История хвороби — Ендокринологія (цукровий диабет)

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ їм. А. А. Богомольца.

кафедра ендокринології зав. кафедрою професор П.Н.Боднар

Історія болезни.

Котова Леоніда Васильевича.

Київ — 1999.

I. Паспортні данные.

Котов Леоніде Васильовичу. 1947 років народження (52 года).

Живе за адресою: м. Київ, ул. Толстого 3 кв. 51.

Зараз спрацьовує. Перебуває на інвалідності 3 року (І група інвалідності). Вступив у клініку 14.10.99 в напрямі врача-эндокринолога районної поликлиники.

II. Провідні скарги Вступив зі скаргами появляющуюся кілька разів на день виражену біль, тривале почуття оніміння в нижніх кінцівках, спрагу, слабкість, швидку стомлюваність; погіршення зору, пам’яті; розлади стула.

III. Anamnesis morbi Вважає себе пацієнтам із 1978 року, коли вперше, за словами хворого, був поставлений діагноз цукрового діабету. Тоді почали турбувати жага, никтурия, полиурия до запланованих 4 літрів у добу. Періодично (разів у 2−3 року) перебував на лікуванні в стаціонарі. Брав пероральные гипогликемические препарати (букарбан, манинил), витаминсодержащие очні краплі. Три роки тому зв’язки Польщі з сильної стресовій ситуацією хворий розвинулася діабетична кулі. Симптоми розвинулися протягом тижня і хворий, потрапивши у реанімаційне відділення, перебував 6 днів непритомний. У цьому спостерігалася полиурия до 8 літрів у добу. До після цього декомпенсації діабету хворий не зазначав. Зараз перебуває в Ins. lente.(настоящ. доза 32ЕД вранці та 6ЕД ввечері). Останні 4−5 років непокоять болі в кінцівках й відповідне зниження зрения.

IV. Anamnesis communis.

Загальне стан больногого задовільний, працездатність збережена, становище активне. Температура тіла — 36,8оС, температурна крива стала, не змінюється. Шкірні покрови сухі, бліді. Набряків не отмечается.

З боку органів серцево-судинної хворий скарг не пред’являє. Артеріальний тиск нормальне (120/70).

Подих через ніс вільне, голос не змінено. Скарг із боку дихальної системи хворий не предъявляет.

Органи травлення: апетит хороший, сухість в роті. Жага при звичайному питне режимі, переважно з’являється у ранковий час. Жування і ковтання вільне, печію хворий заперечує, нудоти і блювоти не було. Болі у правому підребер'я, неинтенсивного характеру, з’являються нерегулярно. Стілець нерегулярний, послаблення стула.

Мочевыделительная система: сечовипускання безболісне, учащенное,.

(8−10 разів у добу) без нічного перерви, труднощів при сечовипусканні хворий не відчуває Колір сечі соломенно-желтый.

Нервова система: Загальна характеристика, дана самим хворим — спокійний, рухливий, товариська. Зацікавлення навколишнього і до власного долі не втрачено, скаржиться на знижену здатність зосередитися. Настрій нормальне. Скарги на періодичні давящие головний біль в тім'яної і потиличної області, які хворий пов’язує з повышеннным артеріальним тиском і зі зміною погоди. Болі з’являються вони часто й тривають від 15−20 хвилин і по години. Сон рівний, пам’ять протягом останніх 3 року погіршилася, працездатність знижена. Зазначає оніміння, судоми нижніх кінцівок (після навантаження) і гипестезию бічних поверхонь голеней.

Опорно-руховий апарат: хворий пред’являє скарги на періодичні біль у нижніх кінцівках, пов’язані з навантаженням чи зміною погоди, іноді турбує почуття м’язової слабкості. Руху на суглобах повному обсязі, змін форми та конфігурації суглобів не спостерігається. Руки і ноги нормальної температуры.

