Кишкова непрохідність

Кишечная непрохідність План реферату.

1. Визначення понятия.

2. Етіологія кишкової непроходимости.

3. Классификация.

4. Патогенез.

5. Клиника.

6. Диференційна діагностика кишкової непроходимости.

7. Лечение.

Визначення поняття

Кишкова непрохідність — це часткове чи повне порушення пасажу вмісту по кишечнику. Частота — 8−9% серед усіх захворювань черевної порожнини. Летальність — до 25%.

Етіологія

1. Уроджений характер (атрезія кишечника, пряма кишка, та інших відділів), хвороба Гиршпрунга: в стінці кишечника різко снижено кількість ауэрбаховских сплетень, що веде спричиняє порушення перистальтики. Захворювання виявляється педіатрами. Діти відстають в розвитку, страждають тривалими запорами.

2. Здобутий характер.

Класифікація

Кишечную непрохідність поділяють за течією:

Частичная Полная Хроническая.

У нашій країні цієї класифікацією не користуються. Ми розуміємо під кишкової непролазністю лише гостре поняття. Кишкова непрохідність то, можливо компенсованою, але цей термін вживається лише стосовно раку прямий кишки.

Компенсована: вдається викликати стілець шляхом дотримання диеты.

Субкомпенсированная: хворі користуються слабительными.

Ці форми кишкової непрохідності вимагають планової операції. Декомпенсированная кишкова непрохідність еквівалентна поняттю гостра кишкова непроходимость.

Уся група кишкової непрохідності ділиться на:

I Динамічна кишкова непроходимость.

1. Паралітична (парез) КН можливо, у післяопераційному періоді, в хворих з печіночної, ниркової колькою та інших.

2. Спастическая КН. Під час цієї формі спостерігається спазм якогось фрагмента кишечника, може бути при свинцевим інтоксикації, глистової инвазии.

Лікування динамічної КН: консервативне — этиологическое лікування: дезинтоксикация, антибіотики, прозерин, перидуральная блокада.

II Механічна кишкова непрохідність. Цю форму КН необхідно оперировать.

1. Странгуляційна КН — звуження просвітку кишки узгоджується з тиском брыжейки, це то, можливо з допомогою спаечного процесу, защемленої грижі, скруту тонкої чи сигмоподібної кишок. Проте найчастіше це вид КН зустрічається при спайкової хвороби. Зазначимо що странгуляційна КН — це, зазвичай, тонкокишечная непрохідність (страждають молоді люди).

2. Обтурационная КН — звуження просвітку відбувається зсередини. Брижа не втягується. Найчастішою причиною яких є рак. Обтурационная КН, зазвичай, толстокишечная непрохідність. Можуть обтурировать каміння жовчного міхура, що простежується при запущеній ЖКБ — при освіті свищей.

III Змішана форма — інвагінація який приводить відділи у вивідний відділ кишки. Спостерігаються странгуляційна і обтурационная кишкова непроходимость.

IV Гемостатическая непрохідність. Пов’язана із захворюваннями судин.

Чаще лише про КН напевно у таких вікових групах: відразу після народження, 17−40 років (странгуляційна непроходимость).

Патогенез

Основною причиною тяжкості стану хворих чи летального результату — втрата рідини, ферментів, електролітів, порушенні кислотно-лужної рівноваги, інтоксикація і вплив бактеріального чинника. У нормі на добу в кишечник виділяється 8−10 літрів рідини (шлунковий, панкреатический сік та інших.), потім йде реабсорбция. При кишкової непрохідності реабсорбции нет.

Квадрат симптомів при КН.

Боль у животі. Болі носять приступообразный, схваткообразный характер. У хворих холодний піт, блідість шкірних покровів. Хворі із жахом очікують наступних нападів. Болі можуть стихати: наприклад, був заворот, та був кишка розправилася, що призвело до зникнення болю, але зникнення болю дуже підступний ознака, бо за странгуляционной КН відбувається некроз кишки, що веде загибель нервових закінчень, отже, пропадає боль.

Рвота. Багатократна, спочатку вмістом шлунка, потім вмістом 12 п.к. (відзначимо, що блювота жовчю йде з 12 п.к.), потім з’являється блювота з неприємним запахом.

Вздутие живота, асиметрія живота Задержка стільця і газів — це грізний симптом, який провіщає про КН.

Язык при КН сухий, може бути можна почути кишкові шуми, навіть у відстані, видно посилена перистальтика. Можна промацати роздуту петлю кишки — симптом Валя. Обов’язково потребує дослідження хворих per rectum: ампула пряма кишка порожня — симптом Грекова чи симптом обухівської больницы.

Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини: це бесконтрастное дослідження — поява чаш Клойбера.

