Гострі ушкодження сумково-звязкового апарата колінного суглоба

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ

ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М.І. СИТЕНКА АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ «

ЧЕМІРІС АНАТОЛІЙ ЙОСИПОВИЧ

УДК 616.728.3 — 018. 38 — 001

ГОСТРІ УШКОДЖЕННЯ СУМКОВО — ЗВ’ЯЗКОВОГО АПАРАТА

КОЛІННОГО СУГЛОБА

14.01.21- травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук Харків — 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий доктор медичних наук профессор

консультант: СІМЕНАЧ Богдан Ілліч,

Державна установа «Інститут патології хребта та суглобів

імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук

України", головний науковий співробітник відділу

науково — медичної інформації групи інтегративної медицини

Офіційні доктор медичних наук член — кореспондент АМН

опоненти:України, заслужений діяч науки і техніки України професор

ГАЙКО Георгій Васильович,

Державна установа «Інститут травматології та ортопедії

Академії медичних наук України", директор, керівник

відділу травматології та ортопедії дорослих

доктор медичних наук професор

ШЕВЧЕНКО Станіслав Дмитрович,

Державна установа «Інститут патології хребта та суглобів

імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук

України", головний науковий співробітник відділу

патології хребта та суглобів дитячого віку

доктор медичних наук професор

СУХІН Юрій Віталійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВМХ

Захист відбудеться «4» липня 2008 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Державної установи «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України» (61 024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України» (61 024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий «3» червня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

заслужений діяч науки і техніки України В. О. Радченко доктор медичних наук професор

Актуальність теми дослідження. Частота ушкоджень колінного суглоба (КС) як досить складної та важливої системи опорно-рухового апарату і високий відсоток незадовільних результатів лікування хворих із гострими ушкодженнями сумково-зв'язкового апарату колінного суглоба обумовлюють актуальність дослідження обраної теми.

Підтвердженням значної уваги вчених до цієї проблеми є висока частота ушкоджень колінного суглоба й значний інформаційний потік публікацій, присвячених травматичній патології колінного суглоба (Ремізов В.Б., 1989; Левенець В. М., 1999; Миронов С. П. зі співавт., 1999; Коструб О. О зі співавт.2004).

Ушкодження сумково-зв'язкового апарату колінного суглоба характерні для осіб молодого та середнього віку, це є свідченням особливого значення даної проблеми в медичному та соціально-економічному аспекті (Клименко Г. С., 1992; Кузнєцов І.А., 1993; Бур’янов О.А. зі співавт., 2000; Лоскутов О.Є. зі співавт., 2002; Дубров В. Э, Копилов А. А., 2005; W. Muller, 1982; Woo S. et al. 2002).

Розриви зв’язкового апарату в гострому періоді травми супроводжуються значним больовим синдромом, рефлекторним напруженням м’язів, часто поєднуються з ушкодженнями інших елементів суглоба: фіброзної та синовіальної капсули, менісків, хряща, сухожилків і м’язів. Це призводить до різноманітності клінічних форм і проявів патології, завдає значних труднощів при діагностиці та є причиною значної кількості помилок (Сухоносенко В.М., 1974; Сіменач Б.І., 1978,1991; Гіршін С.Г., 1994; Маланін Д.А., 1996; Миронов С. П. зі співавт., 1999; Лінько Я.В., 2003; C.S.Wirth, 1989; Noyes F.R.1992; Beynnon B.D. et al. 2005). Неабияку роль відіграє при цьому відсутність оцінки колінного суглоба як єдиної функціональної системи і системного підходу до діагностично-лікувальної тактики (Корж О.О., Сіменач Б.І., 1980).

Усунення нестабільності колінного суглоба як клінічного прояву ушкодження сумково-зв'язкового апарату будь-яким із відомих сьогодні хірургічних способів не дозволяє в повній мірі відновити анатомо-функціональну єдність сумково-зв'язкових структур і тим самим нормалізувати його біомеханіку. При нестабільності колінного суглоба зроблено багато спроб консервативного лікування. Однак позитивних результатів вдалося досягнути лише при лікуванні пацієнтів з нестабільністю легкого ступеня.

При лікуванні хронічної нестабільності ефективними виявилися виключно оперативні методики, однак тільки у 82−52% у віддалені строки отримані позитивні результати (I.Insoll et. al., 1983, Колмогорцев І.Е., 2003).

Розуміння значення кожного елемента сумково-зв'язкового апарату (СЗА) в стабілізації колінного суглоба, негативної дії тривалої нестабільності на ушкоджені структури і весь колінний суглоб в цілому відкриває можливість прогнозувати перебіг патологічного процесу і тим самим визначити вибір діагностично-лікувальної тактики і заходів, спрямованих на розробку нових технологій хірургічного лікування та пристроїв для їх виконання.

Внаслідок обмеженого використання в клінічній практиці технологій хірургічного лікування гострих ушкоджень сумково-зв'язкового апарату колінного суглоба система існуючої післяопераційної реабілітації є не завжди ефективною та потребує подальшого опрацювання.

Одним із заходів, який здатний покращити результати лікування хворих із гострими ушкодженнями сумково-зв'язкового апарату колінного суглоба, може стати впровадження чітких поетапних організаційних дій.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України («Вивчити можливості покращення діагностики та хірургічного лікування пошкоджень колінного суглоба в гострому періоді травми шляхом існуючих і розробок нових діагностичних тестів»; шифр теми ИН 14.00.20.95, держреєстрація № 195U026994. Здобувач особисто розробив концепцію «Гострі ушкодження сумково-зв'язкового апарату колінного суглоба». Виконував обстеження для визначення ефективності магнітно-резонансної томографії (МРТ) при гострій травмі колінного суглоба. Здійснював хірургічне лікування хворих з гострими ушкодженнями сумково-зв'язкового апарату колінного суглоба. Розробив програму реабілітації та впровадив низку організаційних заходів).

Мета дослідження — побудувати нову концепцію про гострі ушкодження сумково-зв'язкового апарату колінного суглоба з послідовною її верифікацією, діагностично-лікувальними, реабілітаційними та організаційними заходами.

