Стан гемодинаміки та показників активності ферменту АПФ-незалежного шляху утворення ангіотензину-ІІ у хворих на цукровий діабет із артеріальною гіпертензію та нефропатією в динаміці лікування кардилолом та кардиталом

Реферат на тему:

Стан гемодинаміки та показників активності ферменту АПФ-незалежного шляху утворення ангіотензину-ІІ у хворих на цукровий діабет із артеріальною гіпертензію та нефропатією в динаміці лікування кардилолом та кардиталом Ризик виникнення серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет у 2−3 рази вищий за наявності артеріальної гіпертонії та діабетичної нефропатії. Попередження виникнення цих ускладнень є головним завданням практикуючого лікаря. У даній статті представлені результати використання препаратів кардилол и кардитал виробництва компанії «Дженом Біотек» (Індія). Отримані результати клінічного дослідження дозволяють визнати кардилол високоефективним гіпотензивним засобом, що у комбінації з кардиталом значно поліпшує метаболізм міокарда.

Формування нефрогенної гіпертензії призводить до додаткової iшемiї нирок, iндукції синтезу вазоактивних речовин прямої та медiаторної дії (насамперед компонентів ренін-ангіотензинової системи) — тому закономірною буде реакція всієї судинної системи організму на процеси, що відбуваються у нирці [1, 2] та потребують медикаментозної корекції. Задачі медикаментозного лікування нефрогенної гіпертонії полягають не лише у зменшенні системного артеріального тиску, а і в забезпеченні адекватного кровотоку в основних органах-мішенях, зокрема в нирках та головному мозку, та підтримці метаболічних процесів у міокарді [3, 4]. Метою даної роботи стало вивчення клінічної ефективності, дії на ренін-ангіотензинову систему та гемодинаміку препаратів кардилол та кардитал.

Матеріали та методи

Проведена медикаментозна терапія неселективним b-блокатором, a-блокатором та антиоксидантом карведилолом — препаратом кардилол в монотерапії та в комбінації з метаболічним препаратом триметазидину дигідрохлоридом — кардиталом (виробництва фірми «Дженом Біотек», Індія) у 20 хворих на діабетичну нефропатію (ДН). Кардилол призначали в дозі від 12,5 до 25 мг/добу в поєднанні з препаратом кардитал у дозі 20 мг/добу протягом трьох тижнів. Крім загальноклінічних показників нами визначалися показники рівня протеїназ, нетрипсинподібних протеїназ, окремо активності хімази, тоніну, трипсинінгібіторної активності a-1-інгібітора протеїназ, a-2-макроглобуліну за допомогою ферментативних високочутливих методів і наборів, розроблених в Інституті терапії АМН України. Гемодинаміка визначалася методами кількісної ехокардіографії, транскраніальної еходопплерографії судин головного мозку.

Результати та їх обговорення

У пролікованих хворих відзначалося достовірне зменшення артеріального тиску (АТ) і зниження частоти серцевих скорочень (ЧСС). Повна нормалізація АТ (зниження діастолічного АТ до 90 мм рт. ст. і нижче) була зареєстрована у 18 хворих (90%), лише у 2 (10%) хворих вихідний рівень діастолічного АТ перевищував 90 мм рт. ст. (табл. 1).Після лікування відзначена позитивна динаміка показників протеїназ і їхніх інгібіторів (табл. 2). Збільшення рівня показника активності протеїназ (на 6,99%- р<0,05) у хворих на ДН під впливом проведеної терапії обумовлюється гальмуванням перетворення АІ в АІІ і порушенням інактивації кінінів у результаті фармакологічного ефекту кардилолу та кардиталу.

Зниження активності хімази у результаті проведеного лікування (D=-5,227- р<0,05) і тенденція до зниження активності тоніну (D=-0,5803- р>0,05) на фоні підвищення інгібіторної активності a-2-МГ (D=+0,3341- р<0,05) свідчить про ефективну пригнічуючу дію проведеної комплексної терапії на надмірну активацію не тільки циркулюючих РАС, але також локальних ренін-ангіотензинових систем.

