Гепатит В (Hepatitis В)

РЕФЕРАТ

на тему:

Гепатит В (Hepatitis В) Гепатит В — інфекційна хвороба, що спричиняється вірусом гепатиту В, з парентеральним механізмом зараження, гострим або хронічним перебігом. Характеризується початковим періодом з астено-вегетативними, артральгічними, диспепсичними проявами, симптомами ураження печінки (гепатит) з порушенням обміну ре­човин, часто з жовтяницею.

Етіологія. Вірус гепатиту B (HBV) належить до родини збуд­ників, умовно названої Hepadnaviridae (лат. hepar — печінка, англ. DNA — ДНК). Віріони гепатиту В (частинки Дейна) — складно організовані сферичні ультраструктури діаметром 42- 45 нм, мають зовнішню оболонку і внутрішню щільну серцевину. ДНК вірусу циркулярна, двониткова, однак має однониткову ді­лянку. Серцевина вірусу містить фермент ДНК-полімеразу. Поряд з повним віріоном виявляються поліморфні й тубулярні утворення, складені лише з фрагментів зовнішньої оболонки віріону. Це де­фектні, неінфекційні частинки, які не містять ДНК.

Репродукція вірусу відбувається за одним з двох можливих варіантів — продуктивним або інтегративним. У разі продуктивної репродукції утворюються повноцінні віріони, інтегративної - про­ходить інтеграція ДНК з клітинним геном. Вбудовування вірусно­го геному або окремих генів поблизу клітинного геному призво­дить до синтезу величезної кількості дефектних вірусних частинок. Припускають, що в цьому випадку синтез вірусних білків не від­бувається, тому людина є незаразною для оточуючих навіть при наявності в крові поверхневого антигену вірусу гепатиту В — HBsAg.

Вірус гепатиту В має три основних антигени. 1. HBsAg — по­верхневий антиген вірусу гепатиту В — входить до складу зовніш­ньої оболонки віріону, а також дефектних вірусних частинок, що не мають інфекційної активності. Велика концентрація HBsAg у крові полегшує можливість його виявлення і робить важливим маркером інфекції. 2. HBcAg — серцевинний, або ядерний, анти­ген, міститься в серцевині частинок Дейна і в ядрах гепатоцитів, тому він серологічно не виявляється. 3. HB^Ag — також міститься в серцевині віріону, однак виявляється в крові хворих і вірусоно­сіїв за допомогою серологічних реакцій. Наявність HBeAg свід­чить про підвищення синтезу дефектних вірусних частинок. Вважа­ють, що вірусоносії, у яких виявляють цей антиген, є особливо не­безпечним джерелом інфекції. Помічено, що у хворих з HBeAg в крові, особливо в разі його персистенції понад 3−4 тижні, хвороба часто набуває хронічного перебігу. Антигени вірусу гепатиту В індукують появу антитілвідповідно анти-HBs, анти-НВе й анти-НВе.

Вірус не вдається культивувати в лабораторних умовах, є лише кілька видів культури первинного раку печінки в яких вірус пере­буває в інтегрованому вигляді і продукує лише HBsAg. Серед тварин до зараження вірусом гепатиту В сприйнятливі мавпи.

Вірус стійкий до високих температур, його активність зберігає­ться при нагріванні .до температури 60 °C протягом 21 год, при 85 °C — протягом години. Серологічна активність втрачається, од­нак це ще не гарантує втрати вірулентності. При нагріванні до температури 100 °C протягом 15−30 хв повністю інактивується. Вірус досить стійкий до дезинфікуючих засобів, у 2% розчині фор­маліну знешкодження його настає через 7−9 гад. Добре зберігає­ться при низьких температурах: у холодильнику — до 6 місяців, при заморожуванні- 15—20 років, у сухій плазмі - багато років. Ультрафіолетове випромінювання на вірус не впливає.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворі на гепатит В і віру­соносії. Величезна кількість носіїв вірусу спричинює значне поши­рення інфекції. Кількість носіїв вірусу у світі, судячи з частоти виявлення HBsAg, становить 250−300 млн чоловік. На території України частота виявлення HBsAg становить 1−4%. Важливим джерелом інфекції є хворі на безжовтяничні форми гепатиту. Кіль­кість їх може перевищувати зареєстровану захворюваність у багато разів. Хворі на: жовтяничні форми гепатиту В звичайно звільню­ються від поверхневого антигену (маркер вірусу) до 10−20-го дня хвороби, у деяких з них вірус може зберігатися від кількох міся­ців до багатьох років. Однак більшість вірусоносіїв — це люди, які не хворіли на жовтяничні форми гепатиту.