Завдання дослідження:

1. Побудувати концепцію «гострі ушкодження СЗА КС» у формі інформаційно-концептуальної моделі.

2. На основі концептуальної моделі «гострі ушкодження СЗА КС» побудувати класифікаційну систему «гостра нестабільність СЗА КС».

3. Відповідно до мети дослідження шляхом аналітико-синтетичного аналізу літературних джерел з’ясувати особливості функціональної анатомії СЗА КС.

4. Представити загальні особливості клінічних спостережень, використаних у процесі дослідження.

5. Побудувати алгоритмовану систему діагностики гострих ушкоджень СЗА КС.

6. Визначити доцільність, особливості та ефективність МРТ в діагностиці гострих ушкоджень СЗА КС.

7. На основі нової концепції побудувати загальну методологію лікування гострих ушкоджень СЗА КС і реалізувати її за допомогою нових технологій, способів і пристроїв.

8. Запропонувати програму реабілітаційних заходів.

9. Провести аналіз результатів хірургічного лікування.

10. Запропонувати організаційні заходи, направлені на покращання допомоги хворим з гострими ушкодженнями СЗА КС.

Об'єкт дослідження — хворі з закритими ушкодженнями колінного суглоба.

Предмет дослідження — гостра нестабільність колінного суглоба.

Методи дослідження — теоретичні методи дослідження: системний підхід і концептуальне моделювання як методології наукового пізнання і реалізації системних уявлень.

Клінічні методи дослідження: клінічні спостереження, рентгенологічні, магнітно-резонансно-томографічні, статистичний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті наукового дослідження: побудована нова концепція «гострі ушкодження СЗА КС», яка вносить нову якість в уявлення про цю проблему і є підставою подальших досліджень; побудована концептуальна модель «гостра нестабільність КС», визначена роль анатомо-функціональних елементів СЗА у забезпеченні стабільності колінного суглоба; запропонована алгоритмована система діагностики гострих ушкоджень СЗА КС дозволяє з’ясувати характер нестабільності та побудувати оптимальну лікувальну тактику; визначено ефективність дослідження ушкоджень СЗА КС в гострому періоді травми на магнітно-резонансному томографі; сформульована і теоретично обґрунтована загальна методологія хірургічного лікування ушкоджень СЗА КС; описано, обґрунтовано і верифіковано технології хірургічних втручань при різних проявах нестабільності КС; розроблена програма реабілітаційних заходів залежно від характеру руйнувань СЗА КС; запропоновано організаційні заходи щодо удосконалення надання етапної допомоги пацієнтам з гострими ушкодженнями КС.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені шкали оцінки тестів нестабільності дають можливість визначити тип, вид, ступінь нестабільності й ушкоджені елементи СЗА КС; впровадження МР-томографії дозволяє об'єктивізувати характер ушкоджень СЗА КС у гострому періоді травми; розроблені технології відновлення стабільності колінного суглоба призводять до скорочення строків лікування, покращання його результатів, зменшення випадків хронічної нестабільності колінного суглоба. Розроблена програма післяопераційної реабілітації постраждалих істотно скорочує строки відновлення функції суглоба; впроваджені організаційні заходи здатні суттєво поліпшити якість етапного надання допомоги пацієнтам з гострою травмою колінного суглоба. Зазначені розробки готові до подальшого практичного застосування.

Розроблені технології лікування гострих ушкоджень сумково-зв'язкового апарату впроваджено в практику ортопедо-травматологічного відділення Херсонської обласної лікарні (акт впровадження від 03.04.1993 р.); Донецької обласної травматологічної лікарні (акт впровадження від 01.04.1993 р.); травматологічному відділенні (акт впровадження від 08.12.1994 г. та від 12.01.2004 р.) та відділення ортопедії, артрології та спортивної травми (акт впровадження від 21.12.2003 р.) Запорізької обласної клінічної лікарні; відділення поєднаної травми Запорізького центру екстреної медицини та швидкої допомоги (акт впровадження від 17.10.2001 р.); відділення травматології МСЧ «Мотор — Січ» (акт впровадження від 12.09.2006 р.).

Матеріали дослідження включено до лекційного курсу і методичних вказівок до практичних занять кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем проведено інформаційний пошук, розроблено інформаційно — концептуальну модель «гострі ушкодження СЗА КС» з подальшою клінічною верифікацією. Автором запропонована шкала оцінки тестів нестабільності КС, яка надає можливість визначити ушкоджені елементи, тип, вид, ступінь нестабільності КС. Визначені прямі й непрямі ознаки МРТ-оцінки ушкоджень СЗА КС. МРТ — дослідження хворих проведено здобувачем на базі відділення променевої діагностики Запорізької обласної клінічної лікарні за консультативною допомогою асистента кафедри рентгенології та радіології Запорізької медичної академії післядипломної освіти к.мед.н. Б. С. Гавриленка. Здобувачем визначено мету та завдання проведення даної частини роботи, проведено аналіз результатів досліджень. Автором розроблені загальна методологія та технології хірургічного лікування гострих ушкоджень СЗА КС, розроблена програма реабілітації, проведений аналіз результатів лікування. Розроблені та впроваджені організаційні заходи, направлені на покращання надання допомоги пацієнтам з гострою травмою колінного суглоба.

Здобувачем проведено обстеження і лікування усіх 416 хворих, прооперовано 363 пацієнтів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на Міжнародній конференції «Достижения биомеханики в медицине» (Рига, 1986), Всеросійському з'їзді травматологів-ортопедів (Ленінград, 1990), V з'їзді травматологів Білоруської РСР (Гродно, 1991), ХІ з'їзді травматологів-ортопедів України (Харків, 1991), Всеукраїнських науково-практичних конференціях з проблем ортопедії-травматології (Донецьк, 1991; Запоріжжя, 1995, 1999; Київ, 2004, Алушта 2007), ХІІІ з'їзді травматологів-ортопедів України (Донецьк, 2001), Ювілейній науковій конференції «Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии», присвяченій 45-річчю клініки спортивної і балетної травми ЦІТО (Москва, 1997), Всеросійському симпозіумі «Коленный и плечевой сустав — ХХI век» (Москва, 2000), VІ Російському конгресі з міжнародною участю «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001), V Конгресі Російського артроскопічного товариства (Санкт-Петербург, 2003), засіданнях Запорізького обласного наукового товариства ортопедів-травматологів (1987, 1990, 1993, 1994, 1997, 2002, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 51 роботу, з них 26 статей в провідних наукових фахових виданнях, 2 авторські свідоцтва, 23 роботи в матеріалах конгресів, з'їздів, конференцій.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 290 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, 10 розділів, висновків, додатків, переліку використаних джерел, містить 49 таблиць, 73 ілюстрації. Список літератури включає 172 українсько — та російськомовні праці, а також 154 праці зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження виконували на фундаментальному та емпіричному рівнях. Відповідно використовували емпіричні та теоретичні методи дослідження.

