровому боку.

Певне значення для діагностики пневмотораксу має вивчення пульсації серця, і навіть становище средостения і діафрагми. За наявності газу плевральної порожнини спостерігаються швидкі й глибокі скорочення серця. З іншого боку, нерідко відзначається усунення діафрагми органів средостения, характері і виразність якої від виду пневмоторакса.

Закритий пневмоторакс характеризується відсутністю повідомлення з атмосферним повітрям. Звичайно возникает.

при швидкому спадении пошкодженої ділянки легкого із наступною облітерацією перфоративного отвори в плевру. У зв’язку з цим у плевральну порожнину проникає щодо небагато повітря, котрі можуть швидко розсмоктатись і за рентгенологическом дослідженні не виявлятися. У разі тиск у плевральної порожнини залишається нижче атмосферного. Органи средостения, зазвичай, займають звичайне ситуацію і при глибокому вдиху кілька переміщаються убік пневмоторакса.

Проте, якщо плевральну порожнину проникає значну кількість повітря, тиск у ній може перевищити атмосферне. У умовах спостерігається значне коллабирование ушкодженого легкого. Середостіння переміщається у бік здорового легкого, де тиск нижче. При вдиху воно зміщується в уражену, а при выдохе—в здорову бік. Діафрагма розташовується низько і часто відзначається її парадоксальна подвижность.

Закритий пневмоторакс з великим тиском в плевральної порожнини може супроводжуватися істотним порушенням подиху і кровообігу. У цьому на знімках виявляються ознаки підвищення кровенаполнения судин, интерстициаль-ного і навіть альвеолярного набряку у здоровому легком.

Відкритий кнутри пневмоторакс зазвичай виникають за наявності великого отвори в вісцеральної плевру. Він характеризується надходженням повітря з ушкодженого легкого чи бронха в плевральну порожнину під час вдиху переміщення їх у напрямку при видиху. Відповідно цьому органи средостения під час вдиху зміщуються на здорову бік, тоді як у час видиху повертаються до вихідне положение.

Клапанний (вентильный) пневмоторакс характеризується тим, що повітря під час вдиху вільно проникає в плевральну порожнину через дефект в вісцеральної плевру; при видиху отвір перекривається і не виходить із порожнини. Своєчасно діагностика клапанного пневмотораксу має особливе значення, оскільки представляє істотну небезпеку обману життя постраждалих. Зазвичай клапанний пневмоторакс розвивається при лоскутном розриві легкого, з якого підтримується одностороннє повідомлення з плевральної порожниною. Під час вдиху шматок піднімається й повітря вступає у порожнину плеври, а при видиху— шматок, закриває рану, перешкоджає його поверненні бронхи. Це призводить до підвищення кількості повітря на плевральної порожнини і наростання внутриплеврального тиску. Загальне стан таких хворих вкрай тяжелое.

Рентгенологическая картина дуже характерна: різкий колапс ушкодженого легкого, значне усунення органів средостения на здорову інший бік і низька стояння бані діафрагми за поразки. Часто виявляється підшкірна і медиастинальная емфізема. Під час дихання обсяг спавшегося легкого не змінюється, руху діафрагми ослаблені При форсованому вдиху органи средостения трохи зміщаються убік пневмоторакса.

Межмышечная і підшкірна эмфизема—частый достовірний симптом розриву легкого при закритою травмі грудях У результаті одномоментного ушкодження легені й плеври емфізема м’яких тканин грудях зазвичай розвивається разом з пневмотораксом. Проте, якщо плевральные аркуші у сфері розриву легкого виявляються спаяними, чи повітря через пошкоджену плевру надходить у м’які тканини грудях, минаючи плевральну порожнину. Пневмоторакс у випадках не розвивається, скупчення ж повітря на м’яких тканинах сягає значною мірою. Діагностика межмышечной і підшкірній емфіземи звичайно викликає затруднений.

При рентгенологическом дослідженні м’яких тканин грудях визначається характерний «пір'ястий» малюнок: і натомість поздовжніх і округлих просвітлень видно окремі групи м’язових волокон. Особенно чітко газ м’яких тканинах визначається на электрорентгенограммах.

Емфізема средостения.

