РОЗДІЛ 1. лікування гнійних ран на сучасному етапі

Місцеве лікування ран проводиться в залежності від стадії ранового процесу. Грамотне використання лікарських засобів (ЛЗ) для лікування ранових про-процесів дозволяє прискорити загоєння, зменшити страждання хворого, скоротить терміни лікування і заощадити матеріальні засоби.

Препарати для місцевого лікування ранової інфекції з врахуванням стадії ранового процесу та видового складу мікрофлори.

Ретроспективний аналіз анамнезу важкого гнійного процесу, що розвивається у хворих показує, що однією з провідних причин є невиправдане використання не тільки малоефективного в даний час препарату (бензилпенициллін, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини та аміноглікозидів I-II поколінь), але і неправомірне використання застарілих препаратів для місцевого лікування ран: гіпертонічного розчину хлориду натрію, мазі Вишневського, іхтіолової мазі, стрептоцидової, тетрациклінової, фурацілінової, гентаміцінової мазі на жировій основі [1, 2].

Нераціональність використання «застарілих» препаратів підтверджується декількома факторами: вищеперелічені препарати для місцевого лікування ран не володіють необхідною антимікробною активністю; не забезпечують знеболюючим, осмотичним, протинабряковим ефектами [3, 4]. Змінилася також і структура збудників гнійних ускладнень ран: поряд з традиційнимими грампозитивними і грамнегативними аеробними мікроорганізмами сьогодні значна частка гнійних ускладнень припадає і на анаеробні мікроорганізми, гриби. Наприклад, асоціація аеробів і анаеробів в гнійних посттравматичних ранах, пролежнях, у хворих з «діабетичною стопою» досягає до 98,8%. Причому, від 80 до 100% виділених штамів нечутливі до пеніциліну, цефалотіну, цефазоліну, тетрацикліну, канаміцину, гентаміцину [3,5].

Процес формування резистентності мікроорганізмів рівною мірою поширюється не тільки на групу антибіотиків, але і на традиційні антисептики, «старі» мазі на ланолін-вазеліновій основі. Наприклад, розчини фурациліну, риванолу, 3% борної кислоти практично повністю втратили свою антимікробну активність по відношенню до основних збудників хірургічної інфекції. Чутливість госпітальних штамів S. aureus, E. coli, B. coli до антисептиків, мазям на жировій основі не перевищує 1 — 5%. Формування стійкості мікроорганізмів до широко використовуваних в клініках «старим» препаратів диктує необхідність впровадження нових груп лікарських засобів (ЛЗ) з широким спектром активності не тільки відносно аеробного, але і анаеробного компонента, а також строго відповідних фазі ранового процесу [6 — 8]. Немає і не буде препарату, придатного для лікування ран незалежно від фази ранового процесу.

Рановий процес являє собою складний комплекс реакцій, що розвиваються в організмі у відповідь на пошкодження тканин. Перебіг ранового процесу умовно можна розділити на три основні фази: I — фаза запалення; II — фаза регенерації, утворення і дозрівання грануляційної тканини; III — фаза утворення і реорганізації рубця. Наведена класифікація досить точно відображає основні етапи перебігу ранового процесу і дозволяє визначити патогенетичне спрямоване лікування відповідно фазі загоєння рани [2].

Необхідно підкреслити, що «свіжі» рани до моменту повного покриття їх грануляціями здатні всмоктувати токсини, бактерії, продукти розпаду тканин. інфікований рана стрептоцид метилурацил еритромицин Рани, вкриті грануляціями, практично не володіють всмоктуючої спроможністю. У зв’язку з цим у I фазі ранового процесу можуть використовуватися м’які лікарські засоби (МЛЗ), які мають високу осмотичну активність, що забезпечує інтенсивний відтік ексудату з глибини рани в пов’язку, антибактеріальний вплив на збудників інфекції, повінні срияти відторгнення і розплавлення некротічних тканин і евакуацію ранового вмісту.

У II фазі ранового процесу поряд з пригніченням мікробних клітин, що з’явились в результаті порушення асептики та антисептики в момент перев’язок, препарат повінен забезпечити оптимальні умови для росту грануляцій [9, 10].