Органи почуттів: хворий зазначає зниження зору, мелькання «мушок» поперед очі. Смак, слух і нюх не нарушены.

V. Органи внутрішньої секреции:

Гіпофіз: зростання 190 див. вагу тіла коливається не більше 90 кг. Зростання і ваги відповідає віковим нормам, тіло пропорційно розвинене, розподіл підшкірного жирового шару рівномірно по чоловічому типу. Статура нормостеническое, пропорційне. Апетит не порушений. Исытывает почуття спраги, облегчающееся прийомом рідини. Зазначається никтурия (2−4 раза).

Щитовидна заліза: не пальпируется; пухлиноподібних утворень на шиї нема; скарги на біль чи сдавление органів шиї хворий не пред’являє. Экзофтальм відсутня, на порушень зору хворий не жалуется.

Паращитовидные залози: Хворий скаржиться на на біль у процесі м’язів після навантаження і за зміні погоди. Болі локалізуються в нижніх кінцівках. Іноді після фізичної навантаження спостерігаються парестезії нижніх кінцівок; ламкості нігтів, випадання волосся не отмечает.

Островковый апарат підшлункової залози: скарги на слабкість, сухість в роті разом із жагою. Спостерігається почастішання мочеиспусканий (до 8−10) без нічного перерви. Хворий також зазначає погану заживляемость ран, дерматиты.

Надниркові Залози: зростання та розвитку без відхилень. Шкіра бліда, слизові без видимих змін. Розподіл жировій клітковини по андроидному типу.

Статеві залози: Статура нормостеническое. Оволосение по чоловічому типу.

VI. Anamnesis vitae.

Народився 1947 року у термін, другим дитиною у ній. Житлові умови під час дитинства оцінює як задовільні. До школи пішов у 8 років. Навчався добре. У фізичному розвитку одноліткам не відставав. У дитинстві часто хворів на захворювання. Після служби до армій працював муляром. З професійних шкідливостей зазначає часті переохолодження. Харчувався нерегулярно, часто їв всухом’ятку. Курил протягом 30 років, спиртним не злоупотребляет.

У 1967 і 1969 рр. переніс операцію з приводу пахової грыжи.

Одружений, має двох дітей. Спадкоємність не обтяжена. Алергічний анамнез не обтяжений. Венеричні захворювання отрицает.

VII. Status praesens objectivus.

Стан хворого задовільний, свідомість ясне, становище активне. Вираз обличчя спокійне. Статура правильне — нормостеническое. Зростання 190 див, вагу 90 кг. Температура тіла нормальна. Постава сутуловатая, голос гучний, мова ясна. Шкіра блідого кольору, на дотик звичайна, тургор задовільний, шелушений немає, звичайній вологості. Температура шкіри нижніх кінцівок нормальна. Волосся вся її голова без змін. Подкожно-жировой шар розвинений помірковано, розподілено рівномірно. Набряків немає. Слизові нормального кольору, без изменений.

Потиличні, заушные, предушные, шийні, піді надключичные, пахвові, ліктьові пахові лімфатичні вузли не пальпируются.

Підщелепні лимфоузлы — рухливі, м’які, безболісні, не спаяні з шкірою розміром 0.5×0.8см.

Обличчя симетричний, правильної форми, набряки під очима, колір шкіри бледный.

Кінцівки симетричні, пропорційні стосовно іншим частинам тіла. Ступінь розвитку м’язів удовлетворительная.

Дихальна система: Подих носом вільне, ритм правильний. Дихальних рухів 18 на хвилину. Тип дихання черевної. Голос гучний, чистий. Форма грудної клітини нормостеническая, кут Людовіка виражений помірковано, наді подключичные області втягнуті, обидві половини грудної клітини симетричні. Надчеревній кут прямий, міжреберні проміжки помірковано резистентны. Грудна клітина симетрична при подиху, додаткова мускулатура в подиху не бере участь. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однаково. Перкуторный звук на симетричних ділянках однаковий, ясний легеневої. Ширина полів Кренига — 5 см. Висота стояння верхівок на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Грудна клітина безболісна при пальпации.

