Хронические захворювання жовчного міхура й жовчних путей

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖОВЧНОГО МІХУРА.

И ЖОВЧНИХ ПУТЕЙ.

Классификация.

1. Холециститы:

а) калькулезные,.

б) бескаменные.

2. Дискінезії жовчних путей.

3. Холангит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ.

За даними інституту надання швидкої допомоги частота виявлення каменів при хронічному холециститі становить 99%, но.

лише 15% потрапляють на операційний стіл, інші 85% лікують терапевти. Частота виявлення каменів під час розтину 2О-25%. Кожен десятий чоловік й кожна четверта жінка хворі хронічним холециститом (желчно-каменной хворобою). Частіше хворіють жінки до 4О років, багато рожавшие, страждають повнотою і метеоризмом. Після 5О років частота захворюваності чоловіків і жінок стає практично однаковою. Частіше хворіють люди, робота яких пов’язане з психоэмоциональными навантаженнями і малорухомим чином жизни.

Этиология:.

Инфекция — часто це умовно — патогенна флора: кишкова паличка, стрептокок, стафілокок, брюшно-тифозная паличка, найпростіші (лямблии).

Желчь як така має бактерицидну дією, але за зміні складу жовчі і особливо в її застої бактерії можуть підніматися через жовчний проток в жовчний міхур. Під упливом інфекції відбувається перетворення холевой кислоти в литохолевую. У нормі той процес протікає лише у кишечнику. Якщо ж бактерії пробираються у жовчний міхур, цей процес починає у ньому. Литохолевая кислота має пошкоджуючою дією і розпочинається запалення стінки міхура, для цієї зміни може нашаровуватися инфекция.

Дискинезия можливо, у вигляді спастического скорочення жовчного міхура й у його атонії з застоєм жовчі. Спочатку може бути зміни суто функціонального характеру. Далі виникає неузгодженість дії міхура й сфінктерів, що пов’язана з порушенням іннервації і гуморальной регуляції моторної функції жовчного міхура й жовчних путей.

В нормі регуляції здійснюється так: скорочення жовчного міхура й розслаблення сфінктерів — вагус. Спазм сфінктерів, переповнювання жовчного міхура — симпатичний нерв. Гуморальний механізм: в дванадцятипалої кишук виробляються 2 гормону — холецистокинин і секретин, що діють подібно вагусу і тим самим мають регулюючим дією на жовчний міхур та шляхи. Порушення цієї механізму буває при вегетоневрозе, запальних захворюваннях ШКТ, порушенні ритму харчування і др.

Дисхолия — порушення фізико-хімічних властивостей жовчі.

Концентрация жовчі в міхурі в 1О разів більше, ніж у песчени. Нормальна жовч складається з білірубіну, холестерину (нерозчинимо в воді, тому, аби утримати їх у розчиненому стані вигляді коллоида, необхідно присутність холатов), фосфоліпідів, жовчних кислот, пігментів тощо. У нормі жовчні кислоти та його солі (холаты) ставляться до холестерину як 7:1, якщо кількість холестерину збільшується, наприклад до 1О:1. він випадає в осад, сприяючи освіті камней.

Дисхолии сприяє високий вміст холестерину (при цукровому діабеті, ожирении, сімейної гиперхолестеринемии), білірубіну (при гимолитических анемиях т.д.), жирних, жовчних кислот. Разом про те велике значення має тут інфікування жовчі. Насправді найчастіше комбінуються вищевказані чинники. Повреждающее дію литохолевой кислоти, коли він утворюється в жовчному міхурі замість дванадцятипалої кишки під впливом інфекції, пов’язана зі зміною рН, випадання солей кальцію і др.

Клиника:.

1. Болючою синдром. Характерна сувора локалізація болю — у точці жовчного міхура й в правом підребер'я, частіше після прийому жирною, смаженою, гострої їжі, холодної газованою води, пива. Характер болю не завжди однаковий:

— при некалькулезном холецистите болю тупі, толерантні.

— при калькулезном — різкі, нестерпні болю, може бути спровоковані тряскою, їздою, носінням тяжкості, іноді пов’язані з психоемоційним напругою. Типова іррадіація в лопатку, праве плече, область шиї справа. Іноді болю виходять лише один у місцях типовою иррадиации. Болі проходять від місцевого застосування тепла, спазмолитиков, може бути біль у спині. Якщо болю тривають більш 4-х годин — отже процес поширився межі жовчного пузыря.

2. Синдром диспепсії. Виникає внаслідок закидання жовчі в шлунок. З’являється відчуття гіркоти в роті, іноді тяжкість в эпигастрии. Рідко приєднується нудота, рвота.