Рентгенологическая діагностика емфіземи средостения полягає в виявленні у ньому вільного газу. Зазвичай на рентгенограммах газ визначається вигляді лентовидных смуг просвітління, розміщених паралельно грудине. З огляду на цих смуг нерідко добре відомі відкинуті кнаружи аркуші медиастинальной плеври, і навіть контури органів средостения: вилочкової залози, лімфатичних вузлів, трахеї та покликом серця з отходящими від цього судинами). З средостения газ може переміщатися в м’які тканини шиї і поширюватися галузь груди.

Гемоторакс.

Крововилив в плевральну порожнину є неминучим супутником розриву легкого з ушкодженням плеври. Причому у порожнину плеври найчастіше одночасно проникають повітря і кров, зумовлюючи картину гемопневмоторакса. Рентгенологическая діагностика гемопневмоторакса полягає в виявленні в плевральної порожнини газу та рідини (кров), зберігає горизонтальний рівень за зміни становища тіла постраждалого. Проте за звичайному обстеженні пораненого вагітною лежачи на спині чи животі рідина (кров) рівномірно розтікається по плевральної порожнини на тлі газу то, можливо нераспознана. При важких травмах грудях для найкращого виявлення гемопневмоторакса необхідно прагнути виконувати знімки в латеропозиции на здоровому боці чи латерограммы з піднесеною ураженої половиною грудної клетки.

Гемоторакс при травмі грудях може утворитися як внаслідок розриву легкого, а й за ушкодженні судин грудної стінки, і навіть органів средостения. У цьому швидко прогресуюче збільшення кількості крові в плевральної порожнини зазвичай свідчить про розрив межреберных чи внутрішній грудній артерії або великих судин средостения. Завданням рентгенологічного дослідження не лише виявлення гемоторакса, а й оцінка наступної його динамики.

Діагностика гемоторакса залежить головним чином кількості крові в плевральної порожнини і спільного стану постраждалого. Прийнято розрізняти малий, середній, великий і тотальний гемоторакс. При малому гемотораксе кров накопичується не більше реберно-диафрагмального синуса, за середнього — сягає кута лопатки (рівень задніх відділів VI— VII ребер), при большом—уровня IV ребра і за тотальном—заполняет майже всю плевральну порожнину (рис. 166). Труднощі виникатимуть лише за рентгенодиагностике малого гемоторакса, у якому відзначаються заокруглення дна реберно-диафрагмального синуса й поява тіні рідини як вузької смужки, що прилягає до поверхні ребер. Найбільшим скупченням крові в плевральної порожнини найкраще визначається для дослідження постраждалого в латеропозиции на «хворому» боку.

Види гемоторакса (схема).

1—малый (la—вертикальное становище хворого; 16—латеропозиция на «хворому» боці): 2—средний; 3—большой; 4—тотальный.

Середній і великий гемоторакс характеризується інтенсивним однорідним затемненням нижненаружного відділу легеневого половіючі жита із косою верхньої кордоном (лінія Демуазо). Під час обстеження хворого на горизонтальному становищі визначається рівномірний затемнення всієї пошкодженій половини грудної клітини, обумовлене растеканием рідини по плевральної порожнини. Тінь серця зазвичай зміщується на здорову сторону.

Ушкодження бронхов.

Методика рентгенологічного дослідження залежить від загального стану постраждалого і часу, що минув після травми. І. X, Рабкин та інших. (1981) щодо тактики рентгенологічного обстеження хворих на ймовірним розривом бронха рекомендують розрізняти п’ять періодів: 1) острый—5—8 год після травми: 2) ранний—от 8 до 7 днів: 3) найближчий — від 7 днів до 6 нед- 4) пізній, чи віддалений, — через 6 нед після травми; 5) після оперативного вмешательства.

•У кожному з цих періодів перед рентгенологом стоять відповідні завдання. У гострому і ранньому періодах необхідно насамперед підставі даних рентгенографії органів у грудній порожнині встановити факт розриву бронха. На оглядових знімках зазвичай вдається визначити множинні поламано ребра (зокрема верхніх), пневмоторакс (зазвичай, напружений), гемоторакс эмфизему м’яких тканин грудях та средостения. Там коли рентгенологічне спостереження розпочато перші ж години травми, медиастинальная емфізема то, можливо виявлено раніше, ніж емфізема м’яких тканин груди.

До характерними особливостями рентгенологической картини при розриві великого бронха слід віднести уповільнене і тільки часткове расправление легкого навіть за активної наукової та тривалої аспірації повітря із плевральної полости.