Необхідно підкреслити, що повноцінна хірургічна обробка повинна бути обов’язковим компонентом лікування рани. Рана повинна бути закрита в можливо короткі терміни, що дозволяє скоротити терміни лікування та отримати гарний функціональний результат. Проте нерідкі випадки, коли раннє оперативно закриття рани неможливо без етапу медикаментозного лікування рани з врахуванням фази ранового процесу [11]. У подібних ситуаціях важливий підбір многокомпонентного препарату, високоактивного щодо основного збудника (як аеробного, так і анаеробного компонента гнійного процесу). В той же час традиційно використовуються «старі» препарати для місцевого медикаментозного лікування в традиційному його виконанні без обліку фази ранового процесу, видового складу вегетуючій в рані мікрофлори, що мають ряд недоліків. По-перше, багато «старих» ЛЗ, що наносяться на пов’язку у вигляді розчинів (гіпертонічний розчин хлориду натрію, сечовини, фурациліну, діоксидину), через 2 — 3 год висихають, інактивуються раневим ексудатом. Тому місцеве застосування розчинів різних антимікробних препаратів і ферментів малоефективно. Для запобігання висихання пов’язки широко застосовуються мазі, що містять різні антибіотики або антисептики, звичайно виготовлені на жирові Тому місцеве застосування розчинів різних антимікробних препаратів і ферментів малоефективно [12]. Для запобігання висихання пов’язки широко застосовуються мазі, що містять різні антибіотики або антисептики, звичайні-но приготовані на жировій ланолін-вазеліновій основі. У силу слабкої діфузіі препаратів з жирової основи концентрація антимікробного компоненнта в тканинах рани мала, не досягає рівня мінімальної прігничуючої концентрації (МПК), необхідної для пригнічення патогенної мікрофлори на ланолін-вазеліновій основі. Другий недолік лікування під пов’язкою з використанням традиційних препаратів полягає у тому, що більшість з них мають односпрямованість дії: тільки осмотичний (гіпертонічні розчини, однокомпонентні сорбенти), тільки антибактеріальний (антибіотики, антисептики) або, в основному, некролітічний (ферменти). Складний патогенез ранового процесу обумовлює необхідність створення препаратів багато направленої дії [13].

У даний час створено ряд принципово нові (за механізмом дії на рановий процес) ЛЗ, які відповідають не тільки певній фазі ранового процесу, а й видовому складу основного збудника інфекції, як аеробного, так і анаеробного. Мазі на жировій основі з антибіотиками надають тільки короткотривалу дію, оскільки вазелін-ланолінова основа порушує відтік ранового ексудату, не забезпечує достатнього вивільнення активного інгредієнта з композиції, не сприяє проникненню антибіотика в глибину тканин, де знаходяться мікроби, що призводить до переходу гострих запальних захворювань у хронічні [14].

В останні роки в клінічну практику для лікування гнійних ран у I фазі ранового процесу впроваджені нові мазі на поліетіленоксідної (ПЕО) основі (комбінації ПЕО-400 і ПЕО-1500).

Поліетиленоксиди є похідними окису етилену і володіють низкою токсичністю і вираженими осмотичними властивостями [15, 16]. При створенні препаратів, призначених для лікування гнійних ран, найчастіше використовується ПЕО з молекулярною вагою 400 (ПЕО-400) і поліетиленоксид з молекулярною вагою 1500 (ПЕО-1500).

У гнійної рани ПЕО-1500 активно зв’язує запальний ексудат, віддавав його в пов’язку, з якої рідина випаровується, а звільнені молекули ПЕО-1500 знову приєднують до себе ексудат, що накопичується на дні рани. Більш дрібні молекули ПЕО-400 здатні проникати в глибину тканин. Утворюючи з антибіотиком комплекс, ПЕО-400 проводить його в тканини рани, де локалізуються мікроби, — це принципова відмінність від дії мазей на ланолін-вазеліновій основі, які здатні надавати антимікробну дію тілько короткочасно і тільки на поверхні рани.

