Хроническая біль, і депрессия

Хроническая біль, і депресія.

Тесная зв’язок хронічної болю з депресією очевидна. Так, Дж. Мюррей [1] підкреслює, що з хронічної болю треба передусім шукати депресію; S. Tyrer (1985) наводить статистичні дані про наявність психічні розлади депресивного характеру половина хворих, котрі страждають хронічної болем; за даними С. Мосолова [2], у 60% хворих на депресію виявляються хронічні больові синдроми. Деякі автори висловлюються ще точніше, вважаючи, що у всіх випадках хронічного больового синдрому має місце депресія, виходячи з тому факті, що біль завжди супроводжується отрицательно-эмоциональными переживаннями і блокує можливість людини отримувати і задоволення. Найбільші суперечки викликають не сам собою факт співіснування хронічної болю з депресією, а причинно-наслідкові відносини з-поміж них. З одного боку, довго існуюча біль обмежує професійні й особисті можливості людини, змушує її відмовитися від звичних життєвих стереотипів, порушує його життєві плани тощо. Зниження якості житті все може породжувати вторинну депресію. З іншого боку, депресія то, можливо першопричиною болю чи основним механізмом хронификации больового синдрому. Так, атипові депресії виявлятися під різними масками, зокрема й під маскою хронічної болю.

В цій статті ми ставимо завдання диференціювати вид депресії попри всі варіантах хронічних больових синдромів. Наша мета — акцентувати лікаря незаперечній спорідненості цих двох патологічних синдромів, частої їх поєднуваності, наголосити на необхідності пошуку депресії за будь-якої хронічної болю, навчити виділяти клінічні симптоми, які свідчать про наявності депресивної симптоматики. Все перелічене необхідне повноцінної допомоги хворому, оскільки депресія, незалежно від неї походження, первинності чи вторинності стосовно хронічному больового синдрому, завжди значно погіршує і видозмінює клінічну картину, погіршує біль і страждання хворого, знижує якість життя пацієнта. Депресія формує хворий стан безпорадності й цілковитій залежності від больового синдрому, породжує почуття безперспективності лікування, призводить до своєрідною «катастрофизации «власного стану. Кажучи образно, між болем і депресією утворюється своєрідний порочне коло, у якому одне стан погіршує інше.

Часто у цей порочне коло вбудовуються також явища локального або як великого м’язового спазму.

Таким чином, повноцінне лікування хворих з хронічної болем вимагає купірування співіснуючої депресивної симптоматики.

" Спорідненість «біль і депресії пояснюється передусім загальними ланками патогенезу. І за хронічних больових синдромах, і за депресії визначають недостатність серотонинергических систем мозку. Серотонінергічна теорія депресії в час є лідируючої, доведено також важливе значення дисфункції спадних серотонинергических протибольових систем мозку в формуванні хронічної болю [3−5].

В цьому контексті важливо визначити, що прийнято вважати гострої болем, що хронічної. Гостра біль завжди є симптомом будь-якого органічного страждання. Навпаки, хронічна біль, зазвичай, це симптом, власне ж хвороба, коли він вирішальне значення має тут не морфологічне ушкодження тканин, а дефектність сприйняття й інша дисфункція психічних процесів.

.

Хронической болем, за даними Міжнародної асоціації з вивчення болю, прийнято вважати біль, яка триває понад нормального періоду загоєння і щонайменше 3 міс [6]. Нині хронічну біль розглядають самостійна захворювання, основу якого патологічний процес у соматичної сфері, і первинна чи вторинна дисфункція периферичної і центральної нервової систем. Невід'ємним ознакою хронічної болю є формування эмоционально-личностных розладів, може бути викликана лише дисфункцией в психічної сфері, тобто. ставитися до идиопатическим чи психогенним болів [6]. Психогенна хронічна біль набула і найбільш складна для діагностику і лікування. Відповідно до критеріями DSM-IV поняття хронічної болю використовується для позначення больового синдрому, що триває більше шести міс.

Хронический больовий синдром можна спостерігати у клінічній картині будь-який депресії. Симптоми депресії при хронічному болевом синдромі може бути очевидними чи стертими. Досить часто біль є «маскою «депресії та власне депресивні симптоми виступають на атипової форми і приховані за домінуючої у клінічної картині болем. Серед синдромів маскированной депресії деякі автори окремо виділяють алгическо-сенестопатический синдром. Хворі з типовими проявами депресії досить швидко опиняються у зору психіатрів. Навпаки, хворих із атипично що перебігають, маскированными депресіями довго чекати і часом безрезультатно лікуються лікарі загальної практики, оскільки розпізнати таку депресію дуже складно.

