История хвороби — вібраційна болезнь

Кафедра внутрішніх хвороб педіатричного факультета.

Челябінської Державної медичної Академии.

Зав. кафедрою Бєлов В.В.

Професор Миронова Т.Ф.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

Румянцева Левка Миколайовича (40 років) Клінічний діагноз: Вібраційна хвороба від локальної вібрації другий ступеня з периферичним ангиодистоническим синдромом, з вегето-сенсорной полинейропатией. Шейно-плечевая плексопатия. Шийний і поперековий остеохондроз. Хронічне рецидуючий прогредиентное протягом. Рефлекторний миосклератомалгический синдром m. trapesius, m. romboideus справа, неповна ремісія. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, фаза повної клинико-анатомической ремиссии.

Куратор Коровіна О.В. група 505.

Челябинск.

Паспортна часть.

1. Румянцев Левко Миколайович. 2. Рік народження — 1960 (40 років). 3. Пол — чоловічої. 4. Професія — ГРОЗ. 5. Освіта — середнє. 6. Домашній адресу — Челябінська область, сел. Межової, вул. Радянська 5−7. 7. Дата та палестинці час надходження — 14.09.2000.

Жалобы.

Зараз курации хворий пред’являв скарги на ниючий біль у кистях і в суглобах рук (ліктьовому і лучезапястном), усиливающуюся до вечора і за негоді. Біль слабшає після контрастних процедур (холод — тепло) і за певної «зручною «позі. Побіління пальців рук при вплив вологи і холоду, після тривалої статичної навантаження, що відбувається за кілька хвилин зазвичай після масажу (назвати частоту даних нападів хворий не може). Напади парастезий і це відчуття «оніміння «в кистях. Обмеження руху на правом плечовому суглобі (відведення руки тому і латерально) через біль і зниження сили. Судоми в пальцях рук і ногах — «сягивает зсередини ». Хворий зазначає також підвищену чутливість рук і ніг до холоду — «мерзнуть ». Біль ниючого характеру у попереку справа, з періодичним появою стріляючою болю, иррадиирующей в праву ногу (по задне-боковой поверхні до гомілковостопного суглоба), а й у шийному відділі хребта, иррадиирующая в правицю. Іноді виникає складне становище рухів у шийному і поперековому відділах хребта. Періодично хворого непокоять болі в эпигастральной області після двох години після їжі вночі. Хворий також предявляет скарги на епізоди несистемного запаморочення при уставанні з ліжка, і навіть миготіння мушок поперед очі. Дане стан хворий пов’язує з низьким тиском (100/70 мм. рт. ст.).

Anamnesis morbi.

Вважає себе пацієнтам із листопада 1993 — 1994 року, коли вперше поступово з’явилася напади побеления пальців рук. Суб'єктивно відчував підвищену чутливість пензлів до холоду — «мерзнуть руки ». З’явилися судоми в пальцях рук. З цього приводу звернувся до поликлиннику, і він направлений у стаціонар, де проводили восстановительная терапія (екстракт Алое, вітаміни) і фізіотерапевтичні процедури (електрофорез, масаж), суб'єктивно зазначав поліпшення самопочуття, проте два тижні напади біль і побеления пальців випливали знову. Назвати час появи франкової болів у шийному і поперековому відділах хребта пацієнт не може. У протягом останніх тричі перебував на обстеженні в профпатологическом центрі (1994, 1995 і 1996) — діагноз професійного захворювання (вібраційна хвороба) не подтвердился.

Anamnesis vitaе.

Туберкульоз, захворювання, рак, цукровий діабет, психічні захворювання, спадкові захворювання в себе і його родичів заперечує. З перенесених захворювань зазначає дитячі інфекції (кір) і простудні (пневмонія). Простудними захворюваннями хворіє рідко. Супутні захворювання — виразка дванадцятипалої кишки — з 1989 року полягає на диспансерному обліку. Загострення виразковій хворобі - раз на рік (лютий, березень). Лікування — алоэ, циметидин, вітаміни. Шкідливі звички: курить по 10 сигарет щодня з 15 років сигарети без фільтра. Періодично вживає алкоголь (у свята). Народився 1960 року. Ріс розвивалося в нормальних соціально-побутових умовах. Навчався, за його словами, добре. Освіта середнє. Батьки померли. Сімейний стан: одружений. Діти: дочка — 17 років (міопія), дочка 12 років після його слів здорова. Травми, операції, переливання крові й кровезамещающих рідин заперечує. Алергічна реакція на бутадион, що виявляється висипом і болями в шлунку. Нині умови харчування нормальні, соціально-побутові умови хорошие.