3. Кишкова диспепсія: схильність до метеоризму, іноді непереносимість молочної дієти, часті проноси, рідше запори. При холицистопанкреатите рідкий смердючий стілець. Часто буває рефлюкс з дванадцятипалої кишки в шлунок, що суб'єктивно супроводжується відчуттям гіркоти в роті. У результаті рефлюкса жовчі відбувається поступова атрофія слизової желудка.

Нерідко холецистит приховується під різними масками:

1) Тривала субфебрильная температура, іноді що триває місяцями. У цьому часто дбають про різних осередках хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, ревматизм, туберкульоз), забуваючи про холецистите.

2) Холецистокардиальный синдром. Виявляється болями у сфері серця, Поява яких пов’язане з висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу. Біль локалізується у сфері верхівки серця, хворий показує їх локалізацію одним пальцем. Болі тривалі, ниючі можуть мати приступообразный характер (на ЕКГ може бути негативні хвилі Р в правих грудних й у III стандартному відведення. Іноді може бути порушення ритму на кшталт бигемении, тригемении). Для розпізнавання важливо враховувати зв’язку з їжею: спочатку болю можуть з’явитися у правом подреберьи, а лише потім у області сердца.

3) На кшталт атралгии: у разі хворі часто лікуються від ревматизму, але за докладному обстеженні ознак запалення немає. При лікуванні холециститу болю исчезают.

4) Алергічний синдром. Зазначається непереносимість деяких продуктів харчування, особливо молока, деяких лекарств.

5) Зміни із боку крові - схильність до нейтропении до 3ООО і від. У цьому немає анемії, ні тромбоцитопении. Причина остаточно незрозуміла, очевидно нейтропения має костно-мозговое походження, а внутрішньосудинне перерозподіл лейкоцитів — перехід із циркулярного пулу в маргінальний. Це з підвищенням тонусу парасимпатичної нервової системы.

Поза загострення чітка нейтропения (4 тис.), відзначається майже в 2О% хворих. Лейкопенія відзначається також за виразковій хворобі, хронічному гастрит зі зниженою нервової секрецією, при неврозах, тобто за порушенні вегетативної нервової системи з типу парасимпатикотонии. Попри наявність нейтропении в хворих немає підвищену чутливість до бактеріальної і вірусної інфекції. При обострениях млм приєднання інший інфекції виникає нейтрофильный лейкоуитоз.

6) Неврастенічній синдром. Незнання масок холециститу веде до гиподиагностике.

Объективно:.

В разі неускладненого холециститу загальний стан страждає мало. При холестазе можлива желтушность. Мова обкладений білим чи коричневим нальотом. Болючість при пальпації пузырных точок, але часто відсутня при ожирении і високому стоянні діафрагми. Збільшення жовчного міхура загалом зустрічається рідко, але буває за наявності вентильного каменю, при водянці міхура. Частіше жовчний міхур зморщений, зменшений обсягом, спаяний з сусідніми органами, у своїй можуть бути «пери"-процессы: залучення очеревини, печінці та т.д.

Позитивні симптомы:.

— Кера: болючість при пальпації жовчного міхура в становищі стоячи,.

— на вдиху: Мерфі: те, але хворий сидить;

— Мюссі: болючість між ніжками грудинно-ключично-сосцевидной м’язи;

— Лепене: болючість при поколачивании по правому подреберью;

— френикус — симптом Лідського: зниження опірності тканин черевної стінки при пальпації у правому подреберье.

Лабораторные данные:.

1) Аналіз крові при загостренні: нейтрофильный лейкоцитоз, прискорене ШОЕ до 15−2О мм/час, поява С-реактивного білка, збільшення альфа-1 і гаммаглобулинов, збільшенні сиаловых кислот.

2) Дуоденальное зондування: враховують час появи франкової порцій і кількість жовчі. При виявленні пластівців слизу її микроскопируют: наявність лейкоцитів, лямблий підтверджує діагноз. Наявність змін — у прции «Б» свідчить про процес у самому міхурі, а порції «З» — на процес у жовчних ходах.

3) Рентгенологічне дослідження: якщо міхур добре видно, отже він склерозирован. Синтезують також в/в холецисто і холанографию. Камені може бути рентгенонегативны, але тлі контрасту вони добре розглядаються. Іноді вдаються до томографії. За наявності дискінезії ознак запалення немає, але міхур буде дуже розтягнуте й погано або дуже швидко опорожняется.

Также методи радиотелевидения, сканування, теплобачення (дозволяє діагностувати калькулезный і бескаменный холецистит).

ХОЛАНГИТ.

