Затяжні ентероколіти, зумовлені умовно-патогенною мікрофлорою у дітей раннього віку: діагностика та лікування

Реферат на тему:

Затяжні ентероколіти, зумовлені умовно-патогенною мікрофлорою у дітей раннього віку: діагностика та лікування Формуванню запального процесу в кишечнику сприяють деякі фактори, характерні для раннього дитячого віку: природна гіпой ахлоргідрія, відносна недостатність секреції жовчі та панкреатичних ферментів, порушення і незрілість клапанного апарату ілеоцекального кута, але загальним ланцюгом патогенезу захворювання слід вважати дисбаланс кишкової мікрофлори, що в одних випадках є його наслідком, в інших — етіологічним чинником.

Протягом останніх років мікробний пейзаж травного каналу, особливо товстої кишки, є об'єктом пильної уваги не лише дослідників, а й практикуючих лікарів. Ця екологічна ніша являє собою депо, із якого як індигенні, так і транзиторні бактерії за наявності відповідних умов можуть транслоціюватися в мезентеріальні лімфовузли, кров, селезінку, печінку, нирки. У цих випадках мікрофлора фекалій є джерелом аутоінфікування пацієнтів із порушеннями в імунологічній ланці системи антиінфекційної резистентності організму, вона здатна викликати і підтримувати запальні процеси різноманітної локалізації.

Суттєвою особливістю бактеріальних порушень при затяжних ентероколітах є їх наявність не лише у дистальних, але й у проксимальних відділах кишечника (тонкій кишці, шлунку і дванадцятипалій кишці), де бактерії в нормі не виявляються. Поява і домінування атипових, рідких форм умовно-патогенних бактерій (УПБ) в цих відділах сприяє низці патологічних перетворень: декон’югації жовчних кислот, порушенню абсорбції жирів і жиророзчинних вітамінів, всмоктуванню амінокислот, жирів і вуглеводів, ушкодженню епітелію слизової оболонки кишечника, інактивації глікопротеїнів апікальної мембрани ентероцитів. Негативну роль відіграють також мікробні метаболіти, що виявляють токсичну дію на організм дитини в цілому.

Кишкова мікрофлора у дітей із затяжними ентероколітами характеризується значним поліморфізмом, прогредієнтним збільшенням частоти висівання золотистого й гемолітичного стафілококів, а також появою нових агресивних видів УПБ зі зміненими ферментативними і патогенними властивостями (гемолітична кишкова паличка, клебсієла, протей, кандіди та ін.). При затяжних ентероколітах розгальмування захисної мікрофлори часто супроводжується зростанням асоціацій УПБ.

Наявність у фекаліях діагностичної кількості УПБ не є безумовним доказом етіології ентероколіту. Поряд із мікробіологічними дослідженнями ми вивчали бактеріальну сенсибілізацію організму хворих дітей до алергенів цих бактерій. Найбільш високі показники сенсибілізації організму були виявлені до стафілококу і клебсієли, що крім їх патогенних властивостей, можливо, пов’язано з їх антигенною будовою — наявністю в клітинній стінці А-протеїну у першого, і капсульною будовою другої. У ході проведених досліджень встановлено, що при формуванні мікробіоценотичних порушень відбуваються значні зміни в системі гуморального імунітету, зокрема в IgA, IgG. Тривалий перебіг захворювання сприяє розвитку запальних змін слизової оболонки кишечника з утворенням тканинних антигенів і, як наслідок, морфологічних змін.

Тривалість перебігу затяжного ентероколіту, зумовленого УПБ, варіабельна (від 3 до 6 тиж). Клінічні прояви захворювання часто мають стертий характер, без температурної реакції, зі слабовираженою інтоксикацією та наявністю больового і диспептичного синдромів (метеоризм, зригування, біль у животі колькоподібного характеру). Частота дефекацій — 3−5 разів на добу, кал неоднорідної консистенції, часто з домішками зелені, кальційних і магнезіальних мил у вигляді комочків, слизу і рештків неперетравленої їжі.

Суттєве місце у клінічній картині затяжного ентероколіту належить супутнім захворюванням і ускладненням. Найчастіше спостерігаються хвороби аліментарної недостатності: гіпотрофія І та ІІ ступенів, анемія І та ІІ ступенів, рахіт І та ІІ ступенів, полігіповітамінози. Досить часто виявляється патологія верхніх відділів травного тракту: гастроезофагальний рефлюкс, езофагіт, дисфункція жовчовивідних шляхів та реактивний панкреатит.