Вірус у великій концентрації міститься в крові, тому може виділятися з сечею, потом, слиною, менструальною кров’ю, спермою. Вірус поширюється двома шляхами (див. схему): природним і штучним (артифіціальним). До штучного належить парентеральне зараження під час медичних маніпуляцій (операції, стоматологічні втручання, ін'єкції, взяття крові з пальця, гінекологічні обстеження тощо), а також манікюру, педикюру, гоління в перукарнях, що пов’язано з недоброякісною стерилізацією інструментів. Особливо небезпечним є переливання крові та її препаратів, крім імуноглобулінів і альбуміну.

Парентеральний шлях зараження призводить до високої за­хворюваності на гепатит В людей, яким часто призначають різні ін'єкції. Захворювання на гепатит В часто реєструють серед хво­рих на туберкульоз і цукровий діабет, в хірургічних відділеннях, де широко застосовують гемотрансфузії. З парентеральним зара­женням у лікувальних закладах пов’язані майже 70−80% захво­рювань на жовтяничні форми гепатиту В. Парентеральне зараження призводить до високої захворюваності на гепатит В медичних працівників — необережне поводження з Забрудненими інструментами, лабораторні аварії, поранення під час операцій, маніпуляцій та ін.

До природного поширення інфекції належать статевий шлях інфікування та зараження дітей під час пологів, якщо породілля хворіє на гепатит В або є вірусоносієм. Допускається можливість трансплацентарного зараження плода. Можливе зараження у разі побутових мікротравм (забруднення шкіри і слизових оболонок під-час спілкування з хворою людиною).

Сезонність нехарактерна. Хворіють люди незалежно від віку. Серед дітей віком до року захворюваність на гепатит В становить 80−90% усіх різновидів вірусного гепатиту, серед дітей до 14 років через значну захворюваність на гепатит А, питома вага гепатиту В зменшується.

Гепатит В — значно поширена хвороба з досить високим рів­нем захворюваності, у багатьох регіонах вона значно перевищує загальну кількість хворих на кишкові інфекції. Імунітет стійкий, довічний.

Патогенез і патоморфологія. У патогенезі гепатиту В мають місце три основних синдроми ураження печінки: цитолізу, холестазу і мезенхімно-запальний. Основною особливістю патогенезу гепатиту В, на відміну від інших інфекційних, хвороб, є те, що ураження печінки пов’язане не з проникненням вірусу в гепатоцити і його репродукцією, а з розпізнаванням антигенів вірусу іммунокомпетентними клітинами. Це дає підстави відносити гепатит В до хвороб імунної відповіді. Ключовою ланкою патогенезу гепатиту В є поява антигенів збудника на зовнішній мембрані гепатоцитів, що викликає специфічну противірусну активність ~-гсенсибілізацію імуноцитів, наслідком якої є «імунна атака» на клітини печінки. Реакції клітинного імунітету відбуваються за типом підвищеної чутливості сповільненого типу. Під впливом імунних процесів гепатоцити руйнуються, тобто організм звільняється від збудника ціною власних клітин.

Утворення значної кількості антитіл проти HBsAg і HBeAg, фіксованих на мембрані гепатоцитів, призводить до виникнення імунних комплексів, ушкоджувальна дія яких відіграє значну роль у патогенезі хвороби, зумовлює позапечінкові прояви гепатиту В.