Хроническая біль як вияв маскированной, соматизированной депресії може локалізуватися практично в будь-якій частині тела. Нерідко має місце поєднання кількох локалізацій. Клінічні симптоми можуть імітувати різні варіанти соматичної і неврологічної патології, тож треба детально обстежити пацієнта. Зазвичай хронічна біль локалізується у сфері голови, серця, живота, великих суглобів, спині. Прикладами хронічного больового синдрому можуть бути хронічні головний біль напруги, щоденні хронічні головний біль, фибромиалгия, психогенні кардиалгии і абдомиалгии.

Хроническая біль частіше дифузна, монотонна, стала, тупа, ниюча, яка тягне, сдавливающая. Нерідко до хронічної болю приєднуються сенестопатические відчуття. Зазвичай, хронічна біль погано описується хворим й погано локалізується. Зазвичай хворий свідчить про досить велику область больових відчуттів, яка не може змінюватися від огляду до контролю.

Болевой синдром будь-коли представлений ізольовано, а завжди узгоджується з скаргами психопатологічного і психовегетативного характеру. Стан дистресса, збільшення психологічного конфлікту, декомпенсація эмоционально-личностных розладів завжди призводять до інтенсифікації і/або генералізації болю.

Больные з хронічної болем і депресією мають тривалу історію свого захворювання, вони безрезультатно, але завзято звертаються до лікарів різних спеціальностей. Им проводять численні дослідження, які підтверджують ні соматичного, ні неврологічного органічного захворювання. Це хворі, які, попри багатомісячні обстеження в різних фахівців, немає певного діагнозу. Нерідко їх лікують симптоматично, намагаючись купірувати больовий синдром різними анальгетическими засобами. Лікування виявляється безрезультативным, і пацієнти продовжують звертатися до лікарів.

Диагностика депресії складна лікарям непсихиатра. Для діагностики депресії треба зазначити її діагностичні критерії (МКБ-10). Діагностичні ознаки депресії такі:

основные:.

— знижений чи сумне настрій,.

— втрата інтересів чи почуття задоволення,.

— підвищена стомлюваність;

дополнительные:.

— зниження здатність до концентрації уваги,.

— занижена самооцінка і непевність у собі,.

— ідеї провини і самознищення,.

— похмуре песимістичне бачення майбутнього,.

— суїцидальні думки чи дії,.

— порушення сну,.

— порушення апетиту.

Основными є перші три клінічних прояви. Інші симптоми ставляться до додатковим. Для верифікації важкого депресивного епізоду клінічної симптоматикою хворого чільне місце обійматимуть три перших основних прояви депресії, які поєднуються щонайменше ніж із чотирма додатковими симптомами. Для встановлення діагнозу депресивного епізоду середньої важкості необхідно присутність двох основних та трьох додаткових симптомів. Для легкого депресивного епізоду досить присутності двох основних та двох додаткових симптомів. У цьому переважають у всіх три варіанти депресії основні лише її вияви повинні не менше двох нед. У общемедицинской практиці переважно спостерігаються хворих із легкої і середньої ступенем депресії. Якщо депресивні епізоди тривалістю щонайменше 2 нед повторюються з інтервалом на кілька місяців по меншою мірою двічі, то діагностують повторні чи рекуррентные депресивні розлади. Повторні депресивні епізоди може бути спровоковані стресовій ситуацією.

Чаще всього лікар стикається з атипично що перебігають стертими депресіями, і йому необхідно концентруватимуть свою увагу на атипичных симптоми. Следует підкреслити часту зустрічальність при депресії тривожних розладів, які нерідко виходять першому плані, затьмарюючи власне депресивні симптоми. Сочетанность депресії і тривоги, за даними А. Ф. Шацберга [7], сягає 62%. Особливо специфічно поєднання тривоги разом із м’язовим напругою і депресії саме за хронічних больових синдромах.

Особо слід звернути увагу лікаря те що, що пацієнти з атипової депресією можуть пред’явити скарги виключно деякі стійкі соматичні симптоми, основними серед яких є відчуття втоми і хронічна біль. Нерідко основний скаргою може бути підвищена дратівливість.

При атипичных депресіях скарги на болю хронічного характеру часто поєднуються зі скаргами інші неприємні, погано описувані і часто погано локализуемые відчуття в усьому тілі, до махлярства сну, апетиту, статевого потягу, підвищену стомлюваність, слабкість, знижену працездатність, запори, диспепсії; в жінок може бути скарги до махлярства менструального циклу, які мають органічної причини, передменструальний синдром. При депресіях можуть спостерігатися поганий апетит та подальше зниження маси тіла, і, навпаки, підвищений апетит, коли хворі «заїдають «свою депресію, і збільшення маси тіла. У таких випадках приймання їжі залишається єдиний засіб отримання позитивних емоцій — й інші потреби різко редукуються. Для типових депресій характерніше зниження апетиту і дотримання сили-силенної тіла, при атипичных депресіях нерідко спостерігається протилежна картина.

