Литература — Фармакологія (введение)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГІЯ. ЛЕКЦІЯ № 1. Курс клінічної фармакології було створено нашому в 1984 року. Спричинено це: поява великої кількості різних препаратів потреба у вивченні сумісності препаратів, більш уточненого і диференційованого призначення медикаментозної терапії. Полипрагмазия (призначення великої кількості препаратів одновременно).

Клінічна фармакологія — це предмет, наукова спеціальність, який дозволяє отримати і допомагає раціонально вибрати лікарських препаратів для терапії певного хворого, з певним нозологическим захворюванням, і навіть визначає сукупність методів оцінки ефективності та безпеки проведеної лікарської терапії. З іншого боку, клінічна фармакологія розробляє методи проведення клінічних випробувань нових лікарських коштів, які у медицині. Вирізняють розділи клінічної фармакології: вивчення фармакодинамики лікарських засобів — механізм дії, вивчення клінічних ефектів фармакокинетика — це вивчення: шляхів запровадження лікарських засобів, всмоктування, біодоступність і биоусвояемость, біоеквівалентність лікарського кошти, розподіл препарату в організмі, зв’язок препарату коїться з іншими речовинами (білками, і ін.), елімінація (биотрансформация, виведення). Вивчення взаємодія лікарських засобів, види цього взаємодії. Вирізняють три «види взаємодії: фармацевтичне взаємодія (хімічна сумісність), фармакокинетическое, фармакодинамическое взаємодія (взаємодія стосовно рецепторам, за механізмом дії). Вивчення небажаних побічні ефекти препаратів, та фізичні методи профілактики цих ефектів. Методи контролю, ефективності, безпеки Методи клінічного випробування нових лікарських препаратов.

ФАРМАКОДИНАМИКА. Механізм дії лікарських препаратів у основному вивчається на тварин, оскільки механізм ідентичний в людини й тварин. І це ефекти можуть бути різні, тому що в тварин немає ні тієї нервової системи як в людини, та, крім того, ефекти лікарських засобів залежить від віку статі, й інших чинників. Тому ефекти після експериментального застосування препарату уточнюються щодо призначення речовин хворому (клінічних досліджень). Механізм дії треба зазначити, щоб орієнтуватися у виборі терапії, щоб вгадати побічні ефекти, аби вибрати оптимально лікарський засіб у кризовій ситуації, коли в хворого також є супутні захворювання. Наприклад: хворий з гіпертонічної хворобою та супутньою тахиаритмией — найбільш оптимальні у разі бета-блокаторы, кальцієві антагоністи, оскільки які й знизять АТ, і буде впливати на тахиаритмию. Якщо ж пацієнт страждає гіпертонічної хворобою і обструктивним бронхітом, то вибір вже змінюється — бета-блокаторы можуть провокувати бронхіальну обструкцію, тому їх призначають. Також це треба враховувати при комбінації препаратів — яка переслідує або зняття небажаних ефектів основного речовини, або посилення позитивного ефекту. Наприклад, якщо хворе на лікування гіпертонічної хвороби застосовує інгібітори ангиотензинпревращающего ферменту (каптоприл, капотен), аж раптом в нього захворів суглоб, і це вирішили призначити нестероїдні протизапальні кошти, цьому ви отримаєте зменшення ефекту, оскільки однією з механізмів дії каптоприла є збільшення кількості простогландинов.