У найближчий і пізній період після травми необхідно прагнути визначити точну локалізацію і характеру ушкодження бронха, протяжність його звуження, стан бронхів, розташованих проксимально і дистально, і навіть стан вентиляції і перфузии легкого. Аби вирішити з завдань поруч із бронхоскопией може бути застосований комплекс сучасних методик рентгено-радиологического дослідження (полипозиционное рентгенотелевизионное просвічування, рентгенографія і электрорентгенография у різних проекціях, томографія, ангіопульмонографія, бронхіальна артериогра-фия, ингаляционное сканування чи сцинтиграфія легких). У цьому центральної завданням рентгенологічного дослідження є виявлення кукси проксимального відділу ушкодженого бронха і ателектаза відповідного сегмента, частки або тільки легкого.

Там, коли ушкодження своєчасно не розпізнається і прохідність бронха не відновлюється, в ателектазированном відділі легкого складаються сприятливі умови у розвиток нагноительных процесів, щодо яких хворі через різні часові відтинки (іноді через кілька багатьох років після травми) звертаються до лікувальні установи. Перед операцією, спрямованої На оновлення прохідності бронха, хворого треба старанно обстежити, причому обов’язково оцінити легеневий кровотік і вентиляційну функцію легкого. Це становище демонструється наступним наблюдением.

УШКОДЖЕННЯ СРЕДОСТЕНИЯ.

Ушкодження средостения, зазвичай, спостерігаються під час тяжких травмах грудях та поєднуються з ушкодженнями грудної клітини, легень і плеври. Останніми роками у зв’язку з збільшенням кількості важких травм грудях та розробкою методів хірургічного втручання ушкоджень трахеї, стравоходу, серця й великих судин істотно зріс інтерес до диагностике.

Рентгенологическая діагностика закритих ушкоджень средостения полягає в результатах оглядової рентгенографії грудної клітини, і навіть контрастного дослідження органів средостения. При оглядової рентгенографії провідними симптомами ушкодження різних відділів средостения є гематома і медиастинальная емфізема, які нерідко виявляються одновременно.

Рентгенологічні ознаки гематоми средостения залежить від її ж розмірів та локалізації. Через значної щільності і однорідності тіні средостения місце крововиливу на рентгенограммах визначається який завжди чітко. Лише тому випадку, коли кров накопичується у найбільш проникних для рентгенівського випромінювання особистих ділянках або значно відтісняє медиастинальную плевру, може бути виявлено при звичайному рентгенологическом дослідженні. Такими щодо «прозорими» місцями є верхній відділ загрудинного простору й нижній відділ заднього средостения (ретрокардиаль-ное простір). При скупченні у яких крові на рентгенограммах грудної клітини в бічний проекції виявляється нерезко відмежована тінь різного розміру та інтенсивності. Принаймні організації та осумкования гематома ущільнюється, набуває більш правильної форми і чіткі контури. Часто гематома средостения широким підставою адресована грудине чи задньої грудної стенке.

Якщо з відношення до медиастинальной плевру гематома займає краеобразующее становище, то, на рентгенограммах У переднезадней проекції виявляється розширення відповідного відділу средостения, має досить чіткий, рівний і навіть опуклий контур. Характер останнього залежить кількості излившейся крові й терміну, які пройшли після травми. Зокрема, при вираженої имбибиции кров’ю тканин парамедиастинального простору й медиастинальной плеври, зовнішня кордон тіні средостения значній відстані протязі то, можливо нерівній і нечіткою. Нерідко на присутність гематоми вказують і на непрямі ознаки: усунення трахеї, головних бронхів, стравоходу, великих артеріальних і венозних стовбурів. При рентгенологическом дослідженні краще розпізнаються гематоми заднього средостения. Розрив низхідній аорти і межреберных артерій найчастіше супроводжується освітою гематоми у сфері аортально-пищеводного відділу средостения, що виявляється тільки знімках в бічний проекції (на рентгенограмме у прямій проекції тінь гематоми перекривається інтенсивної тінню сердца).

Додаткова інформацію про характері ушкодження средостения може бути отримана при контрастному дослідженні стравоходу, усунення якого дозволяють орієнтовно будувати висновки про локалізації і величиною гематомы.