Обилие скарг, їх незвичне поєднання, не вкладається в клінічну картину жодного соматичного захворювання, передусім дозволяє припускати маскированную депрессию..

Для депресій специфічно, що це неприємні клінічні симптоми, у тому числі больові, більше представлені вранці, а чи не ввечері.

Нарушения сну при депресіях виявлятися дуже різна: порушення засипання, часті нічні пробудження, незадоволеність сном, труднощі пробудження, збільшення тривалості нічного сну, денна гиперсомния. Найбільш специфічним ознакою депресії вважаються ранні ранкові пробудження, у яких хворий без видимих причин постійно прокидається на чотири — 5 год ранку і большє нє може заснути.

Весьма часто лікарі загальної практики зіштовхуються лише з атипичными депресіями, але й хронічним варіантом її течії. У зв’язку з цим ми вважаємо за необхідне ознайомити лікаря з диагностическими критеріями хронічного депресивного стану, що може співіснувати з хронічним больовим синдромом. У класифікаціях МКБ-10 і DSM-IV воно виділяється під назвою «дистимии » . Ранее цей стан классифицировалось як депресивний невроз чи невротична депресія. Слід сказати, що дистимиям відносять легкі хронічні депресії, за яких зустрічаються суїцидальні думки і дії і виражена соціальна дезадаптація. У хворих переважають скарги на загальну слабкість, розбитість, втома, порушення сну й апетиту. Ці скарги поруч із невыраженностью типових депресивних скарг наводять хворого немає психіатра, а його до лікаря загальної практики. За статистикою дистимией страждає до 5% дорослого населення. Це розлад рідко розпізнається і тому рідко адекватно лікується. Які ж необхідні критерії задля встановлення діагнозу дистимии?

Дистимия — це хронічне стан, що характеризується пригніченим настроєм більшу частину дня протягом більш половина всіх днів протягом останніх двох років [1]. Хронічно пригніченість має супроводжуватись не менш як двома з вище перерахованих нижче симптомов:

— знижений чи підвищений апетит,.

— порушення сну чи підвищена сонливість,.

— низька працездатність чи підвищена стомлюваність,.

— занижена самооцінка,.

— порушення концентрації уваги чи нерішучість,.

— почуття безнадійності.

Перечисленные симптоми нерідко поєднуються з тривалими больовими відчуттями. Дистимии може тривати невизначено довге час, починатися практично у віці, часто дистимии передує виражена психотравма.

При обстеженні хворих на хронічної болем виявлення депресії треба приділити особливу увагу анамнезу. Вказівки на депресивні епізоди у минулому, психічні захворювання в родичів, зловживання алкоголем чи наркотиками, виражена психотравматична ситуація чи перенесений емоційний стрес повинні насторожити лікаря на відношенні депресії. Треба спробувати виявити зв’язок дебюту й низхідні течії больового синдрому із психічними переживаннями хворого. Важливе значення і дитячий анамнез: попередній больовий досвід хворого, хронічні болю у близьких родичів, ставлення до біль у сім'ї, тобто. особливості виховання, що можуть сприяти формуванню так званої «больовий особистості «.

Каждый лікар знає, наскільки буває важко спілкування з пацієнтом з хронічної болем. Хворий фіксований у своїх больових відчуттях, і часто питання лікаря про її настрої, проблемах, спосіб життя, дитинстві сприймаються вкрай негативно, викликаючи агресію й навіть дратівливість. Це пов’язана про те, що біль, сосуществующая з депресією, є своєрідною захисним механізмом, відволікаючи хворого — від нестерпних, травмуючих її психіку, гнітючих, тяжких переживань, і спогадів. Знаючи це, лікар має бути терплячим, делікатним і дуже обережним при расспросе хворого.

При огляді хворого обов’язково потрібно брати до уваги зовнішній вигляд пацієнта, його позу, манеру триматися, особливості мови і її поведінка, що одне може допомогти у діагностиці неусвідомлюваного чи приховуваного хворим депресивного стану. Для хворих депресією характерні недбалість у одязі, перевагу сірих і темних тонів, відсутність зачіски, косметики і прикрас в жінок, убогість міміки та рухів яка нагадувала скутість, согбенная поза, невиразність і монотонність промови, односкладові відповіді й т.п. Інакше кажучи, лікаря в діагностиці допомагає аналіз «мови тіла «чи засоби невербальній комунікації.

