Порядок призначення та здійснення страхових виплат

Компенсація шкоди, заподіяної працівникові ушкодженням здоров’я, пов’язаним із виконанням ним трудових обов’язків, здійснюється власником підприємства, установи, організації або уповноваженим ним органом. Це перша і єдина виплата, яка хоча і здійснюється за рахунок коштів ФСС НВВ (неповністю), але нараховується і виплачується на підприємстві.

Нарахування та перерахунок розміру відшкодування потрібно здійснювати згідно з вимогами тих нормативно-правових документів, які були чинними на момент настання страхового випадку.

Страховими виплатами є грошові суми, які виплачуються застрахованому чи особам, які мають на це право, у разі настання страхового випадку.

Перерахування сум щомісячних страхових виплат і витрат на медичну та соціальну допомогу проводиться у разі:

• o зміни ступеня втрати професійної працездатності;
• o зміни складу сім'ї потерпілого;
• o підвищення розміру мінімальної заробітної плати у порядку, визначеному законодавством.

Перерахування сум щомісячних страхових виплат проводиться також у разі зростання у попередньому календарному році середньої заробітної плати у галузях національної економіки за даними центрального органу виконавчої влади з питань статистики. Таке перерахування проводиться з 1 березня наступного року. При цьому визначена раніше сума щомісячної страхової виплати зменшенню не підлягає.

Для призначення страхових виплат при нещасному випадку на виробництві працівнику необхідно пройти обстеження в МСЕК, котра має право встановити ступінь втрати працездатності. У роботі МСЕК беруть участь представники ФСС НВВ, що дозволяє найбільш об'єктивно оцінити ситуацію при кожному нещасному випадку та уникнути розбіжностей при призначенні страхових виплат.

Направляють хворого на огляд МСЕК лікарсько-консультаційні комісії відповідної лікувально-профілактичної установи за формою, затвердженою Міністерством охорони здоров’я (ф.88-у), після клінічних досліджень, що підтверджують стійкий або безповоротний характер захворювання, а також у тому випадку, коли хворий був звільнений від роботи протягом чотирьох місяців з дня тимчасової втрати працездатності або протягом п’яти місяців у зв’язку з одним і тим самим захворюванням за останніх дванадцять місяців, а хворий на туберкульоз — протягом десяти місяців з дня втрати працездатності. При цьому огляд потерпілого від нещасного випадку проводиться МСЕК за наявності:

• o акта про нещасний випадок на виробництві або професійне захворювання (ф. Н-1, ф. Н-5, ф. П-4);
• o висновку спеціалізованого медичного закладу про професійний характер захворювання;
• o направлення власника (керівника) або профспілкового органу підприємства, установи, організації, на якому потерпілий одержав травму;
• o вироку, рішення суду, постанови або направлення прокурора, слідчого органу дізнання.

МСЕК оглядає хворого і робить висновок:

• o про ступінь обмеження життєдіяльності людини, стан працездатності, групу інвалідності, причину і час настання інвалідності внаслідок загального захворювання, трудового каліцтва або професійного захворювання;
• o про ступінь втрати працездатності (у відсотках);
• o про необхідність додаткових видів відшкодування потерпілому (догляд, харчування, протезування, санаторно-курортне лікування);
• o про медичні показання на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням і протипоказання до керування ними;

соціальне страхування безробіття.

o про причинний зв’язок смерті інвалідів з наслідками раніше одержаного каліцтва або професійним захворюванням.

МСЕК встановлює дату, з якої ФСС НВВ повинен почати страхові виплати. По закінченні обстеження МСЕК робить висновок, який направляється до ФСС НВВ, а також потерпілий повинен надати такі документи:

• o акт розслідування нещасного випадку (ф. Н-1, ф. Н-5, ф. П-4);
• o заяву потерпілого встановленої форми;
• o довідку про заробітну плату;
• o копію трудової книжки, завірену роботодавцем або нотаріусом. ФСС НВВ зобов’язаний прийняти рішення про призначення страхових виплат у десятиденний строк з дня подання документів, не враховуючи дня коли ці документи надійшли.

Відразу всі документи про нещасний випадок не можуть бути надані ФСС НВВ, тому спочатку працівник йде на лікарняний. При цьому працівник має право на оплату лікарняного листка за рахунок коштів ФСС НВВ. Оплачують його в розмірі 100% середнього заробітку (оподатковуваного доходу), а перші п’ять днів тимчасової непрацездатності оплачує власник або уповноважений ним орган за рахунок коштів підприємства.

Розрахунковим періодом для застрахованих осіб є останні 6 календарних місяців (з 1-го по 1-е число), що передують місяцю, в якому настав страховий випадок. Якщо застрахована особа працювала та сплачувала страхові внески або за неї сплачувались страхові внески менш як 6 календарних місяців, середня заробітна плата обчислюється за фактично відпрацьовані календарні місяці, за які сплачено страхові внески.

Приклад.