Результати крововиливу в клітковину средостения можуть бути різними. Повне розсмоктування излившейся крові настає порівняно рідко. Частіше гематома отграничивается, ущільнюється і проростає сполучної тканиною, Надалі тут нерідко відкладається вапно. Іноді розростання рубцевої тканини не обмежується зоною гематоми, а поширюється на клітковину средостения, залучаючи в патологічний процес стравохід, трахею, головні бронхи, судини. Такі хронічні склерозирующие медиастиниты є нерідко ускладненнями травм средостения.

УШКОДЖЕННЯ ДИАФРАГМЫ.

Ушкодження грудобрюшной перепони здебільшого спостерігаються під час тяжких, переважно поєднаних травмах життя й грудях. Нерідко у своїй проявляються й переломи VII— IX ребер.

Розпізнавання закритих розривів діафрагми, зазвичай, викликає суттєві труднощі, пов’язані з складної клінічної картиною травми, зумовленої важким загальним станом постраждалих. Зазвичай в хворих спостерігаються біль у грудях з іррадіацією в плече за поразки, виражена задишка, ціаноз і ослаблене дыхание.

Рентгенологическая діагностика ушкоджень діафрагми полягає в даних рентгенографії і просвітлювання. Зазвичай визначається високе положення пошкодженій половини бані діафрагми, порушення її рухової функції (обмеження чи парадоксальне рух), деформація і нечіткість контурів. За наявності гемоторакса за поразки оцінити стан діафрагми значно труднее.

Найхарактерніший симптом ушкодження діафрагми— проникнення органів черевної порожнини в грудну із заснуванням грижі, травматичні грижі частіше спостерігаються зліва, оскільки справа виходу внутрішніх органів з черевної порожнини перешкоджає печінку. Травматична грижа може сформуватися в останній момент травми, невдовзі після неї або ж пізніший термін (за кілька років). Зміни, выявляемые у випадках при рентгенологическом дослідженні, типові і залежить від особливостей анатомічного будівлі органів, переместившихся в грудну порожнину (порожнисті і паренхиматозные). При впровадженні різних відділів кишечника (переважно товстої кишки) чи шлунка у грудній порожнини визначаються отграниченные від оточуючої легеневої тканини освіти, містять на газ і рідина з горизонтальними рівнями. Іноді добре відомі просвітління (газ з типовою гаустрацией), тіні харчових і калових мас. Рентгенологическая картина надзвичайно мінлива, особливо — по приймання їжі чи зміни становища тіла у процесі рентгенологічного исследования.

При переміщенні в грудну порожнину паренхіматозних органів (нирка, селезінка, печінку) чи сальника над діафрагмою визначається інтенсивне, чітко окреслений затемнення відповідної форми. Грижі великих розмірів здавлюють легке і викликають усунення органів средостения на здорову бік. Іноді при диференціальної діагностиці використовують штучне контрастування шлунково-кишкового тракту суспензією барію, яку вводять всередину чи з допомогою клизмы. При про наявність у плевральної чи черевної порожнини вільного газу (травматичний пневмоторакс, пневмоперитонеум чи пневморетроперитонеум) треба пильнувати над його переміщенням з черевної порожнини в грудну чи напрямку при зміні становища тіла, піднімаючи илиопуская головний кінець столу рентгенівського апарату. Іноді цей методичний прийом допомагає знайти ушкодження диафрагмы.

РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА РАНЕНИЙ.

Поранення грудях ділять на вогнепальні і завдані холодним зброєю. Перші більш притаманні бойових травм, другі значно частіше зустрічаються у мирний время.

Рентгенодіагностика вогнепальних поранень грудях та органів у грудній порожнині полягає в виявленні головним чином тих ж симптомів, що й за закритою травмі (переломи кісток грудної клітини, пневмоі гемоторакс, крововилив в легеневу тканину, підшкірна, межмышечная і медиастинальная емфізема, крововилив в клітковину средостения, гемопери-кард та інших.), і навіть на виявленні й визначенні локалізації сторонніх тел.

У процесі рентгенологічного обстеження пораненого старанно вивчають стан м’яких тканин та кісток грудної клітини. Може бути виявлено межмышечные і підшкірні скупчення газу та інфільтрація тканин, сторонні тіла, экстраплевральные гематоми, ушкодження ребер, грудини, •опаток, ключиць і грудних позвонков.