Нижні кордону легкого:

|Место перкусії |Права легке |Ліва легке | |Окологрудинная лінія |п'яте межреберье |- | |Среднеключичная лінія |VI ребро |- | |Передпокій пахвова линия|VII ребро |VII ребро | |Середня пахвова лінія |VIII ребро |VIII ребро | |Задня пахвова лінія |IX ребро |IX ребро | |Лопаткова лінія |X ребро |X ребро | |Околопозвоночная лінія |Остистий відросток |Остистий відросток | | |ThXI |ThXI |.

Рухливість нижніх країв легких:

Рухливість нижнього краю легкого в див |Лінія |Правого |Лівого | | |на |на |суммарна|на |на |суммарна| | |вдиху |выдох|я |вдохе|выдохе |я | | | |е | | | | | |Linea |2.5 |2.5 |5 |- |- |- | |medioclavicularis | | | | | | | |Linea axillaris |3.5 |3.5 |7 |3.5 |3.5 |7 | |media | | | | | | | |Linea scapularis |2.5 |2.5 |5 |2.5 |2.5 |5 |.

Порівняльна аускультація легких: дихання під час симетричних ділянках легких (в над-, подключичных, пахвових, над-, між і подлопаточных областях) везикулярне. Патологічних шумів і хрипів нет.

Серцево-судинна система: Судини шиї: видно пульсація сонних артерій. Судини скроневої, променевої, стегнової артерії не извитые, жорсткі. Пульсація обох ногах симетрично ослаблена. Пульсації в серці, на шиї, підключичної ямці, з обох боків грудини, в эпигастральной області немає. Пульс — 76уд/мин, ритмічний хорошого наповнення, напруги, однаковий обох руках. Артеріальний тиск 120/70. На ногах варикозне розширення вен, вени безболісні. Область серця без видимих змін. Верхівковий поштовх невидимий, слабкий, обмежений, позитивний. Перкусія сердца:

|Границы тупости|Относительная |Абсолютна | |Права |на 1 див правіше правого края|По лівому краю грудини | | |грудини | | |Верхня |III ребро |IV ребро | |Ліва |в V межреберье на 1.5 див |на 1.5 див кнутри від | | |кнутри від linea |кордону отностительной | | |medioclavicularis sinistra |тупості |.

Ширина судинного пучка — 6 см.

Аускультація серця: у сфері верхівки серця — ритм правильний, вислухуються два тону, тони злегка приглушені, без патологічних шумов.

При вислуховуванні біля підніжжя мечевидного відростка мелодія не відрізняється від даних аускультації на верхушке.

При аускультації біля підніжжя серця визначаються два тону, другий тон голосніше першого. Над аортою акцент II тону .

У точці Боткина-Эрба мелодія серця не відрізняється від такою на верхівці серця. Внесердечные шуми не вислухуються. Пульс на a. dorsalis pedis ослаблен.