Імунна відповідь на інфекцію залежить, з одного боку, від генетично зумовлених особливостей організму, з іншого — від вірулентності та імуногенності збудника, масивності зараження. Вірулентність значною мірою визначена співвідношенням повноцінних частинок Дейна (віріонів) і дефектних вірусних частинок, позбавлених ДНК. Імуногенність залежить від співвідношення у складі вірусу гетерогенних і толероґенних, властивих хазяїну компонентів. Різні варіанти такої взаємодії покладено в основу сучасної імуногенетичної концентрації патогенезу вірусного гепатиту (А. Ф. Блюгер), і зумовлюють виникнення багатьох клінічних форм хвороби.

Субклінічна форма гепатиту В, згідно з розглянутою концеп­цією патогенезу, може виникати за низької вірулентності збудни­ка і неспроможності його спричиняти клінічно виражену хворобу або за збереження його вірулентності, але недостатності імунної відповіді.

Гостра, клінічно виражена форма гепатиту В з циклічним пе­ребігом виникає лише в тих випадках, коли достатня імуногенність і вірулентність вірусу збігаються з нормальною або сильною імун­ною відповіддю організму. У таких хворих виявляється сенсибілі­зація Т-лімфоцитів до антигенів збудника.

Принципова схема патогенезу гепатиту В має такі фази. І. Па­рентеральне занесення збудника — штучне або природне. II. Пер­винна генералізація процесу (віремія), паренхіматозна дифузія ві­русу з інкорпорацією антигенів і появою «чужих» антигенів на по­верхні гепатоцитів. ІІІ. Сенсибілізація імуноцитів до HBsAg, HBcAg і печінкового ліпопротеїду, початок імунної відповіді. IV. Вторинна віремія, різноманітні патологічні прояви, посилення Гмунологічних змін, позапечінкові ураження. V. Локалізація про­цесу. VI. Супресія вірусного геному (видужання).

Якщо збудник попадає в організм не безпосередньо у кров, то другою фазою патогенезу є фаза регіонарної інфекції. Виникає імунна реакція ретикулярної тканини регіонарних лімфатичних вузлів, що може бути достатнім для переривання інфекційного процесу.

Що стосується першої епідеміологічної фази патогенезу, то тео­ретично допускається можливість ентерального зараження віру­сом гепатиту В. У таких випадках процес звичайно припиняється на рівні кишок, тому хвороба набуває субклінічного, або стертого, перебігу.

Вторинна віремія пов’язана з руйнуванням і загибеллю гепатоцитів, що сприяє занесенню збудника у перисинусоїдні простори (Діссе). Виникають нові хвилі віремії з повторною генералізацією процесу. В останні роки встановлено, що крім гепатоцитів, вірус гепатиту В виявляють також у лейкоцитах, епітелії жовчних шляхів, ендотелії судин, у підшлунковій залозі, нирках. За допомогою імуно-електронномікроскопічних досліджень знаходять специфічні імунні комплекси, в різних органах і тканинах, що спричинює їх ушкодження.

Патогенез особливо тяжкої, злоякісної (фульмінантної), фор­ми гепатиту, В має свої особливості. Злоякісна форма виникає, ко­ли збігаються висока вірулентність збудника і генетично обумовле­на гіперреактивність організму (особливо висока активність реа­гування імуноцитів). Якщо це відбувається у людини з уродженою або набутою недостатністю мембран гепатоцитів, особливо лізосомного апарату, то може виникнути гострий масивний некроз печінки. Ушкодження мембранного апарату («вибух лізосом») при­зводить до виходу в цитоплазму активних гідролазних ферментів, внаслідок чого відбувається аутоліз гепатоцитів аж до масивного їх некрозу.

Виникають пов’язані з цим тяжкі розлади обміну речовин, над­ходження отруйних речовин з кишок, накопичення у крові церебро-токсичних речовин, які впливають на-кору головного мозку. Серед них низькомолекулярні жирові кислоти, піровиноградна кислота і її похідні, феноли й інші неінактивовані токсичні речовини. Кіль­кість їх зростає не тільки у крові, а й у цереброспінальній рідині-і тканині мозку. Особливого значення надається збільшенню концентрації низькомолекулярних жирових кислот, які шляхом взає­модії з мембранними ліпідами нервових клітин гальмують переда­чу нервового збудження. Важливе значення мають також інші розлади: — гіпоглікемія, порушення — кислотно-основного та водно-електролітного обміну, розлади гемодинаміки, гіпоксія. Виникає - печінкова енцефалопатія (печінкова кома), патогенез якої скла­дається, за А. Ф. Блюгером, з. одного боку, з накопичеяня у крові токсичних речовин, з другого — з порушень водно-електролітногб обміну, гемодинаміки та ряду інших чинників. Це призводить до ураження мозкової тканини.