У дисертації надана характеристика особливостей дослідження і пошукового принципу, з’ясована суть концепції дослідження та на їх основі побудована власна концептуальна модель.

Для розуміння проблеми гострих ушкоджень СЗА КС розглянуті деякі основоформуючі питання, що складають основу наукових діянь. Розглянуті особливості еволюції проблеми «ушкодження СЗА КС» та її вплив на наші сучасні дослідження, особливості інтеграційного розуміння «патології СЗА КС», взаємозв'язки наших досліджень з іншими аналогічними чи близькими дослідженнями, особливості нашого пошукового системного принципу.

Еволюція проблеми ушкоджень СЗА КС пройшла аналогічні періоди, які в основному відповідають етапам розвитку науки: емпіричного наукового знання та фундаментально — інтеграційних методологій дослідження.

Емпіричний принцип на сучасному етапі досліджень отримує нову якість як спосіб верифікації теоретичних концепцій та призводить до розкриття суті нового знання.

Інтеграційні дослідження направлені на розкриття суті взаємозв'язків та взаємодій поміж різними явищами, що складають суть травматичної патології СЗА КС у формі нових гіпотез, закономірностей, синдромів.

Суть нашого пошукового принципу, трансформованого із концепції «ортопедична артрологія», складають концептуальна модель «суглоб», використання інтеграційних методик дослідження (системний підхід, класиологія) та концептуальне моделювання як механізм отримання нового знання (Сіменач Б. І).

В концептуальній моделі «суглоб» будова представлена як структура, навантаження — як функція, реактивні процеси — як відповідь організму на руйнування. Всі компоненти системи «суглоб» у кожному випадку взаємопов'язані та взаємодіють в умовах цільових характеристик.

В умовах травматичних ушкоджень, у тому числі СЗА КС, руйнування, зумовлене зовнішньо-середовищним фактором (травмою), з одного боку призводить до структурних, силових деформацій, що складають суть предмету нашого дослідження, з іншого — зумовлює перехід процесів регенерації на стадію патологічної регенерації-дисрегенерації, яка складає морфологічний субстрат травматичного артрозу.

Наші дослідження спрямовані на побудову двох моделей СЗА КС: в нормі та в умовах патології. В умовах норми кожному суглобу притаманні особливості, які забезпечують рівновагу навантаження, що обумовлює рівномірне стирання — зношування суглобових поверхонь, яке відновлюється за рахунок нормальних процесів регенерації. Всі ці процеси тривають в умовах постійної дії факторів зовнішнього середовища. У такій ситуації суглоб спроможний функціонувати все життя людини.

В умовах травматичної патології внаслідок дії екстремального механічного фактора настає ушкодження чи руйнування тканин суглоба, зокрема ушкодження сумково-зв'язкового апарату суглоба. Руйнування реалізується як порушення цiлiсностi тієї/тих чи іншої/их тканини/ин в умовах цілості суглоба як органа. Відповідно ушкодження того чи іншого, наприклад, зв’язки як члена системи «суглоб» через втрату його функції обов’язково відобразиться на функціональних особливостях окремого пiдвiддiлу сумково-зв'язкового апарату, а далі - на функції суглоба у цілому, викликаючи (в нашому випадку) ту чи іншу патологічну рухомість — те чи інше системне порушення стабільності суглоба.

Іншими словами, розрив зв’язки/ок призводить до порушення стабiлiзуючої/их функції/iй з відповідним клінічним результатом.

Як відмічалося вище, безпосереднім результатом дії механічного фактора на суглоб є порушення архітектоніки будови суглоба у формі руйнувань будь-яких його структур. Результати дії травмуючого фактора можуть бути різними. Це відриви, розриви зв’язок, ушкодження суглобового хряща, м’язів, переломи та інше. Складно уявити ізольоване ушкодження якогось конкретного елемента в системі «суглоб». Домінуючими будуть комбіновані та поєднані ушкодження структур суглоба.

Ушкодження елементів суглоба, якими вони б не здавалися незначними, негайно (а можливо, одночасно) реалізуються у формі певних відхилень суглобових поверхонь артикулюючих кісток, що визначаємо як «порушення рівноваги навантаження суглоба». Воно складається з дисбалансу сил, що діють у суглобі (пресiйних, тракцiйних, фрикцiйних), та клінічно в гострій стадії реалізуються як дизартикуляцiї, патологічна рухомість, вивихи, осьовi деформації та остаточно як нестабільність суглоба.

Таким чином, в колінному суглобі в результаті дії травмуючого фактора виникають різні ситуації, які потребують свого детального з’ясування.

Патологічний процес, який розгортається в ушкодженому колінному суглобі, незалежно від характеру ушкодження включає в себе два взаємозв'язанi та взаємообумовленi компоненти:

— ушкодження тканин суглоба, що виникають внаслідок взаємодії суглоба з травмуючим агентом (фактором);

— реактивний запальний процес — травматичний артрит, що є місцевим проявом реакції вiдповiдi організму на ушкодження як комплекс запально—дистрофiчних процесів у тканинах ушкодженого суглоба, в нервово-м'язовому апараті ушкодженої кінцівки.

Слід додати, що обидва ці процеси (біомеханічний та біохімічний) тривають у взаємозв'язку, але кожен з них має свої особливості, та по-різному вони впливають на остаточний результат лікування.