Професійний маршрут.

Освіта 9 класів. Професія — слесарь.

З 01.08.77 по 05.05.78 — в залізничному цеху слюсар про ремонт рухомого состава.

З 1978 по 1979 рік служба в Армии.

З 03.03.1982 по 20.08.1982 — Прокатний цех № 3. Слюсар про ремонт металургійного оборудования.

З 01.10.1982 по 26.05.1983 — Ашинский металургійний завод. Слюсар про ремонт металургійного оборудования.

З 07.06.1983 по 09.12.1985 — Южно — Уральські бокситовые рудники. Шахта БКР пр-з № 114. Слюсар про ремонт гірського оборудования.

З 09.12.1985 по 09.04.1997 — Шахта «Кургазакская «- гірник очисного забоя.

З 14.04.1997 по 21.09.1999 — Шахта «Магнезитовая «- гірник очисного забоя.

З 22.09.1999 по час гірник очисного забою в шахті Кургазакская.

Санітарно-гігієнічна характеристика умов труда.

Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці в робоче місце ГРОЗ шахти БКР ш. «Кургазак «ЮУБРа.

Румянцев Л. Н. Протягом часу роботи змінив ряд професій: 1977 слюсар, 1978 — 1979 служба в СА, 1980 — 1985 слюсар, 1986 — 1996 ГРОЗ ш. «Кургазакская », 1997 — 1998 прохідник ш. «Магнезитовая ». З 1999 року у час працює ГРОЗ шахти «Кургазакская «ЮУБРа. Працюючи на шахті «Магнезитовая «контакти з виброинструментом протягом 1 року. Загальний стаж роботи — 23 року. Стаж контактують з вібрацією — 12 лет.

ГРОЗ за зміну проходять повний цикл від отбуривания забою, до збирання скреперної лебідкою. У забої працює 2−3 гірників очисного забоя.

Робота ГРОЗ складається з таких операцій: 1. Оборка заколовши зводу стінок виробок. 2. Скреперование з допомогою скреперної лебідки ЛС-30, ЛС-55. 3. Підготовка та обслуговування бурильного інструменту та устаткування. 4. Буріння установкою ЛКРУ. 5. Буріння шпурів під штангову крепь перфораторами ПТ-48.

Оборка заколовши покрівлі і забою від неотвалившихся шматків руди виробляється ломиком (вагу його 2 кг). Після цього виробляється підготовка забою порання навалу. Прибирання гірської маси з вибоїв на разрезку виробляється скреперными лебідками ЛС-30. Доставка гірської маси рудоспуск здійснюється скреперної ЛС-50. Скреперные лебідки встановлюються у ніші, на дерев’яні шпалы.

Підготовка бурильного інструменту та устаткування залежить від наступному: розтягування шлангів стиснутого повітря та води на відстань до 30 м. Переноситься до вибою вручну установка для буріння ЛКРУ, ПТ-48 (вагу до 50 кг), бури зі знімними коронками, армированными твердим сплавом, кувалду для забивання в подбурки гірської петлі (вагою до 6 кг).

Буріння здійснюється з допомогою бурильной установки ЛКРУ. Перед початком буріння щодо встановлення підключаються шланги води та стиснутого повітря. Водночас у забої встановлюються 2 установки ЛКРУ, які обслуговує 1 ГРОЗ. У забої буриться за зміну 30 шпурів глибиною 2,2 м. 1 шпур буриться за 5−7 хвилин. Під час буріння шпура ГРОЗ має контакти з вібрацією тричі: при забуривании, і двічі при перестановці перфоратора на ЛКРУ, перфоратор у своїй працює. При забуривании ГРОЗ притримує бур 15−20 сік., при перестановці перфоратора загалом 20 сек., в проміжку буріння шпура контакти з вібрацією відсутня. Час впливу вібрації на ГРОЗ при бурінні становить 20 минут.