Інгібітор a-1-ІП здатний синтезуватися ендотеліальними клітинами і пригнічувати активність протеїназ, які, в свою чергу, можуть руйнувати компоненти сполучної тканини судинної стінки. Деяка тенденція до зниження інгібіторної активності a-1-ІП наприкінці курсу комплексної терапії (D=-0,064- р>0,05), але все-таки підвищений рівень стосовно контролю (D=+0,11- р>0,05), свідчать про відсутність вивільнення a-1-ІП з ендотелію і вказують на зниження його рівня в стінках судин. Підвищений рівень a-1-ІП у порівнянні з контролем наприкінці курсу проведеної терапії на фоні зниження активності хімази свідчить про непряму участь даного інгібітора в регуляції судинного тонусу. Таким чином, неселективний b-блокатор та a-блокатор — карведилол реалізовує м’яку вазодилатуючу дію на ендотелій судин. Підвищення проникності ендотелію судин створює передумову до синтезування a-1-ІП і участі даного інгібітора в пригніченні надмірної протеолітичної активності ферментів, зокрема хімази.

Враховуючи, що покращення функціонування ренін-ангіотензинової системи спричиняє значне покращення гемодинаміки, у хворих з діабетичною нефропатією та гіпертензією було вивчено центральну та периферичну гемодинаміку при лікуванні кардилолом та кардиталом. Отримані дані представлені в таблиці 3.

Для хворих симптоматичною гіпертензією при діабетичній нефропатії характерне прогресивне зменшення ударного об'єму (УО) та ударного індексу (УІ) і, як наслідок цього, низький хвилинний об'єм кровотоку (ХО) та об'ємна швидкість викиду (ОШВ) крові.

Найбільш значущих змін зазнає загальний периферичний опір (ЗПО), підвищуючись у 2−3 рази (p<0,01). Це свідчить про значне підвищення енергетичних витрат мiокарда (N) на переміщення крові, що обумовлює швидкий розвиток і прогресування гіпертрофії мiокарда лівого шлуночка і порушення кардіальної кінетики (табл. 4).При вивченні серцевої кінетики у даної категорії хворих відзначена тенденція до збільшення кінцевого діастоличного (КДД) і кінцевого систоличного (КСД) діаметрів лівого шлуночка (на 6% і 4% відповідно). Паралельно з ними збільшуються й об'ємні показники КДО і КСО (на 13% і 14% відповідно), що об'єктивізує погіршення умов функціонування міокарда при прогресуванні нефропатії та гіпертонії. Зазначено також незначне зменшення фракції викиду (ФВ) і швидкості укорочення (ШУ), недостовірне збільшення часу вигнання (ЧВ).Таким чином, у хворих на симптоматичну гіпертензію при діабетичній нефропатії відзначаються прогресуючі зміни гемодинаміки, що призводять до формування гiпокiнетичного типу кровообігу та розвитку серцевої недостатності. Ці зміни залежать, насамперед, від величини ЗПО, який зростає із прогресуванням захворювання до значень, що у 4−5 раз перевищують норму. На нашу думку, даний показник є інтегральним і визначає стан хворого на симптоматичну АГ, бо тяжкість стану має прямий кореляційний зв’язок саме з показником загального периферичного опору (r = +0,83).У динаміці лікування монотерапією і комбінацією вірогідно знижується ЗПО (p<0,05). Результатом зниження ЗПО є тенденція до підвищення ударного об'єму і ударного індексу на 10% і 16% відповідно по групі. Така сама тенденція спостерігається щодо серцевого індексу і об'ємної швидкості викиду. Завдяки значному зниженню ЗПО підвищується хвилинний обсяг кровотока. При комбінованому лікуванні визначено додаткове зменшення периферичного опору та енергетичних затрат міокарда (таблиці 3, 4).Визначений ренопротективний ефект кардилолу та кардиталу обумовлений позитивним впливом на метаболізм ниркової тканини, що виражається у зменшенні протеїнурії (яка є маркером тяжкості захворювання) — нормалізації клубочкової фільтрації та тенденції до збільшення кровотоку у хворих без ниркової недостатності (рис. 1).