В умовах ушкоджень СЗА КС матиме місце ізоморфний реактивний запально-дистрофiчний процес, що не залежить від особливостей травмуючого агента, та зумовлений руйнуванням.

У нашому випадку це механічний фактор з дією «позапороговою» на суглоб у цілому та на його oкремi структури. Таким чином, в умовах травматичного напрямку фактор зовнішнього середовища має першопричинне значення, тому без його дії ушкодження виникнути не може.

Ушкодження СЗА КС завжди супроводжуються руйнуванням різних елементів СЗА КС, тому архетипом нашого дослідження стала концепція «фактор руйнування» на травматичній моделі.

«Руйнування» розглядаємо як безпосередній наслідок взаємодії суглоба з руйнуючим зовнішнім фактором, що призводить до певних порушень цілості тих чи інших тканин чи органів незалежно від рівня їх структурної організації.

В концептуальній моделі «фактор руйнування» виділені дві групи руйнувань суглобів: травматичні та диспластичні. Ці групи руйнувань суттєво відрізняються за особливостями їх виникнення, за характером та тривалістю дії травматичного фактора та за особливостями його результатів.

В моделі диспластичні прояви патології КС чітко визначені та забезпечують точне виявлення та розпізнавання патології суглоба.

Травматичні прояви патології КС, особливо діагностичні і лікувальні дії, потребують свого визначення. Так як травма є провідним фактором розвитку запально-дистрофічних змін при внутрішньосуглобових ушкодженнях, це викликає необхідність більш активного втручання до перебігу травматичного процесу, особливо в перші години-дні після травми, коли він ще є оборотним. Краще перервати або, у крайньому випадку, зменшити (локалізувати) розвинення запально-дистрофічного процесу на найраніших стадіях його виникнення, ніж лікувати деструктивні процеси, що носять необоротний характер. Це потребує нового підходу до вирішення проблеми діагностики і лікування ушкоджень СЗА КС в гострому періоді травми.

Так як предметом нашого дослідження є гострі травматичні руйнування СЗА КС, архетипом власної концептуальної моделі стали: концептуальна модель «суглоб», «ортопедична артрологія», «фактор руйнування» з нашими доповненнями, діагностичними і лікувальними діями.

Побудована концептуальна модель «гострі ушкодження СЗА КС» відображає:

— будова суглоба представлена нормальною тканинною структурою;

— травма є фактором дії зовнішнього середовища, що перевищує адаптаційні можливості СЗА КС і призводить до гострого руйнування його елементів. Можливі травматичні ушкодження усіх елементів СЗА КС і в різноманітних комбінаціях;

— клінічні та допоміжні (рентгенометрія, МР — томографія) методи обстеження;

— клінічний та інтегральний діагноз (тип, вид та ступінь ушкоджень);

— хірургічне лікування гострих ушкоджень СЗА КС в побудованій моделі як видалення зруйнованих елементів та відновлення ушкоджених структур;

— результати лікування гострих ушкоджень СЗА КС як повне одужання з відновленням стабільності та функції суглоба.

У випадках, коли після операційного втручання залишаються прояви окремих видів і ступенів нестабільності, продовжується дія травмуючого фактора, що призводить до дисрегенерації та грубої перебудови суглобатравматичного артрозу.

Нова концепція про гострі ушкодження СЗА КС здійснює такі функції:

— іформаційну — отримання нових уявлень про гострі травматичні ушкодження СЗА КС та розробка лікувально — діагностичної тактики;

— конструкторську — отримання теоретичних узагальнень, які стали підставою для розробки нових технологій хірургічного лікування та пристроїв і інструментів для їх реалізації;

— описову — опис особливостей визначення тестів нестабільності колінного суглоба, наведення анатомо — функціональних критеріїв зшивання ушкоджених структур, способів пластичного відновлення зв’язок і фіксації пластичного матеріалу;

— прогностичну — виявлення причин можливих ускладнень як критерій прогнозування результатів лікування, розроблення програми післяопераційного лікування, визначення заходів для поліпшення надання допомоги хворим з гострими ушкодженнями колінного суглоба.

Наведену концептуальну модель «гострі ушкодження СЗА КС» як базисну використовували на всіх подальших етапах нашого дослідження.

Верифікація власної концептуальної моделі «гострі ушкодження СЗА КС» у нашому дослідженні досягається в такій послідовності:

— непряма верифікація — аналітико-синтетичний огляд літератури: пошук теорій і фактів виникнення гострих ушкоджень СЗА КС, діагностичних і лікувальних дій, їх аналіз;

— пряма верифікація — підтвердження коректності моделі безпосереднім використанням власних клінічних спостережень і аналізом отриманих результатів.

При проведенні нашого дослідження ми зустрілися зі складною ситуацією. Для оцінки діагностичних тестів і результатів лікування ушкоджень СЗА КС визначальним вважають критерій «стабільність — нестабільність» (С-НС) суглоба. Але, як з’ясувалося, цей критерій використовують в найрізніших смислових та описових умовах, ситуаціях, з різним його змістом та призначенням і, що особливо важливо, з різним його значенням в оцінці наукового потенціалу чи результатів дослідження. Така багатозначність призводить до втрати кopeктнoстi самого визначення.

Використовуючи принципи концептуального моделювання, ми провели дослідження для з’ясування можливостей використання критерію «стабільність — нестабільність» для умов гострих ушкоджень СЗА КС. Враховуючи основні вимоги до побудови класифікацій, ми побудували тимчасову концептуальну модель стабільність — нестабільність, яка надала змогу систематизувати літературні дані та власні думки. Оскільки нормальне функціонування КС забезпечується статичними (кісткові структури, зв’язки, капсула) та динамічними (м'язи та їх сухожилки) стабілізаторами, важливого значення набувають їх взаємозв'язки та взаємодії та участь в забезпеченні стабільності суглоба. За даними аналізу літературних джерел, нами визначена роль статичних та динамічних структурних утворень в забезпеченні стабільності відповідних відділів суглоба.

Особливе значення для нашого дослідження має проблема становлення концепції про нестабільність для умов сумково-зв'язкової патології КС. Її початок збігається із використанням системного підходу як методології наукового пізнання.