До складу сучасних мазей на ПЕО-основі введені різні антимікробні препарати: левоміцетин (левосін, левомеколь); диоксидин (5% диоксидиновая мазь, діоксіколь, метілдіоксілін); йод з полівінілпірролидоном (1% йодопіроновая мазь, йодметріксід); метронідазол з левоміцетіном (метрокаін); нітазол (стрептонітол, нітацід); фурацилін (фурагель); хініфуріл (0,5% мазь хініфуріла); мафенід ацетат (10% мазь мафеніда ацетата). Крім того, до складу мазей введені такі препарати, як тримекаїн (з метою знеболюючого ефекту) і метилурацил, що володіє анаболічною та антикатаболічною активністю (з метою стимуляції процесів клітинної регенерації). Всі мазі на ПЕО-основі відрізняються від традиційних препаратів насамперед многонаправленністю дії: осмотичний ефект триває до 18 год, що дозволяє робити перев’язки тільки один раз на добу, у той час як при використанні 10% розчину хлориду натрію повторні перев’язки необхідно виконувати через кожні 3 — 4 год. Це обумовлено тим, що протягом цього часу пов’язка, яка просочена розчином і рановим ексудатом, повністю втрачає свою осмотичну спосібність [17].

Другою перевагою мазей на ПЕО-снові є їх широкий спектр антимікробної активності. Дана ефективність у силу однотіпності мазевої основи практично рівноцінна для всіх мазей. Антімікробна активність цих мазей у відношенні S. aureus знаходиться на рівні 86 — 97,3%, Е. coil — 71 — 97%, Р. aeruginosa — 64 — 90,8%, Proteus spp. — 76 — 100% [18 — 21].

Для прігничення в ранах грамнегативних бактерій, зокрема синегнійної палички, широко застосовується 10% мазь мафеніда ацетату на гідрофільній основі. Незважаючи на інтенсивне застосування мазей, що містять лівоміцетин або диоксидин, їх висока антимікробна активність зберігається більше 20 років, що вказує на слабкий процес наростання резистентності госпітальних штамів.

З впровадженням ПЕО-основи в технологію створення нових лікарських форм з’явилася можливість створити мазі з нітрофурановими сполуками. На їх основі створені дві мазі: 0,5% мазь хініфуріла, а також фурагель, де як основа використаний сополімер акрилової кислоти (СОКАП) і ПЕО-400 [7, 9].

Нові вітчизняні мазі, що містять нітрофуранові сполуки, показують високу клінічну і бактеріологічну ефективність. Так, фурагель більш активний (94%) при наявності в рані S. aureus і менш активний (79%) при Р. aeruginosa. Maзь хініфуріла однаково високо активна при наявності в рані грампозитивної і грамнегативної мікрофлори (87 — 88%). Обидва препарати показують хорошу переносимість навіть у випадках тривалого застосування їх при лікуванні трофічних виразок. Використання сополімера акрилової кислоти з ПЕО в різних вагових співвідношеннях в якості мазевої основи дозволяє регулювати осмотичну активність мазі як у бік її підвищення, так і зниження, що дуже важливо при переході ранового процесу в II фазу і необхідності продовження лікування рани під пов’язкою [19 — 20].

Клінічна ефективність 1% йодопіронової мазі та багатокомпонентної йодовмісної мазі (йодметріксілена) складає 92,6 — 93,4%. Бактеріологічна активність цих двох препаратів однаково високі (91,8 — 92,6%) стосовно всіх основних збудників гострих гнійних процесів м’яких тканин. Побічні ефекти (клінічно значимі) спостерігаються в 0,7% випадків, а клінічно незначущі - в 2,3% випадків. Требо особливо підкреслити високу ефективність цих препаратів при лікуванні ран з грибковим ураженням, що часто спостерігається в ослаблених хворих, з великими опіковими ранами, трофічними виразками та пролежнями.

В даний час у клінічну практику впроваджені тільки закордонні йодовмісні мазі повідон-йод та бетадин, хоча вітчизняний аналог був розроблений більше десяти років тому. Встановлено, що рівень обсіменіння ран аеробною мікрофлорою при лікуванні мазями на ПЕО-основі знижується нижче критичного рівня до 3 — 5 діб. Поява грануляцій в середньому досягається до 4 діб, а початок епітелізації - до 5 діб [19 — 21].

Широкий спектр антимікробної активності мазей на ПЕО-основі, їх висока і тривала осмотична активність дозволяють більш ніж у 80% випадків протягом 4 — 5 діб купірувати гострий гнійний процес і закінчити лікування неускладнених гнійних ран м’яких тканин накладенням первинно-відстрочених швів, а при використанні гіпертонічного розчину хлориду натрію в 90% випадків тільки в кінці 2 — 3 тижні лікування під прикриттям системної антибактеріальної терапії вдається закрити рану шляхом накладання вторинних швів [7, 10].