Буріння шпурів під штангову крепь виробляється телескопными перфораторами ПТ-48 з комплектом бурових штанг різної довжини зі знімними буровими коронками. ПТ-48 встановлено на пневмоколонке. Забуривание відбувається двома руками, після чого ГРОЗ притримує перфоратор лівої рукою, а правої рукою тримається за шланг з повітрям. У забої для кріплення буриться 8−12 шпурів 4-мя номерами шланг довжиною від 0,6 до 1,6 м. Час буріння одного шпура становить до 15 хв. Контакт з вібрацією при бурінні одного шпура становить до 5 хв. Кріплення безпосередньої покрівлі очисних камер здійснюється клино-щелевидными штангами. Як тимчасової кріплення при нестійкою покрівлі можливо застосування дерев’яних чи металических распорных стійкий. Установка штанг виробляється перфоратором ПТ- 48 із застосуванням спеціальної насадки. Що стосується ослаблення натягу штангової кріплення у робочих камерах виробляється систематична підтягування гайок чи встановлюється додаткова штанговая крепь. На буріння шпурів під штангову крепь йде близько 3-х годин. Час контакту з вібрацією 1 час.

Забой обуривается за зміну протягом 3 годин (у вибої одночасно працюють 2 ЛКРУ і ПТ-48). ГРОЗ бере участь в усіх проявах робіт з черги, тобто. при бурінні на зміну бурить горизонтальні чи вертикальні свердловини. Для ПТ-48 основними операціями при бурінні є: забуривание, власне буріння, вилучення бура, перестановка перфоратора до початку пробуривания чергового шпура і зміна бура. Виконання перших трьох операцій потребує великого лікарського статичного напруги основних м’язових груп, з переважним участю верхніх кінцівок. У цьому руки гірника очисного забою піддаються впливу значної вібрації різних параметрів. У час забуривания і витягування штанги з шпура ГРОЗ зазвичай лівої чи правої рукою підтримує перфоратор, а інший светр і штангу. За виробництва операцій амплітуда вібрації велика. При бурінні високо розташованих шпурів ГРОЗ виробляє притиск з допомогою верхніх кінцівок, плеча.

Після виробництва вибухових робіт гірник очисного забою прибирає забій скреперної лебідкою ЛС-55, ЛС-30.

Робота ГРОЗ при скреперовании забою складається з огляду робочого місця, приведення їх у безпечне стан, підготовки до роботі, скреперование, випуску руди з дучки. Під час скреперования ГРОЗ поперемінно натискає руками на важелі барабанів, докладаючи деяке зусилля, стежить за повнотою завантаження і розвантаження скрепера. Він стоїть, трохи пригнувшись і робить монотонні, протягом усієї зміни руху руками, напружуючи зір і увагу. Розвантаження забою виробляється у електровози. Час контакту з вібрацією на скреперовании становить до $ 1,5 годину. Крім цього, ГРОЗ надає допомогу взрывнику з доставки ВР у забій (вагу ВР до 40 кг на людини) на відстань до 30 м.

Умови праці, несприятливі, шкідливі і небезпечні чинники производства.

1. Запиленість. Аерозолі фиброгенного действия.

Буріння шпурів здійснюється з зрошенням водою, тому запиленість робочому місці ГРОЗ за даними вимірів ВГСЧ не більше припустимого (крім моменту забуривания, коли відзначається пылевыделение). Контакт із підвищеною запиленістю за часом незначний. При скреперовании породи запиленість не більше ГДК (за даними ВГСЧ).

2. Шум.

Основними джерелами шуму робочому місці ГРОЗ є робота устаткування (скреперної лебідки, перфоратора, ЛКРУ тощо.). На скреперної лебідці ЛС-30 відзначається перевищення шуму на частотах від 500 до 8 тис. гц від 2 до 11 дБ, перевищення в дБ На 3 дБ. На скреперної лебідці ЛС-55 відзначається перевищення на частоті від 500 до запланованих 4 тис. гц від 4 до 10 дБ. Перевищення в дБ На 5 дБ. На перфораторе ПТ-48 відзначається перевищення на частоті від 125 до 8 тис. гц від 17 до 26 дБ. Перевищення в дБ На 29 дБ. Працюючи у вибої одночасно двох ЛКРУ рівень шуму перевищує по частотною характеристиці на частотах від 63 до 8 тис. гц від 11 до 30 дБ. Перевищення рівня шуму на 22 дБ А. Працюючи 1 ЛКРУ зазначено перевищення на частотах від 63 до 8 тис. гц від 6 до 27 дБ. Перевищення рівня шуму на 19 дБ А.

Еквівалентний корректированный рівень шуму робочому місці ГРОЗ становить 110 дБ А.

3. Вібрація локальная.