Енцефалопатія у хворих на цукровий діабет розвивається по типу атеросклеротичної енцефалопатiї, але характеризується значно вищим коефіцієнтом прогресування (3:1 за E. Frindler, 1998).

У хворих з різними стадіями енцефалопатії проведено вивчення стану церебральної гемодинаміки за даними транскранiальної ультразвукової допплерографiї.

Дослідження внутрішньої сонної артерії (ВСА) і хребетної артерії (ХА) в екстракранiальних відділах показало, що у хворих з енцефалопатією мали місце різноманітні поразки ВСА та ХА. В багатьох випадках стенози перевищували 50%, отже, були гемодинамiчно значними. Відповідно до цього у внутрішньочерепних артеріях не відзначалася наявність дефіциту лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) у порівнянні з параметрами вікової норми від 25% до 46%. Дослідження колатерального кровотоку (КК) у хворих показало у 32% випадків функціонування передньої з'єднуючої артерії (ПЗА) в один бік, у 22% випадків — у два боки, у 24% - функціонування задньої з'єднуючої артерії (ЗЗА).У хворих на діабетичну нефропатію та артеріальну гіпертензію на фоні прийому кардилолу виявлено вірогідне збільшення об'ємної швидкості кровотоку в басейні внутрішньої сонної артерії на 8−9% (р<0,05) та зменшення асиметрії кровотоку по півкулях на 22−24% (р<0,001) (рисунки 2, 3).Таким чином, слід зазначити, що під час лікування кардилолом зменшення артеріального тиску у хворих з діабетичною нефропатією та артеріальною гіпертензією супроводжується достовірним зменшенням загального судинного опору, а не його підвищенням, як у більшості бета-блокаторів, за рахунок значної блокади альфа-рецепторів. Значна гіпотензивна дія препарату обумовлена також зменшенням ударного об'єму серця, як результат блокади бета-рецепторів. Позитивним моментом кардилолу при гіпокінетичному типі кровотоку у даної категорії хворих є також те, що частота серцевих скорочень зменшується незначною мірою. Препарат покращує функцію лівого шлуночка серця за рахунок зменшення внутрішніх розмірів та збільшення фракції викиду. Надзвичайно важливим для хворих діабетичною нефропатією є те, що кардилол дещо покращує нирковий кровоток, на відміну від інших бета-блокаторів, а також позитивно впливає на церебральний кровоток, тим самим зменшуючи вірогідність судинних уражень головного мозку. Взагалі, дія кардилолу на системний кровоток (а особливо на церебральний) більше нагадує дію антагоністів кальцію, ніж бета-блокаторів.

Висновки

Таким чином, кардилол слід визнати високоефективним гіпотензивним засобом, що, окрім зниження рівня артеріального тиску, зменшує системний судинний опір, покращує функцію нирок, збільшує церебральний кровоток, а в комбінації з кардиталом значно покращує метаболізм міокарда, що, можливо, дасть змогу зменшити частоту судинних та ниркових ускладнень захворювання.

Література.

[1] Балаболкин М. И. Диабетология. — М.: Медицина, 2000. — 512 с.

[2] Ефимов А. С., Скробонская Н. А. Клиническая диабетология. — К.: Здоров’я, 2002. — 320 с.

[3] Сіренко Ю. М. Ангіотензинова система та нирки: погляд крізь призму артеріальної гіпертензії// Український кардіологічний журнал. — 1997. — № 7. — С. 32−34.

[4] Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. — Київ, 2001. — 54 с.