Першою моделлю реалізації цієї концепції була патологія СЗА КС у класифікації Коржа О. О. та Сiменача Б.І. Автори класифікаційної системи вважають, що вона відображає функціональні порушення в системі СЗА (нестабільність), структурні зміни та, що найголовніше, взаємозв'язки між різними видами в їх різноманітних співвідношеннях. Істотні доповнення до класифікаційної діяльності в ділянці нестабільності КС мають місце в дослідженнях Ремізова В.Б., J. Hughston, J. Nicholas, M. Dejour, W. Muller.

У подальшому з використанням принципів інтеграції, на підставі об'єднання (інтеграції) позитивних факторів наведених класифікацій побудована власна концептуальна модель «гостра нестабільність КС» як класифікаційна система.

Класифікація побудована із урахуванням вимог щодо побудови класифікаційних систем, тобто на основі найбільш суттєвих критеріїв, поширених на вcix рівнях класифікаційної побудови: охоплює вci можливі види ушкоджень СЗА; побудована дискретно, а це означає, що вона може використовуватися як у цілому, так i по частинах, за окремими ознаками; виконує роль концептуальної моделі ушкоджень СЗА.

Основне визначення класифікації двояке: сприяти формуванню нового способу мислення, притаманного інтеграційним процесам, та забезпечити можливість побудови коректної діагностично — лікувальної тактики.

З’ясування моделі «стабільність — нестабільність» дозволило достатньо широко розкрити аспекти її використання. Термін «стабільність» використовують у трьох напрямках, які дозволяють характеризувати опорно-рухову систему як функціональну біологічну систему. Основні напрямки, висвітлені в процесі роботи, охоплюють три ділянки його використання: властивості, ознаки, стан.

Стабільність опорно-рухової системи — це стан, коли зовнішні навантаження сприймаються, не викликаючи руйнувань та без виникнення надмірних деформацій.

Нестабільність — це стан, коли зовнішні навантаження викликають руйнування структурних елементів опорно-рухової системи з проявами залишкових деформацій.

Відповідно, лікування нестабільності повинно бути направлено на відновлення структур (активних та пасивних стабілізаторів), які забезпечать стабільність КС в нормальному функціональному положенні.

Побудована концептуальна модель дає можливість забезпечити більш коректну побудову лікувально-діагностичної тактики.

Першим кроком у верифікації побудованої концептуальної моделі «Гострі ушкодження СЗА КС» став аналітико-синтетичний огляд літератури як пошук теорій і фактів відносно гострих руйнувань СЗА КС, анатомо-функціональних особливостей СЗА КС, діагностичних і лікувальних дій, прогнозування подальшого перебігу травматичного процесу (непряма верифікація).

Аналіз літературних джерел свідчить, що колінний суглоб за своєю будовою та характером функціонування є складною біологічною, динамічною системою, складається із значної кількості взаємодіючих елементів, з внутрішніми та зовнішніми зв’язками, інтегративною функцією якої є забезпечення стабільності колінного суглоба.

Сумково-зв'язковий апарат колінного суглоба (СЗА КС) — динамічна цілісна система, у функціональному відношенні представляє поєднання взаємопов'язаних багатофункціональних компонентів з внутрішньоміжзв'язковою інтеграцією функцій, забезпечуючи стабільність колінного суглоба і його нормальну кінематику.

Для непрямої верифікації нашого дослідження великого значення набувають знання функціональної анатомії як окремих елементів, так і усіх структур СЗА КС і їх роль в забезпеченні стабільності колінного суглоба.

При аналізі літературних джерел виділена низка фактів, що мають безпосереднє відношення до нашого дослідження та підтверджують коректність концепції ушкоджень СЗА КС у гострому періоді травми:

— СЗА КС — динамічна функціональна система, яка складається із взаємопов'язаних елементів, характеризується внутрішніми і зовнішніми зв’язками й забезпечує інтегративну функцію — стабільність КС;

— стабілізація КС зумовлена взаємодією статичних і динамічних стабілізаторів при нормальному сенсорному забезпеченні;

— випадіння функції одного із стабілізуючих елементів може частково або повністю компенсуватися за рахунок неушкоджених компонентів;

— зв'язки КС — утворення багатофункціональні із складною анатомічною будовою і характером функціонування;

— багатофункціональність елементів СЗА КС ставить складне завдання відновлення втрачених функцій;

— повноцінна клінічна діагностика потребує детального клінічного обстеження при усуненні перешкод (зняття болю і рефлекторної контрактури);

— впровадження діагностичних досліджень, спроможних візуалізувати руйнування м’якотканинних структур КС, дозволяє значно покращити діагностику;

— лікування гострої нестабільності КС потребує чітких знань функціональної анатомії СЗА КС, визначення усіх ушкоджень статичних та динамічних стабілізаторів;

— вибір лікувальної тактики залежить від типу, виду, ступеня нестабільності, характеру морфологічних та функціональних порушень в суглобі;

— основним методом лікування ушкоджень елементів СЗА КС в гострому періоді травми повинен бути хірургічний, оскільки лише він дозволяє відновити ушкоджені структури власними тканинами;

— хірургічна тактика повинна будуватися з урахуванням багатоваріабельності руйнувань у системі СЗА КС, виконуватися в оптимальний термін, забезпечити повноцінне відновлення стабільності.

— для повноцінного функціонування КС як складної динамічної системи необхідно відновити ушкоджені елементи виходячи із двох позицій: найбільш повної відповідності відновлених структур анатомо-функціональним особливостям СЗА КС в нормі; відновлення ушкодженого елемента СЗА КС як повноцінного статичного та динамічного стабілізатора.

Клінічний матеріал дослідження базується на обстеженні та хірургічному лікуванні 416 хворих (від 16 до 63 років) — 267 (64,1%) чоловіків і 149 (35,9%) жінок.

Кількість хворих найбільш працездатного віку (від 20 до 50 років) — 296 (71,1%).

Найбільш розповсюдженим механізмом ушкодження була непряма травма — у 383 (91,9%) пацієнтів.

