Сахарный діабет тип 2, важка форма, субкомпенсация, синдром діабетичної стопы

ВГМА їм Н. Н. Бурденко.

Кафедра Эндокринологии.

Історія хвороби Бянкиной Світлани Васильевной.

Діагноз: Цукровий діабет тип 2, важка форма, субкомпенсация, синдром діабетичної стопи, трофическая виразка 1 пальця лівої ноги.

Супутній діагноз: держбезпеки. Ст. 2, ризик 4, ІХС, осередковий кардиосклероз.

Куратор Орлов Олександр Александрович.

Студент 411 группы.

Лікувального факультета.

Воронеж 2004.

Паспортна часть.

1. ФИО: Бянкина Світлана Василівна 2. Вік: 49 років 3. Професія: Зав. Відділом ВГТС 4. Місце проживання: Ж-дорожный район 5. Дата надходження у клініку: 24,11,2003 6. Дата курации: 05,01,2004 7. Діагноз: а). Основний: Цукровий діабет тип 2, важка форма, субкомпенсация, синдром діабетичної стопи, трофическая виразка 1 пальця лівої ноги. б). Супутні захворювання: держбезпеки. Ст. 2, ризик 4, ІХС, осередковий кардиосклероз.

Жалобы Жалобы хворий на час вступу: хвора пред’являє скарги на наявність гнойничка у сфері 1 пальця, на слабкість, пітливість, млявість, швидку стомлюваність та поганий загальне самочувствие.

Анамнез болезни Считает себе хворий з 1994 року, коли уперше був в поставлений діагноз: Цукровий діабет тип 2, компенсований, гипогликемии і кетоацидозу не було, після чого до 2001 приймала пероральные препарати. З 2001 року стан різко погіршилося до субкомпенсированой стадії плюс держбезпеки. Ст. 2, ризик 4, ІХС АД (180/100). З цієї време хвора отримають інсулінотерапію (Актрапид) і кардиопрепараты (Энап) Хвора пов’язує захворювання з неправильним харчуванням та способом життя. У листопаді 2003 року зі скаргами гнійник 1 пальця хвора звернулася до хірургу до поліклініки за місцем проживання. Вочевидь, призначений лікування виявилося малоефективним і, 24,11,2003 року хвора була госпитализирована.

Анамнез життя Народилася Воронежі. Росла і розвивалася без відхилень. Закінчила середню школу. Вступила і закінчила ВГТУ. З працює начальником відділу ВГТС. Перенесені захворювання. З 2001 року — гіпертонічна хвороба, 2 стадія ризик 4 АД (180/100). Акушерско-гинекологический анамнез: менструації з 12 років, регулярні, стрімкі. Вагітність в 22 25 28 років. Гінекологічні захворювання заперечує, клімакс в 48 років. Сімейний стан: заміжня, має трьох дітей. Спадкоємність обтяжена, аналогічне захворювання в родичів. Звичні інтоксикації заперечує. Професійні шкідливості: робота пов’язані з постійним нервовим напругою. Эмоционально-психический статус: порушення сну, дратівливість, млявість. Аллергологический анамнез обтяжений: пеніцилін, новокаїн, сульфапрепараты. Епідеміологічний анамнез не обтяжений Туберкульоз, гепатити, тифы, малярію, дизентерією і захворювання заперечує. Контакту з лихорадящими хворими контакту вони мали. Операцій по переливання крові був. Контакту з ВІЛ — інфікованими не имела.

Загальний статус Состояние хворий задовільний. Свідомість ясне. Становище активне. Статура правильне. Підвищена харчування. Гиперстенический тип конституції. Шкірні покрови: звичайного пофарбування, чисті, сухі. Тургор збережено. Потовиділення і салоотделение гаразд. Дермографизм не змінено. Волосся густі, сухі, блискучі, не січуться. Тип оволосения відповідає підлозі, та віку. Нігті овальної форми, ламкість, деформація ногтевых платівок відсутня. Видимі слизові оболонки блідо — рожевого кольору. Підшкірно — жирова клітковина розвинена добре, розподілено рівномірно. Набряків немає. Товщина підшкірно — жировій складки у сфері пупка 5 див. Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, околоушные, підщелепні, над і подключичные, пахвові, кубитальные, пахові, підколінні - не пальпируются. М’язовий корсет розвинений добре, тонус і сила м’язів збережені, однакові з обох сторін. Кістки не деформовані, суглоби правильної форми, руху на них же в обсязі, безболісні. Пульс ритмічний частотою 84 задовільно на хвилину, не напружений, на ногах не пальпируется. При перкусії ліва кордон відносної серцевої тупості в розмірі 5 і 4 м/р. лише на рівні лівої среднеключичной лінії. При аускультації тони серця чисті, ясні. АТ 180/100 Кордони у легенях гаразд. При аускультації подих везикулярне. Побічних дихальних шумів немає. Слизова щік, губ, твердого неба рожевого кольору. Десни чисті, рожеві, звичайній вологості. Живіт м’який, безболісний. Печінка не пальпируется. Нирки не пальпируются, симптом поколачивания негативний по обидва боки. Психічне стан без особливостей. Зрачковые і сухожилкові рефлекси збережені, однакові по обидва боки. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси і тремор кінцівок отсутствуют.