Скупчення газу м’яких тканинах грудях найчастіше є результатом поширення повітря з ушкодженого легкого (при проникаючих пораненнях) чи надходження його безпосередньо через раневой канал (при зяючої рани). Проте газ може з’явитися у тканинах і внаслідок розвитку анаеробної інфекції. У типових випадках клінічна картина цього захворювання дозволяє легко здійснювати диференціальну діагностику. У початкових ж стадіях анаеробної інфекції, і навіть при атипично протекающем процесі дані рентгенологічного дослідження набувають велике практичного значення. У цьому вирішальна роль належить динамічному клинико-рентгенологическому спостереженню: поступове збільшення кількості газу м’яких тканинах (за відсутності напруженого пневмотораксу), поширення його вздовж фасциальных перегородок й поява набряку дозволяють дійти невтішного висновку про розвиток анаеробної инфекции.

Методика рентгенологічного обстеження постраждалих при вогнепальні поранення аналогічна рекомендованої для закритих травм грудної клітини. Треба лише підкреслити, у процесі просвітлювання можуть бути встановлені лише грубі ушкодження скелета, що супроводжуються значним зміщенням уламків. Для виявлення переломів необхідно використовувати оглядову і прицільну рентгенографію у кількох проекціях. За наявності гемоторакса виробляються жорсткі знімки, поламано ребра краще диференціюються на знімках, виконаних під час глибокого вдоха.

Чаші передусім як і за закритих травмах, пошкоджуються ребра. Проте на відміну від закритих ушкоджень вогнепальні поламано ребра зазвичай бувають одиночними і, зазвичай, оскольчатыми.

При рентгенологическом дослідженні необхідно як знайти перелом, а й встановити точну локалізацію кісткових осколків, сприяють виникненню нагноительных процесів в м’яких тканинах, освіті абсцесів легкогo, бронхіальних свищів та інших ускладнень. Особливо важливим є своєчасно діагностувати переломи нижнього краю ребер, оскільки вони нерідко поєднуються з ушкодженням межреберных сосудов.

ПРОНИКАЮЧІ РАНЕНИЯ.

При проникаючих пораненнях грудях зазвичай пошкоджується плевра і незначне й утворюється пневмогемоторакс. Проте на газ і кров в плевральної порожнини виявляються рентгенологически не в першій-ліпшій нагоді. Частота виявлення пневмо і гемоторакса у поранених з проникаючими пораненнями грудях залежить головним чином характеру ушкодження легені й термінів, що минули від травми. Наприклад, невеличкий закритий пневмоторакс може розсмоктатися протягом кількох годин після поранення; навіть по ушивания зяючої рани грудної стінки нерідко через 1—2 дня вдається знайти газ плевральної порожнини. Разом про те при поранення великого бронха чи освіті бронхоплеврального свищучи напружений пневмоторакс то, можливо виявлено навіть за 3 нед після травмы.

Важливе значення виявлення малого пневмотораксу має рентгенографія в останній момент форсованого видиху, і навіть дослідження пораненого в латеропозиции на здоровому боку.

При проникаючих пораненнях грудях найчастіше відзначається пневмогемоторакс, діагностика якого, як і гемоторакса, звичайно викликає затруднений.

У результаті швидкого випадання фібрину з крові, особливо в сліпих пораненнях грудях, вже у перші ж дні після травми нерідко трапляється злипання плевральних аркушів за освітою осумкованного гемоторакса. Найчастіше зустрічаються пристеночные реберні (паракостальные) осумкования, які містяться вздовж задньої і бічний стінок грудної клітини. Вони може бути одиночними і множинними. Слід зазначити, що рентгенологическая симптоматика осумкованного гемоторакса нічим не відрізняється від такою при осумкованном скупченні в порожнини плеври рідини будь-якого походження (кров, экссудат, транссудат, гній та інших.). Точна топическая діагностика можлива лише процесі полипозиционного рентгенологічного исследования.

СТОРОННІ ТЕЛА.