Органи травлення: запах з рота звичайний, губи звичайного кольору, без видимих патологічних змін. Слизова оболонка губ, щік, твердого і м’якого неба нормального рожевого кольору, суховата. Десни рожеві, зуби санированы. Мова нормальних розмірів, вологий, обкладений сіруватим нальотом з відбитками зубів з обох боків, сосочки помірковано виражені. Піднебінні дужки і задня стінка горлянки злегка гиперемированы. Мигдалини не збільшено, нормальної забарвлення. Живіт правильної конфігурації, симетричний, бере участь у акті дихання. Розширення підшкірних вен і капілярів нема. Візуально перистальтические хвилі не визначаються. На шкірі видно післяопераційні рубці. При поверхневою пальпації м’який, болючий в эпигастральной обл. і право підребер'я. Напруги м’язів черевного преса немає. Вільна рідина в черевної порожнини методом флуктуації не визначається. Пупочное каблучку й пахова лінія не змінювалась. При глибокої пальпації: сигмовидная кишка прощупується як рівного, еластичного, злегка болючого, не буркітливого циліндра шириною 3 см., злегка зміщувався на 2−3см. у обидва боки. Сліпа кишка пальпируется як рівного, помірковано пружного і рухомого на 2−3см безболісного злегка буркітливого циліндра шириною 3 см. Висхідний і спадний відділи товстої кишки пальпируются як гладких, безболезненных, не буркітливих, помірковано рухливих циліндрів шириною 2−3см. Нижню межу шлунка визначено методами пальпації, перкусії і пальпаторной аускультації (шум плескоту викликати не вдалося), розташована на 2 див вище пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется як безболісного, злегка буркітливого циліндра шириною 3 см .

Перкуторно кордону печінки визначаються за такими топографічним линиям:

| |Верхня |Нижня | |По linea parasternalis |5 ребро |на 3 см нижче реберної | |dextra | |дуги | |По linea medioclavicularis |6 ребро |на 3 див нижче реберної | |dextra | |дуги | |По linea axillaris anterior|7 ребро |на 2 см нижче реберної | |dextra | |дуги |.

При пальпації: печінку помірковано збільшена, нижній край м’який, закруглений, гладкий, болючий. Жовчний міхур болючий при пальпації, не пальпируется.

Перкуторно поперечник селезінки визначається між 9 і одинадцять ребрами по лівої передній пахвової лінії. Пальпаторно нижній край селезінки визначити зірвалася. При перкусії і пальпації селезінка безболезненна.

При аускультації живота над областю кишечника чітко вислухуються кишкові шуми буркітливого зарактера.

Мочевыделительная система: Поперекова область без особливостей. Нирки і сечовий міхур пальпувати зірвалася. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Сечовиділення прискорено, не порушено, без нічного перерви, колір сечі - соломенно-желтый.

Опорно-руховий апарат: М’язова система розвинена нормально, сила і тонус збережені, тремтіння і посмикування окремих груп м’язів не відзначається. При пальпації безболісні. Кістки без видимих деформацій і змін, безболісні при пальпації. Суглоби незміненої конфігурації з повним обсягом рухів, шкіра над суглобами нормальная.

Нервова система: Інтелект нормальний, мова не змінювалась, міміка адекватна, без особливостей. Очні щілини нормальної ширини. Зіниці рівномірно розширено, реагують світ, аккомодация не змінена. Хворий стійкий в позі Ромберга. Дермографизм червоний. Глоточные, черевні і сухожилкові рефлекси збережені, не змінені. Патологічних рефлексів нет.

За словами хворого — характер спокійний, урівноважений. Сон не порушений. Пам’ять знижена. Турбують періодичні головний біль в тім'яної і потиличної області лише за навантаженні чи зміні погоди. Болі знімаються анальгетиками. На дистальных ділянках нижніх і верхніх кінцівок хворий зазначає ослаблення чутливості шкіри: гипестезию, парестезию. По ночам, періодично, виникають судоми м’язів голени.

Органи почуттів: зір значно погіршився, особливо, протягом останніх 3 року; Чутка, смак і обаняние не нарушены.

VIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ: Инсулинозависимый цукровий діабет легкого ступеня на стадії компенсації. Діабетична ангіопатія нижніх конечностей.

IX. План обследования.

1. Загальний аналіз крови.

2. Загальний аналіз мочи.

3. Біохімічне дослідження крови.

4. Коагулограмма.

5. ЭКГ.

6. Глікемічний профиль.

7. Консультації специалистов.