МСЕК установила застрахованій особі ступінь втрати професійної працездатності 13 вересня 2011р. унаслідок нещасного випадку на виробництві, який стався 26 серпня 2010 року. Розрахунковим для призначення страхових виплат є період з 1 лютого по 31 липня 2010 року.

Середньоденна заробітна плата (доход) обчислюється шляхом ділення нарахованої за розрахунковий період заробітної плати (оподатковуваного доходу), з якої сплачувалися страхові внески:

• o на кількість відпрацьованих робочих днів у розрахунковому періоді - за соціальним страхуванням з тимчасової втрати працездатності, і від нещасного випадку на виробництві та профзахворювання, які спричинили втрату працездатності в частині призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності (крім розрахунку страхових виплат добровільно застрахованим особам) та для оплати перших п’яти днів тимчасової непрацездатності за рахунок коштів роботодавця;
• o на кількість календарних днів за розрахунковий період (без урахування календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин, — тимчасова непрацездатність, відпустка у зв’язку з вагітністю та пологами, відпустка по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та шестирічного віку за медичним висновком) — за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням на випадок безробіття і від нещасного випадку на виробництві та профзахворювання (крім допомоги з ТВП) та для добровільно застрахованих осіб за всіма видами загальнообов’язкового державного соціального страхування.

У разі коли на дату встановлення медико-соціальною експертною комісією ступеня втрати застрахованою особою професійної працездатності минуло більше року з дня настання страхового випадку, середня заробітна плата обчислюється виходячи з розміру заробітної плати перед настанням нещасного випадку на виробництві або перед звільненням з роботи (переходом на іншу роботу), з якою пов’язане професійне захворювання, з урахуванням її коригування, що провадиться робочим органом виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, за формулою.

де З — середньомісячна заробітна плата застрахованої особи, у гривнях;

Зн — середньомісячна заробітна плата найманих працівників, зайнятих в економіці України, за календарний рік, що передує року, з якого призначається страхова виплата;

С — сума коефіцієнтів заробітної плати застрахованої особи за кожний місяць розрахункового періоду (К1 + К2 + + КЗ + К4 + К5 + К6);

М — кількість календарних місяців у розрахунковому періоді.

У разі відсутності на момент призначення страхових виплат даних про середньомісячну заробітну плату найманих працівників, зайнятих в економіці України, за попередній рік береться фактична середньомісячна заробітна плата найманих працівників, зайнятих в економіці України, за місяці попереднього року з наступним перерахунком її після надходження даних про середньомісячну заробітну плату найманих працівників, зайнятих в економіці України, за календарний рік, що передує року, з якого призначається страхова виплата.

Коефіцієнт заробітної плати застрахованої особи за кожний місяць у розрахунковому періоді, який враховується при призначенні страхових виплат, визначається за формулою.

де К — коефіцієнт заробітної плати застрахованої особи;

Зв — заробітна плата застрахованої особи, з якої сплачено страхові внески та яка враховується при призначення страхових виплат за місяць, за який розраховується коефіцієнт заробітної плати;

Зс — середньомісячна заробітна плата працівників, зайнятих в економіці України, за місяць, за який розраховується коефіцієнт заробітної плати.

Приклад.

Потерпілий на виробництві звернувся до робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань для призначення страхових виплат у зв’язку з професійним захворюванням у грудні 2005 року.

У липні 1998 р. потерпілий звільнився з роботи, з якою пов’язане професійне захворювання. Розрахунковим є період з січня по червень 1998 року для призначення страхових виплат за страхуванням від нещасних випадків береться середньомісячна заробітна плата, що розраховується за формулою.

де Зн — 589,63 гривні (середньомісячна заробітна плата найманих працівників, зайнятих в економці України, за 2004 рік);

С — 9,2596;

М — 6 місяців;

З = 589,63×9,2596: 6 = 909,96 (гривні).

Середньоденний дохід добровільно застрахованої особи за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності, обчислюється за формулою.

де Д — середньоденний дохід;

СВ — сума страхових внесків за розрахунковий період;

К — кількість календарних днів за розрахунковий період;

Т — страховий тариф класу професійного ризику, до якого належить вид діяльності застрахованої особи.

Приклад.

З добровільно застрахованою особою 6 липня 2009 р. трапився нещасний випадок. У грудні 2009 р. МСЕК встановила 40% втрати нею професійної працездатності, а до грудня особа хворіла.

Розрахунковим для призначення страхових виплат є період з 1 січня до 30 червня 2009 року. За цей період застрахованою особою сплачено страхові внески в розмірі 138 гривень. Діяльність застрахованої особи відноситься до 7 класу професійного ризику виробництва, страховий тариф для 7 класу — 0,93 відсотка.

Середньомісячний дохід добровільно застрахованої особи для призначення страхових виплат становить 3150,68 гривні (138 гривень: 6 місяців: 0,73 відсотка * 100 відсотків).

Середньоденний дохід за один календарний день становить 103,5 гривні (3150,68: 30,44, де 30,44 — середньомісячна кількість календарних днів у році).

