Дифференцированная терапія при депресіях і комороидной патологии

Дифференцированная терапія при депресіях і комороидной патології Створення психотропних препаратів открьшо революційний етап у розвитку психіатрії. У ході фундаментальних досліджень, присвячених всебічному вивченню психотропних коштів, грунтувалася психофармакология. Впровадження в клінічну практику принципово нових медикаментів вперше забезпечило можливість ефективного лікування психічних захворювань. Прогрес у сфері терапії депресій, якої присвячено це повідомлення, намітився з відкриттям перших антидепресантів (тимоаналептиков). У 1957 і 1958 рр. майже одночасно було знайдено антидепрессивное дію двох препаратів: похідного гидразида изоникотиновой кислоти, інгібітору моноаминооксидазы — МАО (ферменту, забезпечує метаболізм серото-нина і норадреналіну в синаптичної щілини) -ипрониазида і сполуки трициклической структури — тофранила (имипрамина). У цьому антидепрессивная активність жодного з цих препаратів була передбачено заздалегідь. Ипрониазид був синтезовано як аналог протитуберкульозного препарату изониазида і спочатку призначався до застосування у фтизіатрії. Американським психіатрів (Натан Кляйн і співавт., 1958) вдалося довести, що «эйфоризирующее «цього препарату перестав бути його побічним ефектом, а є одним з властивостей ефективного антидепресанта. Имипрамин синтезовано як з'єднання, має структурне схожість із нейролептиками промазином і хлорпромази-ном, і швейцарський психіатр Роланд Кун (1957) вперше виявив, новий препарат, не володіючи нейролептическим ефектом, покращує стан хворих депресіями (рис. [1]). Слід сказати, що елементи випадковості, супроводжували поява перших антидепресантів, не суперечать уявленню про закономірний розвитку психофармакологии завдяки досягненням біологічної, медичної і хімічної наук, визначили до початку 1950;х років можливість появи цієї нова галузь наукових знань. Однією з таких закономірних підсумків у розвитку є створення через 30 років антидепресантів сучасних генерацій. Заслуга експериментального вивчення фармакологічних властивостей перших зарубіжних антидепресантів і синтезу оригінальних вітчизняних коштів цього у Росії належить колективу ВНИХФИ. Основоположником цього напрями є проф. МДМашковский (рис. [2]). У тому ж науковому центрі при його особистої участі синтезовано перший зворотній інгібітор МАО типу, А — пиразидол й інших оригінальних вітчизняних препаратів. Вагомий внесок у дослідження проблеми психо-фармакотерапии депресивних розладів внесли вітчизняні психіатри. Розробка теоретичних підходів до аналізу психопатології та лікуванню депресій, впровадження антидепресантів в клінічну практику пов’язані з діяльністю такого видатного клініциста, як акад. АВ. Снежневский, ні з іменами проф. Г. Я. Авруцкого та інших вчених. .

.

.

На рис. [3] представлена систематика антидепресантів, що використовуються лікування як афективних, але й тревожно-фобических та інших психічні розлади. Препарати цього розташовані по генераціям: I поколіннятрадиційні, «класичні «антидепресанти, досі є еталоном під час проведення порівняльних досліджень; другий ряд утворюють сучасні антидепресанти, що відносяться до II і наступним поколінням. На відміну від антидепресантів I покоління, ти-моаналептики другого та всіх наступних поколінь розробляються з урахуванням сучасних нейроби-ологических гіпотез, відповідно до яких основі депресій лежать порушення синаптичної передачі. Бо у світлі цих гіпотез ключові патогенетичні механізми депресій пов’язують із функціональним дефіцитом серотонинергичес-кой й складною дисрегуляцией норадренергичес-кой систем, синтезовано антидепресанти, вибірково і ефективно які впливають для цієї системи. До них відповідно належать: селективні інгібітори і селективні стимулятори зворотного захоплення серотоніну (СИОЗС і ССОЗС), селективні блокатори зворотного захоплення норадреналіну (СБОЗН). До тимоаналептикам, надають своє терапевтичне дію шляхом потенцирования синаптичної передачі у обох цих нейротрансмиттерных системах, до препаратів «подвійного дії «, як його тепер називають, ставляться селективні інгібітори МАО типу, А — ОИМАО-А, і навіть СИОЗСиН і НаССА.

.

.

.

Рис. [4] вже не потребує коментарях — у ньому представлені середні добові дози антидепресантів. Переходячи до обговорення рис. [5], важливо нагадати, що ще 1965 р. П. Кильхольцем клінічна класифікація антидепресантів, у якій кошти цього ранжируются залежно від виразності стимулюючих чи се-дативных властивостей гаразд їх наростання чи зменшення, не втратила своє місце значення й сьогодні. Якщо звернутися до пізнішим систематизаци-ям антидепресантів, зокрема, до однієї з них, представленої автором статті у «Керівництві по психіатрії «під ред. АВ. Снежневского і відтвореної малюнку з урахуванням клінічного дії тимоаналептков сучасних генерацій, то переконаємося наступного. У порівняні з континуумом П. Кильхольца, який передбачає розподіл клінічних властивостей антидепресантів між двома полюсами: стимулюючий — седатив-ный ефект, в центрі виділяються препарати зі збалансованим дією. .