ФАРМАКОКИНЕТИКА. Вивчення шляхів запровадження. При внутрішньовенному шляху запровадження лікарський препарат відразу до крові, й одержуємо на початку різке збільшення концентрації, та був збувається доволі швидке зниження концентрації в крові. Зазвичай цей шлях обирають, якщо потрібно швидке отримання високої концентрації у крові (при купировании невідкладних станів). Якщо після купірування тяжкий стан потрібно підтримку постійної концентрації, то хворого переводять на крапельне запровадження. Ще однією недоліків внутрішньовенного запровадження і те, які можна отримати відразу дуже високі концентрації препарату, і часом бувають токсичними. Наприклад, якщо вводять эуфиллин нас дуже швидко, те в хворих з’являється тахікардія, запаморочення та інші негативні ефекти. Внутрішньом'язовий шлях: якщо вводять внутримышечно препарати пацієнтам із серцевої недостатністю, з набряками, треба пам’ятати що з цих станах лікарських препаратів розсмоктуються значно повільніше ніж у здорової людини. Підшкірне запровадження. Недоцільно використовувати хворим старечого віку, тому що в них кровопостачання підшкірній клітковини значно гірше ніж в молоді, тому розсмоктування йде повільно, з’являються різні інфільтрати тощо. Найбільш зручним методом запровадження є прийом всередину. Але тут всмоктування залежатиме від часу стосовно прийому їжі, від якості їжі (так як їжа уповільнює всмоктування препаратів, і тим самим змінює його концентрацію). Коли Піночета призначили слід пам’ятати, що й лікарський засіб є необхідною підставою, воно погано всмоктується у кислому середовищі, тому їх призначати або півгодини до їжі, чи через 2−3 години після їжі. Якщо лікарський речовина є кислотою, то такі речовини доцільно призначати під час їжі. Також ефект залежить від цього ніж хворий буде запивати, оскільки багато лікарські речовини пов’язуються з білками, жирами, іншими хімічними сполуками, тому найдоцільніше (якщо це спеціально не обмовляється) запивати препарат звичайній водою. Частина лікарських засобів прийому всередину руйнується, не всмоктується. Вітаміни, ферменти усмоктуються краще прийому під час їжі. Запровадження через пряму кишку. Методи хороший, проте його можна використовувати лише водорозчинні лікарських препаратів і обсяг має понад 50 відсотків мл, тому що за перевищенні цього обсягу з лікарської клізми можна отримати очисну. Концентрація. Концентрація у крові має значення, оскільки саме концентрація у крові визначає клінічний ефект, побічні ефекти тощо. Але, на жаль, в повному обсязі препарати носять дозозависимый характер (в іншому разі можна було вимірювати концентрацію препарату, і контролювати його ефект). Наприклад, серцеві гликозиды в різних хворих — в однієї застосовують ¼ таблетки, в іншого 1 таблетку з позитивний ефект. Зазвичай концентрацію препарату призначають у сироватці крові, плазмі крові, в слині (багато хто вважає що концентрація препарату в слині повністю відбиває концентрацію препарату у крові). Методи: спектрофотометрический, імунологічний, т.д. залежно від властивостей препарату. Вимірюючи концентрацію можна оцінити: швидкість наростання концентрації препарату час збереження концентрації препарату у крові. Іноді слабкі концентрації можна використовувати для підтримує терапії. Бистре наростання концентрації використовується для купірування гострих станів. Препарати дають швидке підвищення концентрації та потім дуже повільне її зниження чи збереження використовують у терапії довго що протікають станів. Дані йдуть на побудови графіків (залежність концентрації від ефекту). Площа під кривими таких графіків дає розрахунок, наскільки добре всмоктується лікарський препарат з шлунково-кишкового тракту. Тобто ця площа за дзвоновидною кривою характеризує биоусвояемость препарату. Ведучи мову про концентрації лікарського препарату, мають виду концентрацію повну, як і вільному вигляді, і у пов’язаному вигляді. Але слід пам’ятати ефект надає тільки вільна фракція. Тому зв’язки Польщі з білками, мукополисахаридами та інших. речовинами залежатиме ефект препарату. Існує поняття рівноважної концентрації - цей стан коли, кількість всасывающегося речовини, дорівнювала кількості выводящегося (элиминирующегося) речовини, в такий спосіб, концентрація перебуває в постійному стабільної рівні. Зазвичай рівноважної концентрації домагаються через 3−5 періодів напіввиведення. Період напіввиведення — це коли концентрація лікарського речовини зменшується на 50%. Наприклад, період напіввиведення для новокаинамида становить 2−3 години, отже рівноважна концентрація створюється через 6−9 годин. Дигитоксин має період напіввиведення 100 годин, то рівноважна концентрація створюється через 300−500 годин (цебто в 5−7 добу). Якщо концентрацію визначають кілька разів на періоді лікування, це визначення називається терапевтичним моніторингом, що визначається оптимальну дозу конкретної хворого. Терапевтичний моніторинг частіше всього робиться для эуфиллина, оскільки вона має дозазависимый эффект.

