Історія хвороби неонаталогія

КАФЕДРА Госпітальній ПЕДІАТРІЇ № 1.

ДГМА.

Зав. кафедрою: професор Л. В. Ващенко.

Керівник групи: Степаненко Т.И.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

Діагноз: підвищену внутрічерепне давлени, гипертензионный синдром.

Куратор: Студент 5-го курсу 102-А групи Ятин В.А.

Початок курации 22.12.2000.

Кінець курации 27.12.2000.

Дніпропетровськ 2000.

Історія розвитку ребенка Ф.И.О. — Дворниченко __________ _____________. Пол. — жіночий Дата народження — 20.12.2000 г.

| |Батько |Мати | |Ф.И.О. |Дворниченко М. М |Дворниченко Т.В. | |Вік |23 |22 | |Професия |Водій (АТП 1123) |Д/х | |Група крові |II (+) |II (+) | |Стан здоров’я |задовільний |задовільний | |Шкідливі звички |курить |- | |Спадкоємність |не обтяжена |не обтяжена | |Матеріальні й побутові умови |задовільний |задовільний | |сім'ї | | |.

Акушерський анамнез.

1. Вагітність друга. 2. Закінчення попередньої вагітності (першої) — викидень. 3. немає 4. немає 5. немає 6. Токсикозов першої та другої половини вагітності був, двічі була госпіталізована у стаціонар щодо передчасної отслойки плаценти. 7. Термін гестации — 39 тижнів. 8. Тривалість першого періоду пологів — 5 годин. При надходження у пологовий будинок містився проведено амниоцентез, і крізь 20 хвилин почався другий період пологів, тривалістю 25 хвилин. Третій період пологів тривав 40 хвилин. Акушерських втручань не вироблялося. 9. Нормальна тривалість безводного періоду. 10. Без ускладнень, посібники не проводилися. 11. Оцінка за шкалою Апгар — 7 — 8 балів. 12. Після народженні дитина в задовільний стан, без особенностей.

Об'єктивне дослідження (наступного дня жизни).

Маса тіла — 2900 г.

Зростання — 51 см.

Окружність грудях 36 див. окружність голови — 38 див (норма).

Загальне стан удовлетворительное.

Ступінь зрілості дитини відповідає віковим показателям.

Нервова система. Є підвищена пітливість. Сухожилкові рефлекси симетричні, живі. Визначаються такі рефлекси: пошуковий, орбикулопальпебральный, рефлекс Моро, верхній Ландау. Мененгиальные симптоми відсутні. Дермографизм розовый.

М’язовий тонус з величезним переважанням тонусу згиначів, сила м’язів верхніх і нижніх кінцівок відповідає норме.

Рухова активність кілька повышена.

Патологічних рефлексів нет.

Шкірні покрови блідо-рожевого кольору. Видимі слизові блідорожевого кольору, чисті, є иньецирование кон’юнктиви очі, точковими кровоизлияниями. Підшкірна клітковина виражена помірковано. Тургор тканин задовільний. Набряків немає. Лімфатичні вузли не збільшено, при пальпації безболезненные.

Черепимеет долихоцефалическую форму. Великий родничок 2,0/2,0 на рівні кісток черепа, не пульсує. Краї щільні. Форма суглобів не змінена, хворобливості, припухлості, гиперемии не відзначається, обсяг рухів переважають у всіх суглобах симетричний, відповідає нормі. Розведення стегон нормальное.

Органи кровообігу. На сонних артеріях пульс синхронний, задовільного наповнення, ритмічний. Частота пульсу 125 ударов/мин. Під час огляду серцева область і не змінена. Серцевий поштовх відсутня. Верхівковий поштовх пальпируется в V межреберье на 1 див кнаружи від лівої среднеключичной лінії, локалізований, помірної висоти і сили, резистентный. Котячого муркотання нет.

| |Кордони відносної серцевої |Кордони абсолютної серцевої | | |тупості: |тупості: | |Права |по правому краю грудини |із лівого краю грудини. | |Ліва |1см кнаружи від лівої |по лівої среднеключичной лінії. | | |среднеключичной лінії | | |Верхня |II ребро по лівої окологрудинной|III ребро по лівої | | |лінії. |окологрудинной лінії. |.

При аускультації тони серця ясні, ритмичные.

Органи дихання. Подих вільне через ніс. Отделяемоеотсутствует.