XI. Лабораторні исследования Общий аналіз крові: Ер. 4.8 * 1012 Hb 125 гол Цв. п. 0,9 Тромбоцити 286*109 1/л Лейкоцити 6,5 * 109 1/л Эоз. 3, баз. 0, Нейтр.: ю. — 0, п. 5, з. 50 Лімфоцити 37 Моноцити 10 ШОЕ 8 ммч Згортання крові 2'50″ Коагулограмма: Протромбиновый індекс — 80% Фібриноген: 1.32 Біохімія крові: Загальний білок: 61 г/л Цукор крові 9.5 ммольл, Холестерин 8.5 ммольл, a-липопротеиды 20%, б-липопротеиды 80%, Альбумины 60%, А1 глобулины 5%, А2 глобулины 8%, У глобулины 15%, Р глобулины 12%, АлТ 0,4 ммольл, АсТ 0,3 ммольл. Сиаловая кислота 0.2 од опт. пл. Сечовина 5.55 ммоль/л Залишковий азот 23.4 мг% Креатинін 68.4 мкмоль/л С-реактивный білок (-) Загальний аналіз сечі: у 200 мл., колір св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), мскопия осаду: циліндри (-), епітелій 2−4 в пз, ер. (-), лейк. 6−8 в пз. Білок 0.033 г/л, цукор 18 г/л Гликемичечкий профіль 18.10.99 |Час |Цукор в ммоль/л | |800 |8.8 | |1200 |7.3 | |1700 |7.7 |.

ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин R-R=0.71″ PQ=0.18″ QT=0.32″ QRS=0.08″ Ритм синусовый, правильний. Нормограмма. Помірно виражені дифузійні зміни у миокарде.

XI. Консультації специалистов Заключение окуліста: Зір — короткозорість (носить окулярів -1.5D). Крововиливів в сітківку і склоподібне тіло нема. З боку сітківки помірні дистрофічні зміни. Укладання невропатолога: диабетичеческая нейропатия, гипералгическая форма. З об'єктивного обстеження: зниження сухожильных рефлексів, зниження сили, зниження теплової, холодової чутливості. Укладання уролога: полиурия, никтурия, наявність цукру й білка в сечі, періодичне підвищення АТ. Діагноз: діабетична нефропатія I ст. (пренефротическая стадія) Укладання гастроентеролога: печінку збільшена, болюча при пальпації, почуття дискомфорту в эпигастрии після приймання їжі. Апетит збережено, сухість в роті, жага при звичайному питне режимі, послаблення стільця. Діагноз — хронічний холецистопанкреатит, хронічний гастрит на стадії ремиссии.

XII. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ Цукровий діабет инсулинзависимого типу легкого ступеня може компенсації, універсальна діабетична микроангиопатия, макро і микроангиопатия нижніх кінцівок, діабетична пролиферативная ретинопатия. Периферична діабетична нейропатия. Діагноз поставлений виходячи з скарг хворого (біль, почуття оніміння в нижніх кінцівках, спрагу, слабкість, швидку стомлюваність; погіршення зору, пам’яті, растройства стільця), даних об'єктивного дослідження (відносне зниження температури нижніх кінцівок, ослаблення пульсу на артеріях нижніх кінцівок), висновків вузьких фахівців (гипералгическая нейропатия, пролиферативная ретинопатия, нефропатія І ступеня), лабораторних методів досліджень (гипергликемия 9.5 ммоль/л, глюкозурия 18 г/л).

XIII. Диференційна диагностика.

Гипергликемию при цукровому діабеті необхідно диференціювати з гипергликемией при хвороби Іценка-Кушинга, коли він також зазначено прогресуюче ожиріння, й поява багряних смуг на шкірі живота, порушення статевої функции.

|Болезнь Іценка-Кушинга |Цукровий діабет | |Гипергликемия носить епізодичний |Гипергликемия носить постійний | |характер, нормалізація вуглеводного |характер, високий рівень, | |обміну відбувається за изленчении |можна знайти натщесерце, часто | |основного захворювання. |супроводжується глюкозурией |.