Биоусваяемость. Це більшою мірою належить до препаратів вводимым через рот, через пряму кишку. Коли вводять препарат всередину, то далеко ще не повністю відбувається всмоктування, і з препарати инактивируются під час проходження через стінку кишки, і переважно при первинному проходженні крізь печінку (є всім чужорідних речовин). Первинна інактивація лікарських засобів називається пресистемной элиминацией (руйнація будинків-пам'ятників у стінці кишечника, печінки). При проходженні крізь печінку лікарських препаратів стають як инактивированными, та заодно з деяких препаратів утворюються токсичні речовини (наприклад, продукти метаболізму циметидина є канцерогенами). При первинному проходженні деякі речовини активуються (існує поняття пролекарства, яке проходячи через печінку активується), наприклад, эналаприл — пролекарство, проходячи через печінку активується з допомогою печінкових ферментів, тому при патології випікання призначення його марно. Биоусваяемость залежить від лікарської форми, краще засвоюються водорозчинні препарати як емульсій, гірше таблетированный препарати. Залежить також від рівня измельченности (дисперсії). Є пролонговані форми препаратів — таблетки із рассасыванием. Також биоусваяемость залежить від технології виготовлення — наприклад, аспірин мають активну і неактивную форму, від змісту першої залежить швидкість наростання препарату. Тут є позитивні й негативні моменти. Синдром Рея — при застосуванні аспірину — нервно-печеночное стан, що супроводжується падінням АТ, корчі, з частим смертю. Стан розвивається раптово, і найнебезпечніше що за тиждень після прийому. У Росії її немає закону ліки, тому можлива реклама будь-чого. Якщо биоусваяемость 80%, можна вводити препарат всередину, якщо спочатку препарат вводиться внутрішньовенно, та був перекладається пероральний прийом, то доза слід збільшити на 20%. Якщо биоусваяемость до 30%, те, як правило, такі препарати недоцільно призначати всередину. Біоеквівалентність. Це, коли два лікарських препарату забезпечують однаковий ефект. Наприклад, хворого лікували преднизолоном, а він скінчився, треба підібрати еквівалентну дозу іншого препарату. Існують спеціальні коефіцієнти перерахунку. Такі схеми існують для серцевих глікозидів. Коли препарат всмоктується до крові, частково більшою чи меншою мірою пов’язують із білками крові, переважно з альбуминами, може зв’язуватися з гликопротеидами, глобулинами. З іншого боку, частково препарати пов’язуються з жирами і депонуються в жировій тканини, інші депонуються в кістковій тканині. Пов’язані препарати неактивні. Виявляється, те ж саме у вигляді зв’язки Польщі з білками здійснюється транспорт препарату в організмі й депонування. Зв’язок білками то, можливо описана як кількісна і якісна. Кількісна зв’язок — відсоток зв’язки Польщі з білками (строфантин, корглюкон на 5−7% пов’язуються з білками крові, інша фракція вільна, тому ефект дуже швидкий, а й короткий; дигогксин на 40−60% пов’язують із білками крові, дигитоксин пов’язується на 96−97%). Клінічне значення: якщо в хворого є гипопротеинемия (при патології нирок, печінки, виснаженні, у вагітних наприкінці вагітності і т.д.) тому вільна фракція препарату перевищить, тобто за звичайній дозі препарату можна було одержати передозування. Якісна характеристика — різні лікарських препаратів мають різний аффинитет до різним білкам, тому ті препарати які мають міцність зв’язку вище витіснятимуть інші лікарських препаратів, підвищуючи концентрацію останніх. Наприклад, пацієнт отримує непрямі антикоагулянти і його призначили диклофенак натрію (вольтарен), і другий витісняє антикоагулянт, і вільна фракція зростає. Виникає кровоточивість з допомогою антикоагулянтів, і антиагрегантного дії нестероїдних протизапальних коштів. Або