Диференціальний діагноз

Странгуляционная КН: тонкокишечная непрохідність, бурхлива клініка, молодий хворий, що під час нападів метається ліжку. Якщо хворий старий, млява клініка, усе це і натомість раку товстої кишки, це толстокишечная (обтурационная) непрохідність. Виконується термінова ректороманоскопия, потім колоноскопія. Більшість пухлин, що дають кишкову непрохідність, вміщено у лівої половині товстої кишки. Іригоскопія: контрастне дослідження товстої кишки (необхідно 1.5 — 2 л контрасту, які вводять шляхом тугого наполнения).

Лікування

Тактика до операции:

1. Дренування шлунка, очисна (сифонная за необхідності) клізма, спазмолітики, паранефральная блокада. Усі заходи мають займати трохи більше 2 годин із моменту надходження больного.

2. У разі вирішення кишкової непрохідності після проведення консервативної терапії хворий підлягає клінічного обстеження для з’ясування причини непроходимости.

3. За відсутності ефекту від консервативного лікування показано екстрена операция.

Предоперационная подготовка.

1. Дренування желудка.

2. Препарати для регуляції систем подиху і кровообігу (кордіамін, сульфокамфоин, коргликон, курантил).

3. Инфузионная терапія у необхідному обсязі (полиглюкин і гидрокортизон за низького АТ, розчини глюкози, Рінгера — Локка, гемодез, нативная чи суха плазма, солоні і полиионные растворы).

4. Премедикация: омнопон, атропіну сульфат, димедрол.

Тактика під час операции.

1. Знеболювання — эндотрахеальный наркоз.

2. Операційний доступ — серединна лапаротомия.

3. Новокаиновая блокада кореня брыжейки кишечника.

4. Огляд. При ревізії петлі кишечника переміщають обережно з допомогою серветок, змочених в изотоническом растворе.

5. Усунення непрохідності й визначення життєздатності кишки Декомпрессию тонкої кишки виконують через носоглотку, товстої - через пряму кишку. Можлива декомпресія через энтеростомическое отвір в отводящей зашморгу. Життєздатність кишки визначають візуально за кольором (рожева), перистальтике (перистальтирует) і пульсації судин; з допомогою доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.

При нежиттєздатності виробляють резекцію зміненого ділянки кишки з видаленням яка призводить петлі на протязі 30−50 див, отводящей — 10−20 див з наступним накладенням анастомозу бік у бік чи кінець в конец.

6. Якщо причина непрохідності ракова пухлина, можна зробити різні тактичні варианты.

А. При пухлини сліпий, висхідній ободочной кишок, печіночного угла:

Без ознак перитоніту показано правобічна гемиколонэктомия При перитоніті і жалюгідному стані хворого — илеостомия, туалет і дренування черевної полости.

При неоперабельной пухлини та не перитоніту — илетотрансверзостомия.

Б. При пухлини селезінкового кута і низхідного відділу ободочной кишки:

Без ознак перитоніту проводять лівобічну гемиколонэктомию, колостомию.

При перитоніті і тяжких гемодинамических порушеннях показано трансверзостомия.

Если пухлина неоперабельна — обхідної анастомоз, при перитоніті - трансверзостомия.

При пухлини сигмоподібної кишки — резекція ділянки кишки з пухлиною з накладенням первинного анастомозу або операція Гартмана, або накладання двуствольной колостомы.

7. Усунення странгуляционной кишкової непрохідності. При узлообразовании, завороте — усунути вузол, заворот, при некрозі - резекція кишки; при перитоніті - кишкова стома.

8. При инвагинации виробляють деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозі - резекцію, при перитоніті - илестому. Якщо інвагінація обумовлена дивертикулом Меккеля — резекція кишки разом із дивертикулом і инвагинатом.

9. При спайкової кишкової непрохідності показано те що спайок й усунення «двостволок ». З метою профілактики спайкової хвороби черевну порожнину промивають розчинами фибринолитиков.

10. Наприкінці операції попри всі видах кишкової непрохідності черевну порожнину старанно санируют і запроваджують розвантажувальні зонди в кишечник.

Лікування спайкової кишкової непрохідності

Консервативне лікування спайкової хвороби: зазвичай спаечная хвороба має хронічне протягом, лише періодично дає напади — загострення болю. Тому консервативне лікування ремісії видозмінюється у разі больового нападу. Болючою напад при деякою затримки газів можна купірувати очищувальної клізмою, тепло на живіт, ведення спазмолитиков. У разі стаціонару позитивний ефект надає перидуральная блокада тримекаинов. Раніше широко застосовували поперекові блокади по Вишневському, проте відмовилися через високого відсотка ускладнень (карбункул, паранефриты і др.).