При сліпих вогнепальні поранення грудях діагностика сторонніх тіл є одним із найважливіших завдань рентгенологічного дослідження. Своєчасне виявлення сторонніх тіл, визначення їх локалізації і величини дозволяють отримати цінні інформацію про характері ушкоджень органів у грудній порожнині і вирішити питання про необхідність і терміновості оперативних втручань. Останніми роками у зв’язку з розвитком торакальної хірургії та розширенням показань до видалення сторонніх тіл органів у грудній порожнині значення точної топічній діагностики зросла ще більше. Якщо тінь стороннього тіла проектується у середині відділи легеневих полів і залишається на деякому віддаленні грудної стінки, средостения і діафрагми, досить точна локалізація зазвичай можна здійснити під час аналізу двох знімків, виконаних прямий і бічний проекціях. У інших випадках вдаються до многоплоскостной рентгеноскопії (метод обертання) разом із прицільної рентгенографией. Іноді з’являється потреба у використанні деяких спеціальних методик дослідження (рентгенографія зі зсувом трубки,.

Виявлення чи навіть дуже дрібних металевих сторонніх тіл у грудній порожнини звичайно викликає затруднений.

У грудної стінці визначення сторонніх тіл грунтується головним чином результатах просвітлювання і прицільної рентгенографії. Якщо за обертанні пораненого при рентгеноскопії вдасться відокремити інородне тіло від зображення грудної стінки, з упевненістю твердити про, що перебуває экстраторакально, в м’яких тканинах чи кістках груди.

Найпростіше знайти сторонні тіла, які працюють у підшкірній жировій клітковині і поверхневому шарі м’язів. Зазвичай вони зміщуються при надавливании на шкіру. Іноді їхні вдається промацати при пальпації під час просвітлювання. Для сторонніх тіл, що у товщі великий грудної м’язи, соціальній та м’язах плечового пояса, характерні значні усунення догори при піднесенні і відведення верхньої кінцівки. Сторонні тіла, які працюють у межреберных м’язах, під час рентгеноскопії можна вивести у відкритий кнаружи кут, освічений перекрестом нижнього краю вышележащего ребра з верхнім краєм нижчого. Якщо ж зображення стороннього тіла в краеобразующем становищі проектується кнаружи від зазначеного кута, воно локалізується в поверхневих м’язах груди.

Значні труднощі нерідко виникають при топічній діагностиці сторонніх тіл, розміщених у м’яких тканинах паравертебральной області. Це тим, що анатомічні особливості даної зони неможливо вивести інородне тіло до краеобразующее становище. Іноді у разі велику допомогу може надати пальпация під медичним наглядом просвітлювання. Навіть незначне усунення стороннього тіла при надавливании на м’які тканини грудях переконливо свідчить про экстраторакальной локалізації. У сумнівних випадках виробляють два знімка однією й саму плівку зі зсувом трубки при горизонтальному становищі пораненого на спині. Після орієнтовного визначення місця розташування стороннього тіла під пораненого підкладають касету в такий спосіб, щоб центр її припала на проекцією стороннього тіла на шкіру грудях. Потім, усуваючи з посади рентгенівську трубку на 6 див спочатку каудально, та був краниально від центру кассеты,.елают послідовно два знімка однією плівку. У цьому на рентгенограмме виходить подвійне зображення стороннього тіла, і ребер. Якщо відстань між тінями стороннього тіла менше, ніж відстань між тінями найближчого щодо нього ребра, то інородне тіло розміщено экстраторакально, в м’яких тканинах спини. При рівній відстані інородне тіло перебуває у межреберных м’язах. У разі, коли відстань між тінями стороннього тіла більше, ніж відстань між тінями найближчого ребра, інородне тіло лежить у грудної полости.

Локалізація сторонніх тіл в кістках грудної клітини полягає в даних многоплоскостной рентгеноскопії. При внутрикостной локалізації вивести інородне тіло межі тій чи іншій кістки будь-коли вдається. З іншого боку, спостерігаються характерні усунення стороннього тіла разом із кісткою при подиху, рухах тощо. п. Наприклад, чітко визначаються переміщення стороннього тіла разом із руба під час глибокого вдиху (догори) і видиху (донизу); аналогічно зміщуються під час дихання сторонні тіла, локализующиеся в м’яких тканинах груди.

Интраторакальное розташування сторонніх тіл також найчастіше встановлюється у процесі просвітлювання. Стверджувати, що інородне тіло перебуває у у грудній порожнині, за тому випадку, якщо обертанні хворого за екраном їх вдається вивести межі поверхні грудної клітини. У цьому він може розташовуватися в плевральної порожнини, легкому, средостении і діафрагмі. На внутриплевральную локалізацію вказує переміщення стороннього тіла, прилеглого до поверхні ребер, при зміні становища пораненого. Діагностика полегшується за наявності пневмоторакса.