Для лікування неспорогенної анаеробної інфекції поряд з діоксидином перспективні можливості відкрилися після вивчення препарату нітазолу, що показав високу антибактеріальну активність на стафілококи, стрептококи, кишкову паличку, аеробні спороутворюючі бактерії, патогенні анаеробні мікроорганізми, як клостридіальні, так і неклостридіальні у вигляді монокультур і мікробних асоціацій. За спектром антибактеріальної дії нітазол має переваги перед метронідазолом, до якого нечутливі ні стафілококи, ні кишкова паличка, ні стрептококи. Препарат має протизапальну дію. На основі нітазола створені двомногокомпонентні мазі - стрептонітол і нітацід. Антимікробна активність стрептонітолу і нітаціду значно перевершує таку закордонного препарату кліон, до складу якого входить метронідазол. Осмотична активність стрептонітола значно нижче, ніж у нітаціда, що обумовлено введенням до складу вазелінового масла з водою. Стрептонітол і нітацід мають рівнозначний широкий спектр антимікробної активності як до грампозитивної, так і відносно грамнегативної мікрофлори (84,2 — 88,5%). Звертає на себе увагу висока активність цих препаратів при наявності в рані Р. aeruginosa (86,3 — 91,1%). Обидва препарати показують хорошу клінічну ефективність при наявності в рані анаеробної інфекції (88 — 89%) [11, 13].

Різниця в їх осмотичної активності дозволяє використовувати їх ступінчате — спочатку нітацід (з високою осмотичної активністю), а потім стрептонітол. Після очищення рани від гнійно-некротичного вмісту та досягнення бактеріологічної санації настає II фаза ранового процесу. Цей період характеризується появою в рані острівців грануляційної тканини, яка, розвиваючись, покриває повністю ранову поверхню.

Здорова грануляційна тканина завжди яскрава, соковита, легко кровоточить. При найменшому погіршенні процесів біосинтезу в рані змінюється зовнішній вигляд грануляцій: вони втрачають яскраве забарвлення, стають дрібними, покриваються слизовим нальотом. Одним з причин такого ускладнення вважається суперінфекція. Будь-яке уповільнення розвитку грануляцій веде до затримки і зупинки процесу епітелізації. Одним із умов швидкого загоєння ран в II фазі є здатність препрепаратів, що використовуються для місцевого лікування, надавати бактерицидну дію з метою попередження вторинної інфекції; захистити грануляційну тканину від механічних пошкоджень, а також надавати помірне вологопоглинаючу дію і стимулювати зростання грануляцій. Оптимальним варіантом є одночасне поєднання цих чинників в одному препараті. До таких препаратів належать сучасні комбіновані мазі на регульованої осмотичної основі: метілдіоксілін, стрептонітол [14].

Метілдіоксілін — багатокомпонентна мазь, що містить у своєму складі диоксидин, метилурацил і гідрофобну емульсійну основу з наявністю касторового масла. Композиція вініліна з емульгатором і ПЕО-400, в якості основи, дозволила знизити осмотичну активність цього препарату до такого рівня, щоб нова мазь не пересушує молоду грануляційну тканину [19 — 21].

Мазь стрептонітол містить у своєму складі антибактеріальні субстанції стрептоцид і нітазол на гідрофільній емульсійнійї основі, яка має слабку осмотичний дію. Основа сприяє видаленню надлишку вологи і одночасно захищає грануляційну тканину від механічних ушкоджень. Препарат призначений для лікування у II фазі запалення, яка раніше інфікована анаеробною, грампозитивною і грамнегативною мікрофлорою при наявності яскравих соковитих грануляцій.

Таким чином, в даний час в клінічну практику для лікування гнійних процесів будь-якої локалізації і генезу впроваджені нові препарати для місцевого лікування ранової інфекції з урахуванням стадії ранового процесу і видового складу мікрофлори ран.

Своєчасне призначення необхідного препарату, який повністю відповідає фазі ранового процесу, здатного пригнічити або попередити реінфікування ранової поверхні, дозволяє швидко ліквідувати гострий гнійний процес, скоротити терміни підготовки до заключного етапу хірургічного лікування рани та значно скоротити термін перебування хворих у стаціонарі. Використання сучасних препаратів для місцевого лікування ран з антимікробними компонентами дозволяє більш раціонально використовувати антибактеріальні препарати, в значній групі хворих скоротити тривалість системної антибактеріальної терапії.