ГРОЗ дбає про різному виброопасном устаткуванні - перфораторах ПТ-48, скреперних лебедках ЛС-55, ЛС-30, бурильной установці ЛКРУ. Працюючи на перфораторе ПТ-48 є вплив локальної вібрації. Руки ГРОЗа при бурінні шпурів піддаються впливу значної вібрації різних параметрів. У час забуривания і витягуванні штанги з шпура прохідник лівої чи правої рукою підтримує перфоратор, а інший сарафан і штангу. За виробництва операцій амплітуда вібрації велика. На перфораторе ПТ-48. За віссю Z на частотах 16 — 31,5 гц відзначається перевищення вібрації від 1 до 6,5 дБ. Корректированный рівень вібрації вище ПДУ на 6 дБ. За віссю X на частотах 16 — 63 гц відзначається перевищення за припустимий рівень локальної вібрації від 1 до 5 дБ. Корректированный рівень вібрації вище ПДУ п’ять дБ. Працюючи на ЛКРУ перевищення по частотною характеристиці не зазначено. Корректированный рівень вібрації не більше ПДУ. Працюючи скреперної лебідки ЛС-30 на руки ГРОЗа впливає локальна вібрація. Перевищення по частотною характеристиці немає. Корректированный рівень вібрації не більше ПДУ усім вісях. На скреперної лебідці ЛС-55 перевищення рівня вібрації не зазначено. Корректированный рівень вібрації не більше допустимого.

Еквівалентний корректированный рівень локальної вібрації робочому місці ГРОЗ по осі X перевищує на 5,9 дБ, по осі Z на 5,5 дБ.

4. Микроклимат.

На робоче місце ГРОЗа відзначається стала t 8−12 градусів по Цельсію. Відносна вологість становить 90−100%. Швидкість руху повітря — 0,3−0,4 м/с.

5. Важкість труда.

Робота ГРОЗа циклічна, операції буріння чергуються зі збиранням породи, із чергуванням змушених перерв, коли простоює устаткування через неполадки. Частина часу витрачається на дрібні ремонтні і підсобні работы.

Неблагопрятные, шкідливі і небезпечні умови праці в робоче місце прохідника шахти «Магнезитовая » .

1. Мікроклімат. Температура повітря усім ділянках шахти знижена і становить 9 градусів за Цельсієм. Вологість повітря перевищує ДУ при бурінні, досягаючи 98 промилей. Швидкість руху повітря різними ділянках різна, від 0 м/сек до 1,3 м/сек, на струмені повітря. Працюючи на электровозе також швидкість руху повітря повышена.

2. Виробничий шум. Обслуговування гірських машин пов’язані з впливом інтенсивного шуму. Основними джерелами є вихлоп відпрацьованого стиснутого повітря, взаємодія деталей машин, руйнація гірських порід, вібрація бурової сталі та т. буд. Час впливу галасу зчинив на перебігу зміни різна, залежить від виду виконуваної операції. Шум широкосмуговий, перевищення за частотами відзначається на середніх і високих частотах. Крім технологічного устаткування шум створюється вентиляторами місцевого провітрювання. Використовувані засоби захисту органів слуху — антифоны.

Рівні галасу працюючого устаткування становлять: — електровоз 98 дБ, А — ПП 63−98 дБ, А — ППН 100 дБ, А — ЛС-30 96 дБ, А — ПНЛ 94 дБ При ПДУ 80 дБ А.

3. Вібрація загальна, локальна. Вібрація гірських машин носить складний характер. Практично під час роботи всіх машин відзначається загальна вібрація. Вібрація на робочих місць вище допустимих нормативів, час впливу загальної вібрації від 1,5 до 2 годин на смену.

Рівні вібрації становлять на устаткуванні: — ППН 118 дБ, при ПДУ 101 дБ — електровоз 124 дБ, при ПДУ 101 дБ — ПНЛ 118 дБ, при ПДУ 101 дБ — ЛЗ 30−103 дБ, при ПДУ 92 дБ Локальна вібрація здебільшого ручних перфораторах. Перевищення в 2,2 разу. Час впливу локальної вібрації при ручному бурінні від 1,5 до 2 год на зміну. На лебедках рівень локальної вібрації перевищує припустимий рівень у 1,3 разу, тоді як у подібних лебедках, встановлених за правилами, перевищення вібрації не отмечается.

4. Запиленість. Рівні запорошеності в шахті не більше ГДК. При бурінні для боротьби з пилом застосовується вода. При навантаження запиленість нижче завдяки тому, що порода волога (ГДК пилу від 10 до запланованих 4 мг/м куб. залежно від породы).