Спеціальний статус На першому пальці лівої ноги гнойничковый процес поширюється дистально. Зроблена экзартикуляция 5,01,2004, постоперационных ускладнень немає. Пульс на ногах не пальпируется, ноги холодні, шкіра суха, лущиться, чутливість на ногах різко снижена.

Лабораторні дані Загальний аналіз крови:

|Показатель |2,12,03 |25,12,03|Норма | |Гемоглобін гол |114 |130 |132−164 | |Кольоровий показник |0,92 | |0,85 — 1,05 | |Еритроцити 1012 |3,7 | |4,5−5,1 | |Лейкоцити 103 |7,5 |6,8 |4,78−7,68 | |Палочкоядерные % |1 | |1 — 6 | |Сегментоядерные % |77 | |47 — 72 | |Лімфоцити % |17 | |19 — 37 | |Моноцити % |3 | |3 — 11 | |ШОЕ мм/час |40 |20 |менш 15 |.

Укладання: Невеликий зрушення лейкоцитарной формули вліво, повышенная.

СОЭ.

Общий аналіз мочи.

|Показатель | | |Колір |св-желтая | |Прозорість |сл. каламутна | |Білок гол |Отр. | |Відносна щільність |1030 | |Глюкоза |Отр. | |Лейкоцити |3−4 в п.зр. | |Епітелій |плаский незначно | |Еритроцити |Отр. | |Солі |Отр. |.

Укладання: все показники у межах нормы Биохимические показники крови.

|Показатели |27.05.03 |Норма | |Биллирубин загальний |11,0 |8,55 — 20,5 мкмоль/л | |Биллирубин прямий |отр. |отр. | |Загальний білок |71,7 |65 — 85 г/л | |Глюкоза |4,7 |3,3 — 5,5 ммоль/л | |Сечовина |3,3 |2,5 — 8,3 ммоль/л | |Креатинін |78,5 |53 — 97 ммоль/л |.

Укладання: все показники у межах нормы Реакция Вассермана — негативною. Пероральний тест толерантність глюкозі [pic] Укладання: цукровий діабет. ЕКГ висновок Ритм синусовый, нормальна ЕОС, Осередкові зміни міокарда бічний стінки лівого желудочка.

Попередній диагноз.

На підставі жалоб:

. на наявність гнойничка у сфері 1 пальця, на слабкість, пітливість, млявість, швидку стомлюваність та поганий загальне самочувствие.

. анамнеза:

. на зниження чутливості на ногах На підставі об'єктивного обстеження: наявність гнойничка у сфері 1 пальця, загальне состояние На підставі даних лабораторних исследований.

Попередній діагноз: Цукровий діабет тип 2, важка форма, субкомпенсация, синдром діабетичної стопи, трофическая виразка 1 пальця лівої ноги бляшечная склеродермія, стадія уплотнения.

Диференціальний диагноз.

Діагностика цукрового діабету полягає в результатах дослідження гликемии. Якщо рівень гликемии натщесерце при повторному дослідженні перевищує 140 мг% (6,7 ммоль/л), то встановлюється діагноз цукрового діабету. За сьогоднішнього рівня гликемии натщесерце менш 140 мг% діагноз цукрового діабету уточнюється в пероральному тесті толерантності до глюкозі (ПТТГ): коли прийом натщесерце 75 р глюкози викликає гипергликемию через 2 години більш 200 мг% (11,1 ммоль/л) та, крім того, хоча в однієї проміжної точці дослідження гликемия також перевищує 200 мг%, то цьому випадку діагностується цукровий діабет. Якщо ПТТГ гликемия натщесерце вбирається у 140 мг%, через 2 години після прийому глюкози вище 140 мг%, але з більш 200 мг%, а проміжних точках не вище 200 мг%, тоді такий стан називають порушеною толерантністю до глюкозе (НТГ). Слід пам’ятати, що зовсім ні в першій-ліпшій нагоді НТГ перетворюється на подальшому в цукровий діабет: толерантністю до глюкозі може відновитися чи залишитися порушеною на невизначено довгий час. ПТТГ недоцільно здійснювати наступних випадках: (а) коли натщесерце визначається висока гипергликемия (більш 140 мг%); (б) в хворих з гострими захворюваннями чи постільному режимі; (в) одержують диуретики, пропранолол, дифенин, глюкокортикоиды, естрогени чи контрацептивні средства.