.

.

Легко переконатися, що у більшості інших посібників, виконаних протягом останніх двоє десятиліть, збереглися подібні підходи до систематики антидепресантів. Проте, як свідчить клінічний досвід, накопичений нами останніми роками і співпадаючий з даними міжнародних досліджень, під час виборів антидепресантів необхідно враховувати як властивості препарату (спектр психотропною активності), а й особливості психопатологічної структури депресій. З цього[ погляду традиційні систематизації антидепресантів потребують уточненні. Щоб цьому переконатися, звернімося рис. [6].

.

.

.

Нею представлені дані метаанализа порівняльної ефективності антидепресантів різних груп при типових (вітальних) депресіях. Можна бачити, що лінію тренду, що об'єднує частки респондеров в кожної з тестируемых груп антидепресантів — як традиційних, ТТ ТА, і сучасних — СИОЗН, СИОЗС, ССОЗС, перебуває одному рівні і виявляє статистично достовірних відмінностей у таких випадках. Це означає, що з типових депресіях ефективно більшість антидепресантів. Вибір препаратів залежить насамперед від тяжкості стану. .

Рис. [7] демонструє, що критерії вибору антидепресантів при типовою депресії багато в чому визначаються її вагою. При важких, гострих станах, коли необхідно потужне психо-тропное вплив, показані ТЦА (амитрипти-лин, анафранил, мелипрамин). Така перевагу визначається можливістю проведення вже в перших етапах лікування інтенсивної терапії шляхом парентерального (внутрішньом'язового, внутрішньовенного крапельного) запровадження психотроп-ных коштів. Інша стратегія використовується під час лікування депресій середньої тяжкості і легень. Препаратами вибору цьому випадку є антидепресанти II і наступних поколінь, тоді як ТЦА призначаються лише за появу ознак резис-тентности. Отже, чим ближче структура депресії до типовою, тим більше коштів ймовірність, що ефективним може опинитися будь-який антидепресант за його застосування в адекватних дозах і вибирати шлях запровадження з урахуванням рівня тяжкості, індивідуальної переносимості, побічні ефекти та інших. Ці додаткові критерії, які за терапії помірковано виражених і легень депресій особливо важливо враховувати, представлені на рис. [8]. Ефективність терапії великою мірою залежить від цього, наскільки щодо призначення тієї чи іншої препарату лікар обізнаний із таких його загальних властивості, як, наприклад, впливом геть масу тіла. Якщо одному хворому, який в депресії різко схуднув, показано терапія антидепресантами, які сприяють підвищенню маси тіла (наприклад, ТЦА), то іншому, яка має збільшення маси тіла може підтримувати депресивні побоювання фізичної неспроможності, слід призначити препарати, які впливають на апетит (наприклад, ССОЗС). Відомо, що прийом СИОЗС може супроводжуватися сексуальними дисфункциями — вони виявляються майже в 45% хворих, тоді як СИОЗСиН чи НаССА такими побічними ефектами що немає. Мають значення і ті індивідуальні критерії, як вік пацієнта, його толерантність пси-хотропным засобам. На рис. [9] зображено типологічний схема, у ньому типова (витальная) депресія виглядає центром, навколо якого розташовуються інші варіанти, що утворюють безліч атипичных депресій. І це випадково, тому що у картині типовою депресії присутні ознаки як позитивної (туга, тривога, психомоторне гальмування, ідеї малоценности), і негативної (ангедония, депресивна девитализация) аффек-тивности. У цьому власне аффективное розлад первинне, проте інші складові, наприклад, нав’язливі чи маревні ідеї, є похідним депресії, випливають із нього і принаймні її редукції піддаються зворотному розвитку. Саме тому допомагають все антидепресанти. Інша працювати з атипичными депресіями. На рис. [9] який утворює їх кільце розділене пунктиром на частини. Згори на світлому полі можна побачити ті депресії (А), створених шляхом видозміни власне депресивних розладів. У фільмі таких станів переважають явища негативної афективності: апатія, адинамия, психічна анестезія. На темному полі (Б) виділяються: Б1 — депресії, створювані шляхом акцентуації одній з об-лигатных складових аффективного синдрому: тривожна, іпохондрична, самоистязающая депресія; Б2 — депресії, при яких спостерігається приєднання до гипотимии психопатологічних проявів неаффективных регістрів: депресії з навязчивостями, з маренням, з істеричними розладами. Зрозуміло, що з лікуванні атипичных депресій ситуація з застосовуваних препаратів істотно ускладнюється — саме цих випадках необхідно використання антидепресантів, які мають селективною психотропною активністю. Представлене на рис. [10] розподіл антидепресантів відповідно до типологією депресії відбиває принципи вибору терапії: при типовою депресії показані все антидепресанти; при атипичных необхідний диференційований підхід з урахуванням селективності використовуваних