У патогенезі гепатиту В, особливо у злоякісній його формі, велике значення мають аутоімунні процеси. Взаємодія вірусу гепа­титу В з ліпополіпротеїдом мембран гепатоцитів спричиняє сенси­білізацію до нормального ліпопротеїду печінки, що значно посилюєцитотоксичний ефект імунної дії.

Синдром цитолізу відіграє головну роль у патогенезі гепати­ту В. Ступінь його вираженості значною мірою зумовлює тяжкість перебігу хвороби.

Синдром холестазу характеризується порушенням відтоку жовчі. Розлади секреторної функції гепатоцитів — гепатоцитний холестаз, ураження жовчних капілярів (запалення, мікротромбоз) — спричинює розвиток холестатичної форми гепатиту В.

Мезенхімно-запальний синдром характеризується проліферативно-інфільтративними процесами і проявляється гіпергамма-глобу-лінемією, Патологічними показниками диспротеїнемічних тестів та ін.

Патоморфологічні зміни при гострій формі гепатиту В охоплю­ють паренхіму і мезенхіму печінки, внутрішньопечінкові жовчні шляхи і змінюються в різні фази інфекційного процесу. На почат­ку хвороби у печінці виявляють дрібні вогнища некрозу, а також проліферацію-клітин Високовича-Купфера. У стадії розпалу хво­роби в паренхімі характерні ознаки балонної дистрофії й ацидо­фільної дегенерації. Крім дрібних вогнищ можливі також великі зони некрозу. Ці зміни супроводжуються мезенхімними процесами, проліферацією сполучнотканинних елементів, насамперед зірчас­тих ретикулоендотеліоцитів. Відбувається також проліферація жовчних шляхів (канальців Герінга).

У дуже тяжких випадках хвороби, що призводять до смерті в перші дні, печінка зменшена, жовта, на розрізі строката (внаслі­док чергування ділянок гіперемії і крововиливів), капсула змор­щена. Картина укладається в поняття «гострої жовтої дистрофії». Пізніше печінка має ще більш строкатий вигляд: жовтувато-зелені ділянки чергуються з червоними. Тканина печінки може набувати червоного кольору (підгостра червона дистрофія).

При злоякісній (фульмінантній) формі гепатиту В глибоке по­рушення функції органа («печінкова блокада») може призвести до загибелі хворого ще до масивного некрозу печінки. У таких ви­падках спостерігається дифузне гостре альтеративно-ексудатив­не запалення, що охоплює майже всю печінку. Печінка може бути збільшеною, без ознак некрозу і аутолізу.

ГЕПАТИТ С (HEPATITIS C).

Гепатит С (син. вірусний гепатит ні А ні В з парентеральним інфікуванням) — гостра інфекційна хвороба, клінічно й епідеміо­логічно подібна до гепатиту В.

Історичні дані. Відкриття і вивчення специфічних імунологічних маркерів вірусного гепатиту, А і В створили передумови для диференціації етіологічна різних' форм гепатиту. Виявилось, що крім гепатиту, А і В існує два різновиди гепатиту ні А ні В з різними механізмами зараження. Один з них передається парентерально, під час медичних маніпуляцій, переважно гемотрансфузій. Він отримав назву вірусний гепатит ні А ні В з парентеральним інфікуванням, або гепатит С.

Етіологія. Гепатит С спричиняється вірусом (HCV), який міс­тить РНК, належить до Flaviviridae, але питання про йото належ­ність до цієї родини вірусів не можна вважати остаточно виріше­ним. Морфологія збудника вивчена недостатньо. Культивування вірусу в культурі клітин поки що не вдається, особливості розмно­ження його вивчають у дослідах на тваринах.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворі та реконвалесценти. Механізм зараження і шляхи поширення такі самі, як і при гепа­титі В, головну роль відіграють гемотрансфузії. Доведена можли­вість передачі інфекції від матері до плода. Сприйнятливість до-гепатиту С висока. Імунітет стійкий.