Ураховуючи, що робочий час добровільно застрахованої особи не піддається точному обліку, допомога по тимчасовій непрацездатності призначається Фондом соціального страхування від нещасних випадків та професійних захворювань за календарні дні тимчасової непрацездатності, виходячи з розміру середньоденної заробітної плати за один календарний день — 103,5 гривні і становить 9522 гривень (103,5*92, де 92 — календарні дні тимчасової непрацездатності, що оплачуються Фондом). Щомісячна страхова виплата становить 1260,27 гривні (3150 * 40% ч100%).

Якщо роботодавці виплатили допомогу з тимчасової непрацездатності у зв’язку з нещасним випадком, то вони перераховують до ФСС НВВ суму, що дорівнює різниці між нарахованими страховими внесками і витратами на зазначені виплати.

На дату звернення за страховою виплатою особа, яка має право на її отримання, може не працювати на виробництві, з яким пов’язана втрата працездатності. У такому випадку середня заробітна плата обчислюється, виходячи з середньої заробітної плати відповідного працівника за тією професією на підприємстві, де працювала особа до моменту ушкодження здоров’я. За бажанням потерпілого, при відсутності відповідної професії на підприємстві, з якою пов’язане ушкодження здоров’я, середня заробітна плата для обчислення страхових виплат може визначатися, виходячи із середньої заробітної плати по підприємству в розрахунковому періоді.

Коли на час звернення за страховою виплатою у потерпілого відсутня довідка про його заробітну плату в зв’язку з ліквідацією підприємства, то страхові виплати розраховуються, виходячи з діючої відповідної місячної тарифної ставки (посадового окладу) аналогічної професії (посади) в галузі, до якої належало ліквідоване підприємство, але не менше від розміру мінімальної заробітної плати на день розрахунку страхових виплат.

Якщо на дату звернення за страховою виплатою потерпілому МСЕК встановила декілька ступенів втрати професійної працездатності по роботах на різних підприємствах, а потім йому визначила сукупний відсоток втрати професійної працездатності, то потерпілий має право вибору середнього заробітку, який він мав перед настанням будь-якої втрати працездатності.

Застрахована особа може працювати за сумісництвом. У такому випадку страхові виплати призначаються з урахуванням нарахованої заробітної плати за іншим місцем роботи на підставі довідки про середню заробітну плату.

Приклад.

Працівник Н. одержав виробничу травму на підприємстві А (неосновне місце роботи).

Листок непрацездатності виданий на період з 11 по 26 березня 2010 р. Дані про зарплату наведено в таблиці:

Визначаємо:

• 1) середньоденну заробітну плату працівника Н.: 51 670,35/127= 406,8 грн.;
• 2) кількість робочих днів тимчасової непрацездатності: 14дн. (11 — 12; 15 — 19; 22−26.03);
• 3) оплата листка непрацездатності за рахунок підприємства: 406,8x3 = 1220,4 (грн.);
• 4) сума допомоги з тимчасової непрацездатності за рахунок ФССНВВ: 406,8х 10=4068,00 (грн.);
• 5) загальна сума допомоги становитиме: 1220,40+4068,00=5288,4 (грн).

Відділення виконавчої дирекції ФСС НВВ розглядає справу про страхові виплати на підставі заяви потерпілого або заінтересованої особи, усіх необхідних документів та приймає рішення у десятиденний строк. Особова справа потерпілого (членів його сім'ї) формується у відділенні того району, де знаходиться підприємство, з яким потерпілий був у трудових відносинах та на якому стався нещасний випадок або професійне захворювання. Дане відділення призначає та проводить страхові виплати. ФСС НВВ може відмовити у страховій виплаті застрахованому, якщо мали місце:

• o навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку, якщо це встановлено комісією з розслідування страхового випадку;
• o подання роботодавцем або потерпілим свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;
• o вчинення застрахованим умисною злочину, що призвів до настання страхового випадку.

Відділення може відмовити у виплаті застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов’язаним з виробництвом, і це встановлено комісією з розслідування страхового випадку.

Страхова виплата може бути припинена:

• o на весь час проживання потерпілого за кордоном, якщо інше не передбачено міжнародним договором України, в разі неподання ним щороку в грудні документів, якими засвідчується факт перебування в живих:
• o на весь час, протягом якого потерпілий перебуває на державному утриманні, за умови, що частка виплати, яка перевищує вартість такого утримання, надається особам, які перебувають на утриманні потерпілого;
• o якщо з' ясувалося, що виплати призначено на основі неправдивих відомостей;
• o якщо страховий випадок настав внаслідок навмисного наміру заподіяння собі травми;
• o якщо потерпілий ухиляється від медичної чи професійної реабілітації або не виконує правил, пов’язаних з установленням чи переглядом обставин страхового випадку тощо.

Потерпілим, які проживають у будинках-інтернатах для громадян похилого віку та інвалідів, пансіонатах для ветеранів війни та праці, щомісячні суми страхових виплат перераховуються на рахунок зазначених установ з виплатою різниці між сумою страхової виплати та вартістю утримання в них, але не менш як 25% призначеної суми страхової виплати.