коштів. При депресіях з величезним переважанням негативної аф-фективности предпочтительны препарати, які мають селективним активирующим дією: з СИОЗС — флуоксетин і циталопрам; ОИМАО-Апиразидол, моклобемид; СИОЗСиН — милнаципран. При афективних розладах, які протікають з тривогою, навязчивостями, істеричними, ипохондрическими та інші розладами показані антидепресанти з селективним седативним ефектом: з СИОЗС — флувоксамин, пароксетин, сертралин; ССОЗС — тианептин; СБОЗН — миансе-рин; НаССА — миртазапин. При виборі методики терапії важливо враховувати й таке обставина. Депресивні стану, особливо атипові, стерті форми, можуть утворювати коморбидные зв’язки з іншими психопатологічними розладами. Обговорення цих зв’язків випереджає рис. [11]. Коморбидные співвідношення у випадках поділяються втричі типу: поглинаючий, синергич-ный і автономний. За першого типі розлади інших психопатологічних рядів (тривога, нав’язливості, маревні ідеї самознищення і самозвинувачення та інших.) є складовою гипотимии (типова депресія). Оскільки, як говорилося, що така коморбидные розлади редукуютьсяпринаймні зворотного розвитку афективних розладів відпадає і у застосуванні психотропних коштів, які виходить поза межі можливостей тимоаналептиков. Лікування проводиться як монотерапії антидепресантами. Синергичный тип коморбидности відбиває приєднання до депресії щодо незалежних, але обнаруживающих аффинитет до аффективным розладам психопатологічних утворень (ипохондрические фобії, маревні ідеї винності та інших.). Лікування проводиться або антидепресантами з элективным противотревожным дією, або антидепресантами разом із транквілізаторами чи атипичными нейролепти-ками (сульпирид, рисперидон, оланзапин та інших.). При коморбидности автономного типу реалізується взаємодія депресивних й цілком незалежних від нього розладів афективних регістрів (мизофобия, фобія экстракорпоральной загрози, маревні ідеї, неконтруэнтные афекту). У фільмі таких депресій коморбидные розлади як і самостійні, як і афектована складова синдрому. У таких випадках показано стратегія комбінованої терапії, що передбачає поєднання антидепресантів з транквілізаторами і антипсихотическими засобами. Проте кожному лікаря, має мінімальний досвід роботи у клініці депресій, очевидно, що навіть за правильному виборі схем лікування ми які завжди отримуємо позитивний ефект. Подані на рис. [12] дані засновані оцінці ефективності терапії різними антидепресантами за результатами плацебо-контроли-руемых досліджень. Лікування проводилося за умов общемедицинской мережі, де, природно, частіше спостерігаються найлегші форми депресій. Проте, лише 50−63% хворих можна зарахувати до респондерам, а й у інших досягти позитивного ефекту вдасться. Причому застосування сучасних антидепресантів невідь що істотно оптимізує результати лікування. У цьому виникають два взаємозалежних питання: з якими чинниками пов’язана резистентність до терапії антидепресантами і як її подолати? На закінчення звернімося відповідям ці запитання [13]. Два найістотніших чинника терапевтичної резистентності пов’язані з несприятливими тенденціями, закладені у перебігу самої депресії, точніше депресивної хвороби, як його позначають деякі сучасні дослідники. Йдеться, по-перше, про тенденції до хронифи-кации — ніж триваліша депресія, тим менше шансів домагатися відповіді терапію. Друга тенденція пов’язані з рекуррентностью течії аффективного розлади — що більше депресивних епізодів переносить хворий, то вище йому ризик бути нон-респондером до проведеної терапії. Наступний чинник терапевтичної резистентності - клінічна атипия депресії. У разі, якщо розлад протікає з величезним переважанням негативної афективності, можна б його резистентність до психотропним засобам. І, нарешті, терапевтичний прогноз погіршується при поєднанні депресії з соматичним або іншими (неаффективным) на психічне захворювання. Подолання резистентності проводиться «крок по кроку «і передбачає низку послідовних заходів, мають свою систему, алгоритм (рис. [14]). У першому етапі ремісії можливо домогтися шляхом застосування відмінностей у механізмі дії антидепресантів. З другого краю етапі передбачається комбіноване використання сумісних між собою антидепресантів сучасних генерацій; третьому етапі до жодного з них приєднуються ТЦА чи СБОЗН; на четвертому — психотропні кошти інших класів (анксиолитики, антипсихотики). Якщо на жодному з цих етапів ремісія навряд чи настає, необхідно посилити ефект комбінованої терапії з допомогою внутрішньовенного крапельного запровадження психотропних коштів (п'ятий етап). У разі, якщо перелічені терапевтичні стратегії не сприяли успіху, є шанс його домогтися, використовуючи найбільш потужне із усіх застосовуваних сьогодні біологічних впливівэлектросудорожную терапию.

Статья А. Б. Смулевича.