Гипергликемию при цукровому діабеті необхідно диференціювати з гипергликемией при хвороби Іценка-Кушинга, коли він також зазначено прогресуюче ожиріння, й поява багряних смуг на шкірі живота, порушення статевої функции.

|Хвороба Іценка-Кушинга |Цукровий діабет | |Гипергликемия носить епізодичний |Гипергликемия носить постійний | |характер, нормалізація вуглеводного |характер, високий рівень, | |обміну відбувається за изленчении |можна знайти натщесерце, часто | |основного захворювання. |супроводжується глюкозурией |.

|Почечный діабет |Цукровий діабет | |Глюкозурия залежить від кількості |Глюкозурия залежить кількості | |впроваджуються вуглеводів, не |впроваджуються вуглеводів, супроводжується | |супроводжується гипергликемией чи |гипергликемией чи порушенням | |порушенням толерантності до |толерантності до вуглеводами. | |вуглеводами. Відсутні ангиоі | | |нейропатію. | |.

|Несахарный діабет |Цукровий діабет | |Полиурия не узгоджується з |Полиурия узгоджується з глюкозурией, | |глюкозурией, високої відносної |високої відносної щільністю | |щільністю сечі і гипергликемией |сечі і гипергликемией |.

XIV. Лечение.

Ліст призначень |Стіл № 9 | | |25,11 | |Хліб |150 | |26,11 | |Інсулін НПХ |14 од | |28,11 | |Інсулін Р |14 од | |29,11 | |Інсулін Р |6 од | |30,11 | |Інсулін Р |8 од | |1,12 | |Інсулін НРХ |14 од | |2,12 | |Sol. |100 ml |в/в капельно | | |Ciprofloxacini | | | | |Sol. |Ѕ tab |Вранці | | |Metolacer-retard | | | | |Prestarinum |4 mg |Вранці | | |Nistatini |500 000 ed |4 р/д | | |Sol. Cefasolini |1.0 |2 р/д в/в | | |Sol. Zincomicini |300 mg |2 р/д в/м | | |Sol. Proserini |1.0 |в/м | | |Ac. Ascorbinici |5 dragee |3 р/д | | |Sol. Cefax |1.0 |2 р/д в/в | | |Sol. Albe |1 ml |п/к | |.

Диета — забезпечення фізіологічних норм споживання їжі і оптимального балансу білків, жирів і вуглеводів. Частий приймання їжі - 5−6 разів у день. Рекомендовано таке розподіл добового рациона:

|Прием їжі |Обсяг в % | |Перший сніданок 8 ч.|20% | |Другий сніданок 12 |10% | |год. | | |Обід 14 год. |20−30% | |Полуденок 17 год. |10% | |Вечеря 19 год. |20% | |Другий вечерю 21 год. |10% |.

Диета включає у собі: продуктів харчування, містять рослинні волокна (помідори, капусту, кабачки, салат, фрукти і ягоди крім винограду, персиків) Рекомендують «діабетик» хліб з великою домішкою висівок. Продукти, багаті вітамінами А, З, В1, В2, РР, В12, фолієвої, пантотенової кислот — гречана крупа, шипшина, пивні дріжджі, квасоля, горох тощо. буд. Продукти, багаті метионином: сир, вівсяна крупа, тріску тощо. буд. З харчування виключити продукти, багаті холестерином і легкоусвояемыми вуглеводами. Замість цукру потрібно приймати сорбит чи ксилит. Необхідно використовувати рослинні жиры.

Остаточний диагноз.

З скарг хворий, даних анамнезу, даних анамнезу життя, даних лаб. исследований можна поставити діагноз Цукровий діабет тип 2, важка форма, субкомпенсация. Супутні захворювання: держбезпеки. Ст. 2, ризик 4, ІХС, осередковий кардиосклероз.

XV. Щоденник обстеження 05.01.2004.

Стан поліпшилося. Чи пред’являє скарги на слабкість, швидку стомлюваність, розлад. P. S 78 уд/мин. Тони серця приглушені. У легких: подих везикулярне. ЧД 18 дых/мин. Печінка +1.5см. Сон і апетит не порушено. Сечовиділення не порушено. Продовжує отримувати лікування. Цукор крові унормалізувався до 6,4 ммоль/л. Проведено экзартикуляция 1 пальця лівої ноги.

Эпикриз Больная Бянкина Світлана Василівна, 49 років. Вступила у клініку 25.11.2004 в напрямі хірурга районної поликлинники зі скаргами на наявність гнойничка у сфері 1 пальця, на слабкість, пітливість, млявість, швидку стомлюваність та поганий загальне самопочуття. Після обстеження був поставлений діагноз цукрового діабету инсулиннезависимого типу важкій форми може декомпенсації, макро і микроангиопатии нижніх кінцівок, синдром діабетичної стопи, діабетичної пролиферативной ретинопатії, периферичної діабетичної нейропатію. Хворий була відкоригована інсулінотерапія, проведена симптоматична терапія, призначено лікування для профілактики ускладнень, зроблена экзартикуляция 1 пальця лівої ноги.

Прогноз.

Що стосується життя і одужання прогноз цього хворого несприятливий. Захворювання не закінчиться повним одужанням. Працездатність різко ограничена.

Куратор Орлов Олександр Александрович.

1. Дідів І. І., Мельниченка Н.І., Фадєєв «Эндокринология.

2. «Алгоритми діагностику і лікування хвороб ендокринної системи «під ред. І.І. Дєдова. М., 1995.

3. Г. Галстян «Діабетична нейропатия » .

4. М. И. Балаболкин «Ендокринологія », М., 1998.