Більша частина хворих — 306 (73,5%) — поступили в клініку протягом першого тижня, що побічно свідчить про тяжкість ушкоджень. Це підтверджується тим, що у більшості хворих — 332 (79,9%) — ушкодження носили поєднаний характер, і лише в 84 (20,1%) — ізольований.

Ушкодження передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) траплялися у 171 (41,2%) пацієнта, великогомілкової колатеральної зв’язки (ВКЗ) — у 257 (61,7%), задньої хрестоподібної зв’язки (ЗХЗ) — у 13 (3,1%), малогомілкової колатеральної зв’язки (МКС) — у 28 (6,7%).

Травматичний вивих гомілки у 4 (0,9%) пацієнтів супроводжувався ушкодженням 3−4 головних зв’язок колінного суглоба.

За локалізацією розриви елементів СЗА КС характеризувалися таким чином:

— відриви ПХЗ від стегнового прикріплення траплялися у 119 (28,6%) пацієнтів, на протяжності - у 38 (9,1%), від великогомілкового прикріплення — у 8 (1,9%) хворих, з кістковим фрагментом — у 6 (1,4%);

— відриви ЗХЗ від стегна траплялися у 6 (1,7%) пацієнтів, на протяжності - у 4 (0,9%), від великогомілкової кістки — у 3 (0,7%);

— розриви ВКЗ у стегнового прикріплення траплялися у 31 (7,4%) хворого, на протяжності - у 214 (51,4%), від великогомілкової кістки — у 3 (0,7%), відриви з кістковим фрагментом — у 9 (2,1%);

— розриви МКС на протяжності - у 14 (3,3%), від головки малогомілкової кістки — у 7 (1,6%), з кістковим фрагментом — у 7 (1,6%);

— ушкодження капсули суглоба відзначалися у 153 (36,7%) пацієнтів;

— ушкодження СЗА у 212 (50,9%) хворих поєднувалися з розривами менісків: у 193 (46,3%) — медіального і в 19 (4,5%) — латерального. Травматичні ушкодження суглобового хряща траплялися у 27 (6,4%) хворих.

Відповідно нашій класифікаційній системі «Гостра нестабільність КС» діагностику проводили шляхом детального з’ясування анамнестичних даних, механогенезу травми, визначення тестів патологічної рухомості в трьох площинах: фронтальній, сагітальній і горизонтальній. Величину нестабільності оцінювали за трибальною шкалою: І (+) до 5 мм; ІІ (++) 5−10 мм; ІІІ (+++) більше 10 мм. При неможливості (у зв’язку із болем і рефлекторними контрактурами) клінічного обстеження у 49 (11,7%) хворих використовували регіональне знеболювання кінцівки за методикою А. Ю. Пащука.

Функціональна (стресова) рентгенографія колінних суглобів за допомогою апарата для рентгенодіагностики ушкоджень зв’язок виконана 13 (3,1%) пацієнтам, і її результати показали, що розкриття суглобової щілини і зміщення гомілки відносно стегна залежали від тяжкості ушкодження структур СЗА КС.

Хірургічні втручання у 376 (93,06%) хворих виконували під регіональним знеболюванням кінцівки, у решти — під загальним знеболюванням.

Терміни виконання оперативних втручань при гострих ушкодженнях мають важливе значення, тому протягом тижня після надходження в клініку прооперовано 372 (89,4%) пацієнта.

Відновлення стабільності КС проводили шляхом зшивання, рефіксації або пластики ушкоджених елементів за розробленими нами технологіями.

Розриви капсули суглоба зшивали П-подібними швами у 121(29,0%) хворих, а у 32 (7,6%) — за допомогою функціонально-стабілізуючого шва.

Труднощі діагностики ушкоджень СЗА КС в гострому періоді травми фахівцям загальновідомі, вони пояснюються особливостями функціональної анатомії КС, багатофункціональністю елементів СЗА і такими проявами, як біль, рефлекторне напруження м’язів, гемартроз, обмеження рухів.

Відомо, що СЗА КС — складна функціонуюча система і подається як сполучення різних взаємопов'язаних між собою елементів (капсула, зв’язки, меніски), які забезпечують стабільність суглоба. Тому випадіння стабілізуючої функції одного із елементів може бути компенсовано (частково або повністю) за рахунок неушкоджених елементів. Нашарування функцій різних елементів СЗА зумовлює деяку однорідність симптомів різних ушкоджень, що може призвести до помилок при їх інтерпретації. Практично можливі ушкодження СЗА КС в різних сполученнях, які проявляються різними видами патологічної рухомості - нестабільності.

Тому правильний діагноз може бути коректним при знанні функціональної анатомії КС, при визначенні в усіх подробицях анамнезу ушкодження та при педантично виконаному клінічному обстеженні.

При діагностиці ушкоджень СЗА КС в гострому періоді травми особливого значення набуває знання функціональної анатомії КС. Без детального знання анатомічної будови функції та внеску в забезпечення стабільності кожного елемента СЗА неможливе проведення повноцінного діагностичного обстеження.

Ушкодження СЗА, як правило, впливають одночасно на стабільність колінного суглоба в різних площинах. Тому для характеристики ушкодження недостатньо результатів статичного визначення того чи іншого симптому. Тільки визначення стану СЗА з позицій системного підходу, з оцінкою характеристики стабільність — нестабільність у всіх площинах рухомості є запорукою правильного діагнозу.

Детально зібраний анамнез і точне визначення механізму ушкодження мають велике значення, так як на їх основі можливе встановлення попереднього діагнозу.

Клінічне дослідження пацієнтів з гострими ушкодженням СЗА колінного суглоба являє собою багатоступінчастий процес, підрозділяючись на огляд, пальпацію, вивчення тестів нестабільності.

Огляд та пальпація ушкодженого суглоба надають можливість визначити наявність і ступінь набряку суглоба, положення осі кінцівки, наявність та розташування больових точок. Дослідження стабільності колінного суглоба і її інтерпретація є одним з ключових етапів діагностичного процесу.

Обов’язково, до перевірки стабільності, вивчають стандартні й аксіальні рентгенограми суглоба для виключення кісткових ушкоджень, аномалій будови, деструктивно-дистрофічних змін.