Для підтвердження діагнозу затяжного ентероколіту проводять копрологічне обстеження, вивчення спектра мікрофлори кишечника з оцінкою мікробіоценозу, вивчення бактеріальної сенсибілізації за допомогою реакцій бластної трансформації лімфоцитів до алергенів найбільш поширених бактерій, імунограми крові та копрофільтратів, ультразвукову діагностику гепатобіліарної системи, підшлункової залози, за необхідності - ректороманоскопічне обстеження з подальшим вивченням морфологічної картини біоптатів.

Лікування затяжного ентероколіту, зумовленого УПБ, у дітей раннього віку повинно бути комплексним і включати дієтотерапію, селективну деконтамінацію з подальшою корекцією індигенної мікрофлори, ентеросорбцію та ентеропротекцію, усунення імунних порушень, корекцію моторно-секреторної функції травного каналу, вітамінотерапію, фізіотерапію тощо.

Дієтотерапія — постійний основний компонент на всіх етапах лікування затяжних ентероколітів у дітей. У хворих зберігається вікова дієта, але з певними обмеженнями (зменшується об'єм годування на 5−10% з додатковим прийомом їжі, механічне щадіння та введення у раціон кисломолочних продуктів). Оптимальним видом харчування грудних дітей є материнське молоко — повноцінне й незамінне за складом білків, жирів, вуглеводів, вітамінів та мікроелементів, що містить цілий ряд біологічно активних речовин і захищає організм від різних збудників. При погіршенні всмоктування жирів застосовують спеціальні суміші, до складу яких входять легкозасвоювані середньоланцюгові тригліцериди. При порушенні всмоктування вуглеводів, що досить часто зустрічається при затяжному ентероколіті, призначаються суміші низьколактозні, безмолочні, соєві. У випадку непереносимості білків коров’ячого молока призначають безмолочні суміші на соєвій основі або на основі гідролізатів білка.

Останнім часом значна увага приділяється функціональному харчуванню в дієтотерапії. Це досить нова концепція, основою якої є оптимізація мікробної екології травного тракту за допомогою включення в щоденний раціон дітей продуктів природного походження, що містить живі біфідобактерії та лактобацили, біфідогенні фактори, харчові волокна, антиоксиданти та їх комплекси (кефіри, йогурти, пасти, кисломолочні продукти тощо).Важливою ланкою в етіопатогенетичному лікуванні дітей із затяжними ентероколітами є селективна деконтамінація кишечника. У кожному конкретному випадку, враховуючи ступінь тяжкості й форму хвороби, супутні захворювання та ін., лікар робить вибір між антибактеріальними препаратами, хіміопрепаратами і лікувальними бактеріофагами. Показаннями для проведення мікробної деконтамінації є: наявність надлишкового бактеріального росту в тонкому кишечнику, ознаки інфекційно-запального процесу, виявлення асоціацій УПБ у посівах кишкового вмісту. В цих випадках можна використовувати препарати цілеспрямованої дії: оксихінолінові похідні, що не всмоктуються в кишечнику, та кишкові антисептики широкого спектра дії (5- НОК, нітроксолін, інтетрикс тощо). При виявленні анаеробної мікрофлори (клостридії) показано лікування метронідазолом. Нітрофуранові препарати (ніфуроксазид, ерцефурил та ін.) та похідні налідиксової кислоти (неграм, невіграмон) активні по відношенню до ентеропатогенних ешерихій, клебсієл, цитробактеру і протею. У випадку неефективності зазначених препаратів ми призначаємо всередину сучасні аміноглікозиди, які при такому шляху введення практично не мають токсичної дії на організм. Лише при ускладненні затяжних ентероколітів іншими бактеріальними захворюваннями ми використовуємо парентеральне введення цефалоспоринів ІІІ-ІV покоління, макролідів ІІ покоління, часто застосовуючи «ступеневу» терапію (спочатку парентеральне введення, потім per os).Слід підкреслити, що проведення антибактеріальної терапії при ентероколітах, викликаних УПБ, у дітей раннього віку не є обов’язковим, воно має бути виваженим і виправданим у кожному конкретному випадку.

Важливим етапом деконтамінації кишечника є фаготерапія. Вона нетоксична, як правило, не викликає побічних реакцій і не пригнічує нормальну мікрофлору. Практично всі фаги активні по відношенню до різних видів і сероварів одного збудника (полівалентні) або вміщують фаги до кількох збудників (комбіновані), що забезпечує лікувальний ефект за наявності мікробних асоціацій. Ми використовуємо поетапне проведення фаготерапії, часто поєднуючи різні шляхи введення. Основним шляхом є пероральний, але найбільш ефективна комбінація перорального з ректальним. Бактеріофаги не рекомендується призначати у період вираженої інтоксикації, оскільки при лізисі мікробів вивільнюється велика кількість токсинів, що може посилити інтоксикацію. Курси специфічної бактеріофаготерапії також підбираються індивідуально, в середньому 5−10 днів.