Це запалення великих внутріпечін-кових проток. Найчастіше присоедтиняется до холециститу. Етіологія переважно той самий, що й за холециститі. Часто супроводжується підвищенням температури тіла, іноді ознобом, лихоманкою. Температура добре переноситься, що притаманно коли-бациллярной інфекції. Характерно збільшення печінки, край її стає болючим. Часто з’являється жовтуха, що з погіршенням відпливу жовчі внаслідок закупорки жовчних проток слизом, приєднується шкірний сверблячка. При дослідженні крові лейкоцитоз, прискорена СОЭ.

Дифференциальный діагноз:.

При наявності масок гепатиту можлива гіпердіагностика; при недоучете захворювань, що протікають з болями у правому підребер'я можлива гиподиагностика.

Язвенная хвороба. Особливо виразка дванадцятипалої кишки з наявністю перидуоденита, перигастрита, коли болю втрачають властиву виразковій хворобі циклічність. Тут слід враховувати: виразковий анамнез, болю не иррадиируют, після прийому антацидов болю зменшуються чи исчезают.

Гастрит. Завжди переважають не больові відчуття, а почуття переповнення, тяжкості в эпигастрии.

Заболевания товстого кишечника (раку і ін.) Почечно-каменная хвороба. Важливий анамнез, рентгенологічне дослідження нирок — 9О% камни.

Панкреатит; апендицит. Ревматизм. За наявності атралгии підвищення з болями у серце, при холециститі - змін із боку серця не находят.

Тиреотоксикоз. За наявності неврастенічного синдрому. При тиреотоксикозе хворі худнуть, а хворих із холециститом частіше полные.

Течение хронічного холециститу:.

Рецидивирующий; приховане латентне протягом; напади печіночної колики.

Осложнения.

Переход запалення на оточуючі тканини: перихолецистит, перидуоденит тощо. Перехід запалення на оточуючі органи: гастрит, панкреатит. Холангіт на той билиарный цироз печінки. Можливо механічна жовтуха. Якщо камінь застряг в пузырном протоці, виникає водянка, эмпиема, можливо прорив з наступним перитонітом; склерозирование стінки міхура, кому надалі може постати рак.

Показания до операції.

Механическая жовтуха понад 8−12 днів, часті напади печінкової кольки, нефункционирующий жовчний міхур — маленький, зморщений, не контрастує. Водянка міхура й інші прогностически несприятливі осложнения.

Лечение:.

1) Дієта: обмеження жирною їжі, обмеження калорійності їжі, виняток погано які продуктів. Регулярне 4−5 разове питание.

2) Для боротьби з інфекцією антибіотики (бажано після отримання даних посіву й універсального визначення чутливості збудника): тетрациклін по О, 1 по 2 таб. 4−6 разів у день, пеніцилін, стрептоміцин протягом 2 тижнів по 5ОО тис. 2 р. в день.

3) Для посилення моторики жовчного міхура — холецистокинематики: магнію сульфат 25% 2ОО, О по 1 ст. ложке 3 десь у день; сорбит, ксилит, якщо магнезія викликає пронос; холецистокинин.

4) З огляду на холецистокинетиков дають холеретики: аллохол 2 таб * 3 десь у день, холензим 1 * 2−3 десь у день, холосас по 1 чайної ложці * 3 десь у день, циквалон О, 1 * 3 десь у день (має протизапальною дією, осифенамид (спазмолитическое дію) олеоцин О, 15 * 3 десь у день, холагол по 5 крапель на цукрі за півгодини до їжі, має і спазмолитическим дією. При жовчної кольці дозу збільшують до 2О капель.

5) При болях спазмолітики миотропного дії: но-шпа О, О4 * 3 десь у день, атропін О, 1% 2, О п/к, платифилин О, ОО5 * 2, белладонная; метацин 1, ОО2 * 2, 1, 1%, 1. О п/к: никошпан (но-шпа + кручений РР);

6) Електрофорез новокаїну 2−1О% розчин і папаверина галузь печінки зменшує дискинетические явления.

7) Вітаміни і біостимулятори (алое, метилурацил і др.).

8) Лікувальні трави: безсмертник, м’ята, відвар кукурудзяних рылец, барбарис, пижмо, шипшина і др.

9) Мінеральні води з низьким змістом солей: Єсентуки 18, Нафтуся, Трускавець, Моршин, Боржоми.

1О) Санаторно-курортне лікування поза фази обострения.

11) Фізіотерапія (теплі процедури, индуктотермия, парафин).

Профилактика.

Санация осередків хронічної інфекції, вчасна й раціональне лікування холециститу, режим харчування, попередження глистових інвазій, гострих кишкових заболеваний.