Хвороба зустрічається майже в" усіх країнах світу. Питома ва­га гепатиту С серед інших видів пострансфузійного гепатиту ста­новить в різних країнах від 50 до 90 °/о.

Патогенез і патоморфологія. Патогенез гепатиту С вивчений недостатньо, однак вважають, що він близький до гепатиту В. Патоморфологічні зміни також подібні.

Клініка. Інкубаційний період коротший, ніж при гепатиті В (З-7 тижнів). .

Клінічний перебіг близький за проявами до гепатиту В. Хворо­ба в більшості випадків починається поступово або підгостро. По­чатковий (дожовтяничний) період найчастіше перебігає за астено-вегетативним або артральгічним варіантом. Як і при інших фор­мах вірусного гепатиту, майже завжди є диспепсичні ознаки порушення апетиту, нудота, відчуття дискомфорту в надчеревній ділянці. Перебіг переважно легкий, нерідко за безжовтяничною формою. Інтоксикації звичайно немає або вона помірна. Основні клініко-біохімічні показники «такі, як і у хворих на гепатит В.

Гепатит С, незважаючи на порівняно легкий перебіг, майже у половини хворих переходить у хронічну форму з частими загост­реннями. У 8−10% хворих розвивається цироз печінки, леталь­ність вище ніж у хворих на ГВ у 4−6 разів.

Діагноз встановлюється переважно шляхом виключення гепати­ту, А і В на підставі відсутності специфічних імунологічних марке­рів цих різновидів гепатиту, а також обов’язково враховується епідеміологічний анамнез (гемотрансфузії).

Останнім часом розроблено діагностичну імуноферментну тест-систему для виявлення антитіл проти вірусу гепатиту С. Цікавою особливістю цієї тест-системи є те, що вона була створена раніше, ніж був знайдений збудник хвороби, з нуклеїнової кислоти, виді­леної з плазми крові шимпанзе, інфікованого вірусом, гепатиту С. За допомогою зворотної транскриптази отримана ДНК/копія, яку було вбудовано методом генної інженерії в бактеріофаг.

Лікування приводиться так само, як і при гепатиті А і В. Вра­ховується тяжкість перебігу.

Профілактика. Хворі підлягають госпіталізації. Основне зна­чення у запобіганні гепатиту С, як і гепатиту В, мають заходи за­побігання штучного зараження.

ГЕПАТИТ D (HEPATITIS D).

Гепатит D (син.: дельта-інфекція, гепатит дельта) — інфекцій­на хвороба, спричиняється вірусом-паразитом, який для свого іс­нування потребує наявності вірусу гепатиту В, має парентеральний механізм зараження, перебігає завжди в поєднанні з гепатитом В (змішана інфекція), обтяжуючи і посилюючи прогресування пато­логічного процесу і схильність до переходу в хронічну форму.

Етіологія. Дельта-вірус — це утворення розміром 35−37 нм в діаметрі. Геном, вірусу надзвичайно малий, має односпіральну молекулу РНК. Поверхнева оболонка складається з HBsAg, тобто така, як у вірусу гепатиту В. Внутрішній компонент має специфічну структуру D-антигену. Малий вміст генетичного матеріалу робить вірус дефектним, тобто неспроможним до самостійної реплікації, вимагає участі вірусу-помічника, яким виступає вірус гепатиту В (частинки Дейна). Культивування вірусу перебуває в стадії розробки. Експериментально інфекція відтворюється на шимпанзе.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворі люди, в основному на хронічний гепатит В. Механізм зараження — парентеральний, пов’язаний з інфікованою кров’ю або її препаратами. Можливе зараження статевим шляхом. Так само, як і при гепатиті В, дельта-інфекція має «вертикальне» поширення, тобто передається від хво­рої матері до плода.

Гепатит D реєструється в усіх країнах, однак за інтенсивністю захворюваності не завжди корелює з гепатитом В. Найвища захворюваність спостерігається в країнах Африки й Азії, найменша — в країнах Європи. Імунітет стійкий, довічний.