Таким чином, існують різноманітні поєднання хронічного больового синдрому з різними варіантами депресії.

Врачу необхідно приділяти особливу увагу діагностиці депресії при хронічних больових синдромах, оскільки сосуществующая з болем депресія значно робить важчою та видозмінює клінічну картину захворювання.

Вне залежність від того, первинна чи вторинна депресія стосовно хронічної болю, її треба купірувати, застосовуючи психотерапевтичні і психофармакологические методи впливу (див. статтю «Фармакотерапія депресії «у цьому номері журналу).

При поєднанні хронічного больового синдрому з депресією перше місце терапії займають антидепресанти, які надають як антидепрессивное, а й власне анальгетическое дію [2].

Эффективность антидепресантів при лікуванні хронічних больових синдромів сягає 75% [3]. Ефективність антидепресантів то вище, ніж великій ролі в хронічної болю грає депресія.

Механизмы протибольового дії антидепресантів такі:

— протибольової ефект у зв’язку з редукцією депресії (цей механізм особливо значущий, якщо больовий синдром був маскою депресії, тобто. при первинних депресіях. Але й при вторинних стосовно болю депресіях редукція депресії завжди призводить до ослаблення больового синдрому);

— протибольової ефект у зв’язку з потенцированием дії як екзогенних, і ендогенних анальгезирующих речовин, переважно опиоидных пептидів;

— протибольової ефект у зв’язку з стимуляцією антиноцицептивных спадних переважно серотонинергических систем мозку.

В час пріоритетними під час лікування хронічної болю є антидепресанти, які мають серотонинергической активністю: трициклические антидепресанти — амитриптилин (триптизол), доксепин (синэкван), кломипрамин (анафранил); селективні серотонинергические антидепресанти чи інгібітори зворотного захоплення серотоніну в пресинаптической мембрані - СИОЗС — флуоксетин, сертралин (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин).

Для отримання достатнього протибольового і антидепрессивного ефекту антидепресанти треба призначати в достатньої клінічної дозі і тривалий час. Наприклад, доза амитриптилина повинна бути менш 75 мг, курс лікування щонайменше 6 нед. Призначають препарат, поступово підвищуючи дозування, по чверті таблетки кожні 3 дня, основну дозу (2/3 добової) дають перед сном, після досягнення ефекту препарат скасовують, поступово знижуючи дозування, щоб уникнути синдрому скасування. Флуоксетин призначають відразу в лікувальної дозі 20 мг (одна капсула) на добу терміном щонайменше 6 нед. Скасування препарату можна робити одномоментно, оскільки ставиться до пролонгованим антидепрессантам.

Вместе з цим, лікування хронічного больового синдрому зростає під час введення в терапію миорелаксантов центрального дії, що дозволяє, додатково розриваючи порочне коло, впливати на больовий синдром і оптимізувати функціональну активність центральної нервової системи. З іншого боку, зменшення м’язової напруженості з допомогою механізмів «зворотний зв’язок «дозволяє досягати істотною редукції тривожного компонента розладів. Препаратом вибору серед центральних миорелаксантов є толперизон (мидокалм), на відміну від інших миорелаксантов дозволяє поєднувати лікування із застосуванням будь-яких психоактивних коштів без ризику зростання побічні ефекти, розвитку синдрому скасування, залежності і/або кумуляції.

Результаты вивчення анальгетического дії антидепресантів бо наше власний досвід лікування хворих на хронічними больовими синдромами свідчать, що клінічний анальгетический ефект настає раніше й з меншими клінічних дозах, ніж антидепрессивный ефект.

Профлузак (флуоксетин) — Акрихин, Росія Паксил (парокситен) — СмитКляйн Бічем, Великобританія Мидокалм (толперизон) — Гедеон Ріхтер, Венгрия.

Література: Мюррей Дж. Психічні розлади. У кн.: Неврологія. Під ред. М.Самуэльса. М., 1997; 276−92. Мосолов С. Клінічне застосування сучасних антидепресантів. СПб 1995; 565. Fuller RW. Serotonin uptake inhibitor … Prog Drug Res 1995; 45: 167−204. 5-Hydroxytryptamin Mechanisms in Primary Headaches. Ed J Olesen, PR Saxena, Raven Press 1992; 384. Van Praag HM. Serotonin precussors in treatment of depression.-in serotonin in biological psychiatry. NY Raven Press 1982; 259−86. IASP. International Association for study of Pain. Pain terms glossary. Pain 1979; 6: 250. Шацберг А. Ф. Терапія флуоксетином коморбидных тривоги й депресії. — Соц. Клин. психіатр. 1997; 1: 2−19.