антибіотики аминогликозидового низки в комбінації з нестероидными протизапальними засобами дають посилення нефротоксического, ототоксического дії. Про масштаби зв’язування препарату в організмі судять за обсягом розподілу. Обсяг розподілу — поняття гіпотетичне, зазвичай, воно розраховується з дози і концентрації. Обсяг розподілу дорівнює відношенню дози на концентрацію. Якщо обсяг розподілу дорівнює 0.05 л/кг, чи 5% ми говоримо що таке лікарський речовина повністю розподіляється у крові, оскільки у організмі 5% посідає кров. Якщо обсяг розподілу становить 40−60%, це каже що лікарський речовина розподіляється у крові та рідкої частини організму. Якщо обсяг розподілу понад сотню% (тетрациклін 130%) це каже що це речовина затримується в тканинах. Знаючи обсяг розподілу можна знати про кумуляції. Обсяг розподілу мають значення при отруєння: отруєння фенобарбиталом — хворий може наркозу — треба промити шлунок, виконати діаліз і залишили хворого забувши що міра розподілу фенобарбитала більше 1, і з жировій тканини препарат вступає у кров, і хворий знову занурюється у кому. За обсягом розподілу можна розрахувати дозу (обсяг розподілу помножений на концентрацію) — це нагрузочная доза (максимальна) — максимальна доза, яка може бути впроваджена одноразово. Підтримує доза визначається з кліренсу помноженого на концентрацію. Виведення. Елімінація — це сума всіх метаболічних процесів, в результаті чого активне лікарський речовина зникає з організму. Елімінація відбувається двома шляхами — биотрансформация і экскреция. Існує дві основних органу що у цих процесах — печінка та нирки. Биотрансформация може проходити у багатьох інших органах. По брати участь у биотрансформации всіх адміністративних органів можна розподілити: печінку, ШКТ, нирки, легкі, шкіра, мозок. Розрізняють два етапу биотрансформации — відбувається освіту полярних сполук (водорозчинні). Цей перехід здійснюється з допомогою ферменту цитохрома Р450. Лікарські препарати перебувають у різному взаємодії з цим ферментом — є препарати що є индукторами цього ферменту (фенобарбитал, ріфампіцин, зиксорин), є інгібітори цього ферменту (левоміцетин синонім хлорамфеникол, циметидин, еритроміцин). Явища індукції виявляються не відразу, але в 3−5 добу від моменту призначення препарату. Ингибиция процес негайний. Клінічне значення: якщо разом із цими препаратами призначати інші лікарські препарати, їх концентрація змінюватиметься. Наприклад: хворий на бронхіальну астму отримує эуфиллин, потім призначають еритроміцин чи інший макролид й одержали уповільнення руйнація эуфиллина, тобто передозування. Це ж при застосуванні фенобарбитала і антидиабетических препаратів (може виникнути кулі). Другий етап биотрансформации — полярні речовини поєднано з аналітичними сірчаної чи глюкуроновой кислотою, утворюються сульфатированные з'єднання заліза і глюкурониды й у вигляді вони виводяться. Коли Піночета призначили лікарських засобів потрібно враховувати функціональне стан печінки. Кліренс — процес виведення препарату з організму, кліренс — це обсяг плазми крові, що цілком очищається від лікарського речовини за одиницю часу. Тому слід знати функціональне стан нирок, що можна подивитися по клиренсу креатинина. Виведення приміром із двома процесами — фільтрація і секреція. По клиренсу креатинина розраховується кліренс лікарських засобів, якщо вони виводять нирки в незмінному вигляді (антибіотики, каптоприл, ін.). Наприклад, доза гентамицина при клиренсе креатинина 50% має бути зменшена на 40−50%, якщо кліренс креатинина становить 30,% то такі препарати противопоказанны. Кліренс по инулину проводиться зі спеціальними цілями. Фільтрацію оцінюють по парааминогипуровой кислоті. У виділенні препаратів беруть участь легкі, шкіри, молочні железы.