Грудна клітина циліндричною форми. Кількість дихальних рухів 34 за одну хвилину, подих ритмічне. Допоміжна мускулатура і крила носа не беруть участь у акті дихання, обидві половини грудної клітини в акті дихання беруть участь однаково. Задишки нет.

При пальпації грудної клітки еластична, безболезненная.

При перкусії - перкуторный звук — ясний, легочный.

При аускультації - легких подих пуэрильное.

Органи травлення і черевної порожнини. Апетит задовільний. Слизова оболонка ротовій порожнині рожева, волога, без патологічних нальотів і висипів. Зів без патології. Мова не изменен.

Мигдалини не виступають через піднебінних дужок, не змінені. Живіт округлої форми, м’який, безболісний, доступний глибокої пальпації переважають у всіх отделах.

Печінка пальпируется на 1,5 див нижче реберної дуги, безболісна, край рівний, гладкий. Селезінка не пальпируется.

Сечостатева система. Сечовипускання вільне, безболісне. Припухлості і гиперемии шкіри у поперекової області немає. Хворобливості при надавливании на поперек немає. Нирки не пальпируются. Зовнішні статеві органи сформовані жіночого типу, пороків розвитку, ознак запалення нет.

Дані лабораторних і інструментальних исследований.

1. Загальний аналіз крові від 21.12.00 Ер. — 7,69т/л Нb — 215г/л ЦП — 0,97 Лейк. — 11,0г/л Эоз. — 3% Пал. — 1% Сегм. — 18% Мон. — 5% Лимф. — 73% ШОЕ — 30мм/ч Общий аналіз сечі від 21.12.00. Колір — сол.-желт Реакція — кисл. Питома вага — 1000 Білок — отс. Лейк. — единич. Пласкі - единич.

Анализ сечі від 21.12.00. Желч. — отр. Уробилин — отр.

Копрологическое дослідження. Конс. — кашицеобразная Колір — зеленуватий Жінка мила — + Крохмаль — + Эритр. — немає Эпит. — немає Простий. — немає Яйця глистів — нет УЗИ органів черевної порожнини: патології нет.

Оцінка результатів лабораторних і інструментальних исследований.

Загалом аналізі крові відзначається різко прискорене ШОЕ, лимфоцитоз. Прискорений ШОЕ, лимфоцитоз, і навіть збільшенням печінки мабуть пов’язані з внутрішньоутробним інфікуванням. Для уточнення цього було призначений аналіз крові на внутриутробную інфекцію (результати доки відомі). Копрологический аналіз політики та загальний аналіз сечі патології не выявили.

Вигодовування ребенка.

Нині перебуває в грудному вигодовуванні, без запровадження рідини до раціону. Годівля 8 разів у добу, із перервою у трьох часа.

Укладання по вигодовуванню дитини: вигодовування проводиться в відповідність до віком ребенка.

Лечение.

Також треба проводити спостереження близько 2-х тижнів. Якщо буде погіршення загального стану, й подальше підвищення тиск необхідно здійснити буде лікування спрямоване на зниження внутрічерепного тиску, усунення гипертензивного синдрома.

На цей час доцільно призначити дитині терапію спрямовану усунення розладів, що з підвищеним внутричерепным давлением.

Дневник.

Дата 22.12 Т З 36,4 Стан дитини задовільний. Пульс 130 уд./м. Ніч провела спокійно. ЧД 34минуту. Стілець нормальний. Годівля проходить без особенностей.

З боку внутрішніх органів без изменений.

Епікриз (7-ой день жизни).

Дитина Дворниченко, народилася 20.12.2000 року у пологовому будинку № 2, Вагітність друга. Закінчення попередньої вагітності (першої) — викидень. Токсикозов першої та другої половини вагітності був, двічі була госпіталізована у стаціонар щодо передчасної отслойки плаценти. Народилася при терміні гестации 39 недель.

Тривалість першого періоду пологів — 5 годин. При надходження у пологовий будинок містився проведено амниоцентез, через 20 хвилин почався другий період пологів, тривалістю 25 хвилин. Третій період пологів тривав 40 хвилин. Акушерських втручань не производилось.

Нормальна тривалість безводного периода.

Без ускладнень, посібники не проводились.

Оцінка за шкалою Апгар — 7 — 8 баллов.

Після народженні дитина в задовільний стан, без особливостей. Дитина готується до выписке.