Патогенез і патоморфологія. В організмі .вірус розмножується в печінці, закономірно локалізується у ядрах гепатоцитів, зрідка в цитоплазмі. У периферичній крові D-антиген виявляють у кінці інкубаційного періоду. Наявність вірусу підтверджується також виявленням РНК збудника. Реплікація дельта-вірусу можлива ли­ше за реплікації вірусу-помічника. Тому дельта-вірус реплікуєтьсд за умови одночасного зараження вірусом гепатиту В і лише після його реплікації. Важливо також, що дельта-вірус, напевно пригні­чує реплікацію вірусу гепатиту В. Саме тому при виникненні дель­та-інфекції титр HBsAg зменшується інколи до рівня, нижчого від можливостей його виявлення. У ядрах гепатоцитів зменшується також рівень HBcAg і HBeAg. Одночасно знижується і титр анти-НВс, що може створювати діагностичні труднощі.

Механізм ушкоджувальної дії вірусу на гепатоцити вивчений недостатньо, хоча його цитопатична дія доведена експерименталь­но на шимпанзе. На відміну від гепатиту В, коли печінка ушко­джується в основному внаслідок імунної відповіді на збудник дельта-вірус спричиняє некроз гепатоцитів безпосередньо. Встанов­лено, що основною морфологічною ознакою дельта-інфекції є не­кротичні зміни гепатоцитів без запальної реакції.

Клініка. Враховуючи те, що дельта-інфекція завжди є змі­шаною інфекцією, вивчення її клінічних проявів досить складне. Вважають, що клінічний перебіг залежить від того, коли відбулось зараження дельта-вірусом: одночасно з вірусом гепатиту В або пізніше — в період розпалу гострої чи хронічної форми гепатиту В.

Якщо зараження виникло одночасно, то елімінація вірусу ге­патиту D відбувається як при вірусному гепатиті В. У цьому ви­падку елімінація вірусу гепатиту В неминуче спричиняє одночасне припинення реплікадії дельта-вірусу. Відносно особливостей клі­нічного перебігу вважають, що при змішаній інфекції перебіг тяж­чий. Клінічні прояви, які вказували б на можливість змішаної ін­фекції, встановити не вдається.

Якщо гепатит D приєднується до гострого або хронічного ге­патиту В, це може спричинити прогресування патологічних змін у печінці і значне погіршання стану хворого. Приєднання дельта-інфекції до хронічного гепатиту В майже завжди викликає його загострення. В літературі описані тяжкі форми дельта-інфекції на тлі хронічного носійства HBsAg. У цих випадках летальність може досягати 20% і більше. Виникнення злоякісних форм гепатиту у здорових носіїв вірусу гепатиту В (переважно це хворі з добро­якісним перебігом персистуючого гепатиту — «міні-гепатиту») час­то пов’язане з приєднанням дельта-інфекції.

Загострення хвороби в період згасання гострого гепатиту В має наводити на думку про можливість приєднання дельта-інфекції.

Діагноз. Діагностика гепатиту D досить складна. Хвороба не має епідеміологічних і притаманних лише їй клінічних проявів. Обгрунтована підозра на дельта-інфекцію виникає лише при за­гостренні інфекційного процесу або при раптовому погіршанні досі доброякісного перебігу хронічного гепатиту. Тому її діагностика базується на лабораторних дослідженнях.

Специфічна діагностика передбачає виявлення дельта-антигену в тканині печінки або в крові, а також антитіл проти антигену в сироватці крові. В крові антиген знаходять лише в перші 10- 12 днів хвороби. У разі хронічного гепатиту виявити антиген у крові майже не вдається.

Найбільш поширеним є виявлення в сироватці крові антитіл проти дельта-антигену. Під час гострого процесу вони належать до імуноглобулінів класу М і виявляються протягом короткого часу. Потім з’являються антитіла класу G, які зберігаються в кро­ві кілька місяців. При хронічній інфекції існує досить велика кіль­кість антитіл і це полегшує специфічну діагностику.

Лікування проводять так само, як і при гепатиті В.