У нашому дослідженні у 49 (11,7%) пацієнтів з гострою травмою КС внаслідок вираженого больового синдрому рефлекторного спазму м’язів провести детальне клінічне обстеження виявилося неможливим. Для усунення перешкод клінічного обстеження використаний метод регіональної анестезії травмованої кінцівки за методикою А. Ю. Пащука.

Метод детально розроблений, не потребує складного технічного забезпечення, надає можливість досягнути надійної аналгезії і м’язової релаксації, що є запорукою успішного виконання усіх етапів клінічного обстеження СЗА КС. В усіх пацієнтів отримана достатня анестезія і м’язова релаксація, що дозволило без перешкод провести клінічне обстеження і визначити характер ушкоджень СЗА КС. Досить важливим є той факт, що за рахунок тривалості знеболювального ефекту з’являється можливість виконання повторного або допоміжного обстеження ушкодженого суглоба. Однак не заперечуємо можливості використання інших способів знеболювання.

Запропонована алгоритмована система клінічної діагностики гострих ушкоджень СЗА КС коректна для з’ясування характеру ушкоджень елементів СЗА КС, ступеня нестабільності, що дозволяє побудувати більш коректну тактику лікування. Аналіз літературних джерел і власний досвід клінічного обстеження 416 хворих дозволив побудувати алгоритмовану систему діагностики, яка включає:

— знання функціональної анатомії КС і систематизації обстеження;

— умови: ранній початок і достатня кількість часу для проведення обстеження, створення зручних умов для пацієнта і лікаря;

— детальне вивчення скарг, анамнезу і механогенезу ушкодження;

— клінічне обстеження: огляд, пальпація, дослідження функції, визначення тестів нестабільності;

— рентгенологічне обстеження: стандартні й аксіальні рентгенограми КС, стресові рентгенограми в показаних випадках;

— пункція суглоба (при наявності випоту);

— інструментальні методи: артроскопія, артрографія, МР-томографія;

— підсумки: які елементи СЗА ушкоджені; тип, вид і ступінь нестабільності.

Найбільш важливим етапом діагностичного процесу є клінічне обстеження, яке повинне характеризувати стан СЗА КС за допомогою різних категорій.

Нами розроблена і впроваджена шкала оцінки основних діагностичних тестів: відведення (табл.1), приведення, переднього і заднього висування, що відображає площину, в якій виконується обстеження, характер патологічної рухомості, ступінь нестабільності, можливі ушкоджені елементи СЗА КС.

Таблиця 1

Шкала оцінки тесту відведення

Кожний тест нестабільності вивчають окремо, оцінюють його особливості, відповідно документують за власною шкалою оцінки із урахуванням особливостей ушкоджених елементів. Інтерпретація отриманих результатів забезпечує коректну характеристику ушкоджень СЗА КС, дозволяє уникнути помилок при обстеженні та встановлення більш ймовірного клінічного діагнозу.

Нами проведено дослідження, направлене на визначення можливостей МР-томографії в діагностиці гострих ушкоджень СЗА КС. Обстеження проводили на апараті «Magnaview» (виробництва «Instrumentarium», Фінляндія) із напругою поля 0,04 Тл. З метою сканування КС застосовували радіочастотну котушку (Knee) поверхневого типу.

Для детальної оцінки стану менісків, СЗА, гіалінового хряща використовували режим «тривимірне часткове насичення» (PS3D). Такий режим вважали найбільш раціональним, оскільки він забезпечував отримання набору із 20 зрізів. Лінійні вимірювання на томограмах проводили програмними засобами, що постачала фірма-виробник. Дослідження складалося із двох частин. Спочатку наведена МРТ-семіотика гострих ушкоджень СЗА КС, яка визначалася за прямими й непрямими ознаками. Прямі - зміни в самій зв’язці (структура, розмір, контур, розташування), непрямі - реакція прилеглих тканин (кісткової, хрящової, м’язової, синовіальної).

У другій частині представлені результати досліджень 123 (29,5%) хворих з різним характером ушкоджень СЗА КС. Визначена інформативність МРТ — досліджень при гострих ушкодженнях головних статичних стабілізаторів КС (табл.2).

Таблиця 2

Інформативність МРТ при ушкодженнях хрестоподібних та колатеральних зв’язок колінного суглоба

Виявлена висока ефективність МРТдосліджень (Тч 81−98%) як з погляду визначення ушкоджень зв язок, так і їх структурних характеристик.

При МРТ дослідженнях менісків значні труднощі спостерігалися при визначенні паракапсулярних розривів. Так як кількість прямих МРТ ознак обмежена, використовували непрямі критерії: Маркер-1, Маркер-2, симптом капсули. Наявність внутрішньосуглобової рідини в нетипових місцях відігравала роль «маркера» та вказувала на локалізацію ушкодження. Впровадження даних проведеного дослідження непрямих симптомів ушкодженя менісків підвищили інформативність МР томографії (точність (Тч) 97%).

Обґрунтованість хірургічного лікування гострих ушкоджень СЗА КС доведена аналітико-синтетичним оглядом літературних джерел. Визначено, що консервативне лікування ушкоджень СЗА КС у гострому періоді травми в значній кількості випадків призводить до розвитку хронічної нестабільності КС.

Згідно нашій концептуальній моделі «Гострі ушкодження СЗА КС», травма є пусковим механізмом розвитку травматичного процесу. Ранні лікувальні дії, направлені на усунення біомеханічних (нестабільність, інконгруентність) і патоморфологічних (реактивний артроз) порушень, та виключення дії фактора зовнішнього середовища повинні призвести до реституції в осередку ушкодження. В умовах продовження дії причинних факторів репаративні процеси поступово порушуються й переходять на стадію дисрегенерації, що є основою грубої перебудови суглоба (артроз). При такій ситуації першочергового значення набуває рання нормалізація репаративної регенерації шляхом:

— раннього усунення негативної дії причинних факторів (нестабільність, інконгруентність, контрактури),

— раннього анатомо-функціонально обґрунтованого відновлення ушкоджених елементів,

— усунення розладів кровообігу та іннервації,

— профілактики спайкового процесу і міофіброзу.