За наявності запорів рекомендується вживати їжу яка посилює перистальтику кишок, але дуже. Якщо запори тривають дотримуємося застосовувати легкі проносні, необхідний регулярне вживання їжі. Не слід вживати їжу від якій у змозі бути різкій здуття живота — соєве їжа, дуже багато капусти, молока тощо. Слід періодично застосовувати фізіотерапевтичні процедури — диатермию сонячного сплетіння, парафінові чи озокеритові аплікації на живіт, ионофорез, можна рекомендувати грязелікування. Фізіотерапевтичні процедури мають обов’язково поєднуватися з режимом харчування. При недотриманні харчового режиму фізіотерапевтичні процедури малоефективні. Слід уникати важкої фізичної роботи, напруги м’язів посилює біль. Сповідуючи режим харчування, стежачи за регулярним опорожнением кишечника, періодично застосовуючи фізіотерапевтичні процедури хворі зі спайкової хвороба можуть жити терпимо тривалий час. Але порушення такого режиму життя відразу ж потрапити веде загострення спайкової болезни.

Оперативне лікування спайкової хвороби. Лікування є дуже складній завданням — ніколи не можна бути впевненим у цьому, що лапаротомия, вироблена при спайкової хвороби буде останньої для хворого й ліквідує процес, що викликав спайковий процес. Тому слід продумати доцільність тій чи іншій операції, скласти чіткий план виходячи з клінічного обстеження. Лише екстрених випадках треба відмовитися від цього схеми. Питання припаянности петель тонкої кишки до рубцю залишається питанням відкритим. Тому, за лапаротомии старий рубець переобтяжити годі було — розріз роблять відступивши від рубця на 2−3 див. При поділі спайок кишок доцільно використовувати гідравлічну препаровку новокаїном. Десерозированные ділянки стінок кишок необхідно старанно ушивать. Припаянные ділянки сальника перетинати між накладеними лигатурами. Там, коли кишкові петлі утворюють дуже спаенные конгломерати, і поділити їх можна має бути накладений обхідної анастомоз між що призводить відділом кишки і отводящим (хіба що шунтировать), тому що поділ цього конгломерату займе багато часу, а по-друге викликає додаткову травму очеревину. Перед рішенням про плановому оперативному втручанні хворі вимагають якісного рентгенологічного обстеження. Під час операція звільнення кишкових петель з спайок досить складне завдання, яку на думку Нобля йдуть близько 90% часу операції. У 1937 року Ноблем було запропоновано операція, яка одержала назві энтеропликации кишки по Ноблю. Сутність операції у цьому, що незабаром після поділу спайок петлі кишок вкладалися горизонтально чи вертикально в зоні брыжеечного краю зшивалися між собою безупинної ниткою. Отже петлі кишок були фіксовані у певному становищі, в подальшому вони зросталися між собою. Рецидиви кишкової непрохідності спостерігалися після операції - 12−15%, тож цієї операції ставилися осторожно.

З іншого боку зшивання кишкових петель забирає багато часу, потім петлі починають гірше перистальтировать.

У 1960 року цей принцип операції був модифікований Чальдсом і Филлипсом, які запропонували виробляти энтеропликацию не шляхом зшивання кишкових петель, а шляхом прошивания довгою голкою брыжейки тонкої кишки. Операція цим способом дає кращу перистальтику, і дає понад легкий післяопераційний період. З іншого боку з цього операцію витрачають менше времени.

У 1956 року Уайтом і видано1960 року Дедером було запропоновано фіксація петель кишок еластичною трубкою, введеной в просвіток кишки шляхом энтеростомии. Дедерер пропонував виконувати микрогастростому, якою вводив попри всі протяг тонкої кишки довгу трубку з безліччю отворів. Цей метод не поганий у зв’язку з тим, що трубка була каркасом для петель кишок і петлі були фіксовані і зросталися в функціонально вигіднішому становищі. Але розтин порожнини шлунка (Дедерер) чи кишки (Уайтом) було несприятливо щодо інфікування черевної порожнини. Проте за операціях щодо кишкової непрохідності трубку проводять трансназально доводячи її практично до илеоцекального кута. Трубка фіксується до крила носа, надалі у цій трубці не період парезу кишок відводять вміст кишечника, у цю трубку можна вводити живильні речовини. Але загалом її видаляють кілька днів після операції, після надійного відновлення перистальтики, оскільки довге видалення кишкового вмісту може викликати электролитные порушення. Передбачити протягом спайкової хвороби не передбачувано. При частих обострениях хворі втрачають трудоспособность.

Список використаної літератури:

1. Хірургія, керівництво для лікарів і. Геоэтар Медицина, 1997 р. переведення з англійського під редакцією Ю.М. Лопухіна і В. С. Савельева;

2. Приватна хірургія, підручник. Під редакцією професора М. И. Лыткина. Ленінград, ВМА імені Кірова, 1990 г.

3. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органів травлення. Біном паблишерс, 1997 год.

4. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973.

5. Барбара Бэйтс, Лінн Бикли, Роберт Хекельман та інших. Енциклопедія клінічного обстеження хворого, переведення з англійського. Москва, Геотар медицина 1997 г.

6. Приріст Маси М. Г. «Анатомія людини», М. «Медицина», 1985 г.