Наступним етапом після деконтамінації є корекція індигенної мікрофлори. На сьогодні широко застосовують біологічні бактерійні препарати на основі живих мікроорганізмів — представників нормальної мікрофлори людини (пробіотики). Встановлено, що вони здійснюють захист організму двома основними шляхами: утворюють бар'єр, що запобігає прикріпленню до слизової оболонки кишечника мікроорганізмів, а також модулюють захисні сили організму на стимуляцію локального імунітету, індукують цитокіни, імуноглобуліни, Ті В-лімфоцити. На сьогодні виділяють декілька поколінь пробіотиків, що відрізняються за складом, кількістю штамів і концентрацією мікробних клітин. У нашому відділенні ми широко застосовуємо мультипробіотики групи «Симбітер», наближені за своїм складом і якістю до індигенної частини природних мікробіоценозів відкритих біологічних систем людини. Вони характеризуються полікомпонентністю, широким спектром біологічної активності і мутуалістичними (взаємовигідними) міжпопуляційними відношеннями.

Вчені багатьох країн працюють над розробкою нових видів пробіотиків. Перспективними є пребіотики метаболічного типу, створені на основі компонентів мікробних клітин або їх метаболітів, і мікробіологічні препарати, особливістю яких є імуносистемна дія в організмі людини тільки у напрямі біологічно доцільних реакцій.

Новим напрямом етіотропної терапії у дітей з ентероколітами, зумовленими УПБ, є ентеросорбція та ентеропротекція, за допомогою яких здійснюється витягнення, фіксація і виведення з травного каналу токсинів, активованих ферментів, медіаторів запалення, перекисних продуктів і самих УПБ. На медичному ринку існують сорбенти різних поколінь. Поряд із відомими препаратами останнім часом з’явилися нові засоби з великою площею активної поверхні абсорбції на 1 г речовини. Курс лікування ентеросорбентами підбирають індивідуально (від 5 до 10 днів). Їх можна застосовувати як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з іншими етіотропними препаратами.

Імунотерапія при затяжному ентероколіті, зумовленому УПБ, у дітей раннього віку представлена як засобами неспецифічного захисту (метилурацил, нуклеїнат натрію, лізоцин), так і специфічними імуномодуляторами. Високоефективними є імуноглобуліни для ентерального введення — комплексний імуноглобуліновий препарат (КІП, триглобулін та ін.). Так, триглобулін містить повний набір імуноглобулінів (IgG — 50%, IgM — 25%, Ig — 15%), які блокують мікробні клітини, запобігають їх адгезії та розмноженню в епітеліоцитах, збільшують рівень гуморальних антитіл.

Ферментотерапія в комплексі з дієтотерапією спрямована на корекцію вторинних порушень травлення. Вид і дози ферментів ми підбираємо залежно від переважання тих чи інших порушень порожнинного травлення під контролем клінічних проявів, даних копрограми або ліпідограми калу. Ферменти призначаємо дітям до їжі або розподіляємо їх під час їжі (2/3 — на початку, 1/3 — між 1-м і 2-м блюдами). Перевагу надаємо мікросферичним і мікротаблетованим формам (панкреатин, панцитрат), хоча широкого застосування набули таблетовані і суспензовані форми (панкреатин для дітей та ін.). Ми рекомендуємо починати ферментотерапію в стадії репарації курсом від 2 до 4 тижнів, за необхідності курси повторюємо зі зміною препарату.

Велике значення у корекції проявів ентероколіту, зумовленого УПБ, у дітей раннього віку ми надаємо нормалізації моторики кишечника. Адже у хворих із товстокишечним стазом анаероби зберігаються, навіть спостерігається збільшення їх кількості, а при прискоренні транзиту вони зникають, і ця ніша заповнюється різноманітними видами ентеробактерій. Для нормалізації моторно-евакуаторної функції травного каналу ми використовуємо спазмолітики (дротаверин, папаверин), харчові волокна і препарати лактулози з осмотичним ефектом. При патології гепатобіліарної системи показані жовчогінні та гепатопротекторні препарати (силамарин та ін.). У період репарації та реконвалесценції з метою відновлення проникності клітинних мембран, підвищення їх біопотенціалу призначають вітаміни, фітотерапію, фізіотерапевтичні методи лікування тощо. Надзвичайно велике значення мають сприятливі гігієнічні умови, які запобігають перехресному інфікуванню та сприяють якнайшвидшому одужанню дитини.