Визначені завдання потребували побудови загальної методології хірургічного лікування, створення нових технологій хірургічного лікування, для чого нами розроблені і впроваджені: хірургічний доступ; способи відновлення ушкоджених структур із врахуванням їхніх анатомо-функціональних особливостей; пристрої та інструменти для їх виконання та програма післяопераційного відновлювального лікування.

Власний досвід хірургічного відновлення елементів СЗА КС з використанням найбільш розповсюджених операційних доступів засвідчив про неможливість відновлення елементів задньомедіального та задньолатерального відділів суглоба. Тож нами розроблений і широко впроваджений (понад 350 втручань) медіальний і латеральний паракондилярний доступ, який дозволяє оцінити в цілому картину наявних ушкоджень, уникнути ушкодження важливих судинно-нервових утворень, провести огляд і відновлення як внутрішньосуглобових, так і задньомедіальних чи задньолатеральних структур, відновити ушкоджені елементи в топографічно правильному положенні.

В хірургії гострих ушкоджень СЗА КС важливим вважають повноцінне відновлення хрестоподібних і колатеральних зв’язок. Для їх відновлення використовують вузлові, П-подібні і деякі сухожилкові шви. Однак вони не дозволяють в повній мірі відновити анатомічні розміри зв’язок, призводять до здавлювання їх судинно-нервових утворень, що негативно впливає на перебіг репаративної регенерації елементів зв’язок, знижує їх функціональні можливості.

Нами розроблений і використаний при відновленні 222 (53,3%) зв’язок функціонально-стабілізуючий шов.

При розробці функціонально-стабілізуючого шва випробовували його міцність при зшиванні ВКЗ у порівнянні з П-подібним швом. В експерименті використовували пружинний динамометр із шкалою, градуйованою у кілограмах, і прапорець, що реєстрував максимальне розривне зусилля. Результат у кілограмах перераховували в ньютонах у відповідності із системою СІ (р=9,8 м/см²). Отримані дані свідчать, що функціонально-стабілізуючий шов витримує зусилля, яке дорівнює 127 ⁺ 13,36 Н, що відповідає близько 60% міцності неушкодженої зв’язки. Визначається висока статистична достовірність міцності запропонованого шва, що дозволило відмовитися від тривалої післяопераційної імобілізації кінцівки і з перших днів починати функціональне лікування.

Для виконання оперативних втручань з приводу гострої нестабільності КС, крім загального хірургічного інструментарію, використовували пристрої та інструменти, розроблені нами раніше для створення кісткових каналів та фіксації пластичного матеріалу.

Наявність травматичних руйнувань статичних та динамічних стабілізаторів КС у їх різноманітних взаємозв'язках формує складну для хірурга ситуацію. При такій ситуації навіть кожний конкретний випадок потребує особливого підходу.

Нами опрацьована загальна методологія тотального відновлення усіх ушкоджених елементів з врахуванням їх структурних та функціональних особливостей, яка полягає в такому:

— використовувати паракондилярний доступ;

— виконувати ревізію усіх елементів відповідного ушкодженого відділу суглоба

— пошарове відновлення ушкоджених елементів починати з глибоко розташованих структур в напрямку ззаду наперед;

— зшивання ушкоджених елементів здійснювати з врахуванням їх анатомо-функціональних особливостей і в положенні найбільшої стабілізуючої функції;

— відновлювати зв’язки з врахуванням складної архітектоніки волокон та пучкової будови;

— повне відновлення анатомічної макроструктури усіх ушкоджених статичних та динамічних елементів;

— шовний матеріал використовувати в мінімальній кількості.

За даними аналізу літературних джерел, з використанням нашої концептуальної моделі «Гострі ушкодження СЗА КС «та загальної методології побудови лікувальної тактики розроблений «Способ лечения разрыва передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок КС» (авторское свидетельство 1 718 869), який забезпечує відновлення стабільності КС шляхом зшивання ушкоджених елементів з врахуванням їх анатомо-функціональних особливостей. Так, при використанні «способу» рефіксацію ПХЗ здійснють двома П-подібними черезкістковими швами, передньомедіальний пучок при згинанні 90⁰, задньолатеральний при повному розгинанні в суглобі. Ушкоджену ВКЗ зшивають функціонально-стабілізуючим швом таким чином: задній пучок при повному розгинанні, середній під кутом 150⁰, передній — 90⁰. Зшивання елементів зв’язок в наведених положеннях з врахуванням їх функції забезпечило надійну стабільність при всій амплітуді рухів в суглобі у 254 (97,9%) пацієнтів.

Інтеграційно-концептуальні дослідження, побудова загальної методології та принципів хірургічного лікування, розробка операційного доступу, функціонально — стабілізуючого шва надали можливість створити технології лікування простих, комбінованих та тотальних видів нестабільності КС. Створені нові технології лікування базуються на нашій класифікаційній системі гострої нестабільності, що допомагає визначити можливі ушкоджені елементи СЗА КС. Особливості лікування кожного з видів нестабільності залежали від характеру і ступеня тяжкості ушкоджених структур. Відновлення ушкоджених елементів здійснювали шляхом зшивання, рефіксації, пластики та перевагу віддавали втручанням, які забезпечували відновлення стабільності за рахунок використання місцевих тканин.

Технології хірургічного лікування простих видів нестабільності КС у 84 (20,1%) пацієнтів базувалися на опрацьованих загальних принципах нашої лікувальної тактики. Особливу увагу приділяли визначенню усіх можливих ушкоджень, їх характеру і локалізації, послідовності виконання етапів втручання та інтраопераційного дослідження стабільності.

При складних та комбінованих видах нестабільності 328 (78,4%) пацієнтів, технології хірургічного лікування передбачали поряд з відновленням ушкоджених структур дотримуватися послідовності при їх виконанні. Відновлення починають з елементів заднього відділу суглоба, потім відновлюють ушкоджені структури бічного та переднього відділів. Відновлення внутрішньосуглобових елементів здійснюють після ревізії порожнини суглоба, однак остаточну стабілізацію (зав'язування швів, фіксацію пластичного матеріалу) виконують на заключному етапі втручання. Обов’язково перевіряють інтраопераційну стабільність відновлених елементів та відсутність перешкод при рухах в суглобі.