|Почечный діабет |Цукровий діабет | |Глюкозурия залежить від кількості |Глюкозурия залежить кількості | |впроваджуються вуглеводів, не |впроваджуються вуглеводів, супроводжується | |супроводжується гипергликемией чи |гипергликемией чи порушенням | |порушенням толерантності до |толерантності до вуглеводами. | |вуглеводами. Відсутні ангиоі | | |нейропатію. | |.

|Несахарный діабет |Цукровий діабет | |Полиурия не узгоджується з |Полиурия узгоджується з глюкозурией, | |глюкозурией, високої відносної |високої відносної щільністю | |щільністю сечі і гипергликемией |сечі і гипергликемией |.

XIV. Лечение.

Дієта — забезпечення фізіологічних норм споживання їжі і оптимального балансу білків, жирів і вуглеводів. Частий приймання їжі - 5−6 разів у день. Рекомендовано таке розподіл добового рациона:

|Прием їжі |Обсяг в % | |Перший сніданок 8 год. |20% | |Другий сніданок 12 год. |10% | |Обід 14 год. |20−30% | |Полуденок 17 год. |10% | |Вечеря 19 год. |20% | |Другий вечерю 21 год. |10% |.

Дієта включає у собі: продуктів харчування, містять рослинні волокна (помідори, капусту, кабачки, салат, фрукти і ягоди крім винограду, персиків) Рекомендують «діабетик» хліб з великою домішкою отрубей.

Продукти, багаті вітамінами А, З, В1, В2, РР, В12, фолієвої, папнтотеновой кислот — гречненвая крупа, шипшина, пивні дріжджі, квасоля, горох тощо. д.

Продукти, багаті метионином: сир, вівсяна крупа, тріску тощо. д.

З харчування виключити продукти, багаті холестерином і легкоусвояемыми углеводами.

Замість цукру потрібно приймати сорбит чи ксилит. Необхідно використовувати рослинні жиры.

Інсулінотерапія: Ins. Lente -30 ОД вранці та Ins. Actrapid — 5 ОД вечером.

Препарати, нормализирующие обмін липидов:

Lipostabil 1 caps. 3 десь у день.

Trental — амп. 15%-10мл в/в капельно N10.

Вітамінотерапія: Vit A в амп. в/м N10, тіаміну хлорид 0.002 N50 по 1 таблетці 3 десь у день. Vit В1/ В6 в/м через день. Кокарбоксилаза 50 мг в/м N15.

Очні краплі: Офтан йду® 1−2 краплі в обидва ока 3 десь у день.

XV. Щоденник обстеження 27.10.99.

Стан поліпшилося. Чи пред’являє скарги на слабкість, швидку стомлюваність, розлад. P. S 78 уд/мин. Тони серця приглушені. У легких: подих везикулярне, патологічні шуми не вислухуються. ЧД 18 дых/мин. Печінка +1.5см. Сон і апетит не порушено. Мочеотделениие не порушено. Продовжує отримувати лікування. Цукор крові унормалізувався до 5.8 ммоль/л.

XVI. Эпикриз.

Хворий Котов Леоніде Васильовичу, 52 року. Вступив у клініку 14.10.99 в напрямі врача-эндокринолога районної поликлинники зі скаргами біль, почуття оніміння в нижніх кінцівках, спрагу, слабкість, швидку стомлюваність; погіршення зору, пам’яті; растройства стільця. Після обстеження поставили діагноз цукрового діабету инсулинзависимого типу легкій формі може компенсації, універсальної діабетична микроангипатия, макро і микроангиопатии нижніх кінцівок, діабетичної пролиферативной ретинопатії, периферичної діабетичної нейропатии.

Хворій була відкоригована інсулінотерапія, проведена симптоматична терапія, призначено лікування для профілактики осложнений.

Прогноз щодо одужання несприятливий, життюблагоприятный.