5. Загазованість. У шахті мали місце підвищені разові рівні окису вуглецю чотирьох раз вище нормативів, реєструються окисли азоту не більше ГДК. Іноді шахтарі не включають вентилятори місцевого провітрювання через високого шуму, унаслідок чого, особливо в навантажувальних роботах, перелопачуванні породи, абсорбированные вибухові гази виділяються у повітря, створюючи вторинну загазованість. Працюючи устаткування стиснутому повітрі у повітря виділяються аерозолі масел, олії потрапляють з компресорної, і навіть з пневмоустройств машини. Рівні загазованості мастилами до 2−4-х разів перевищує ПДК.

6. Важкість праці. Попри те що, що з буріння, збирання, перевезення використовується техніка, управління нею, допоміжні роботи потребують значних енерговитрат. У процесі роботи мають місце статичні і динамічні навантаження. Найбільші навантаження при ручному бурінні, менше на управлінні навантажувальними машинами, скреперными лебедками.

Укладання: Румянцев Л. Н., працюючи на шахтах Саткинского району протягом 12 років, зазнавав впливу несприятливого мікроклімату, вібрації, галасу перевищує ПДУ, фізичним навантаженням, що може спричинити до професійному завболеванию.

Status presens communis.

Загальне стан задовільний, свідомість ясне становище активне. Вираз обличчя спокійне. Статура правильне. Конституція — нормостеник.

Шкірні покрови чисті, блідо-рожевої забарвлення. Шкіра пензлів має цианотичный відтінок. Шкіра звичайній вологості, тургор не знижений. На підошвах — суха, сильно виражений гиперкератоз. Видимі слизові оболонки рожеві. Подкожно-жировая клітковина розвинена слабко, рівномірно розподілено з усього тілу. Набряків нет.

Лімфатичні вузли не збільшено, при пальпації безболісні, подвижны.

Волосся вся її голова блискучі. Нігті на руки годі й ногах мають овальну форму, мають невелику исчерченность.

М’язи розвинені помірковано, тонус нормальний. При пальпації виявлено болючість і уплотненине трапецивидной і ромбовидної м’язи справа.

Частини скелета пропорційні одна одній. Кісткова система без деформацій. Хворобливості кісток при пальпації і поколачивании немає. Суглоби звичайній форми та конфігурацій. Активні руху на суглобах повному обсязі, характерне кожної пари суглобів, крім правого плечового суглоба (обмеження рухів тому, убік й уперед). Симптоми Кушелевского I — III і триніжка негативні. Є порушення постави як сколіозу в шийному відділі хребта і невеликого кифоза в грудному відділі. Болючість остистих відростків і паравертебральных зон відсутня. Симптоми Томайера, Шобера і Отто отрицательны.

Система дыхания.

Подих через ніс вільне. Форма грудної клітини нормостеническая. Однаково бере участь у акті дихання. Тип дихання — черевної. Частота дихання 18 разів у хвилину. Співвідношення вдиху і видиху 1:2. Подих глибоке, ритмічне. Екскурсія грудної клітини 6 див. Проба Штанги 56 з, проба Генча 19 з. При пальпації в точках Валле, межреберий, м’язів, ребер і реберних хрящів хворобливості не виявлено. Голосове тремтіння посилено. Еластичність грудної клітини хороша. Характер перкуторного звуку ясний, легеневий. Выстояние верхівок легких попереду над ключицями 3 див, ззаду — лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина полів Кренинга 7 див. Нижню межу легких лініями: передній пахвової - 7 ребро, середньої пахвової - 8 ребро, задньої пахвової - 9 ребро, лопаточной — 10 ребро, околопозвоночной — остистий відросток 11 грудного хребця. Рухливість нижнього легеневого краю по середньої пахвової лінії 7 див. Подих везикулярне, ослаблене. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофония посилено, однакова на симетричних ділянках обох легких.

Сердечно-сосудистая система.

Артерії на кінцівках і шиї невеликі, видима пульсація їх відсутня. Артеріальна стінка плотно-эластической консистенції, рівна, легко стискається. Пульсація на артеріях — скроневих, сонних, подключичных, дуги аорти, плечових, променевих, кульшових, підколінних, задніх большеберцовых — є, звичайна. При пальпації артерій тилу стопи — пульсація кілька ослаблена зліва. При аускультації сонних, подключичных, плечових, ниркових, кульшових, підколінних артерій, вранішнього відділу аорти шуми відсутні. Пульс на променевих артеріях 83 на хвилину, середнього наповнення і напруження, ритмічний формою, однаковий обох руках. Артеріальний тиск на правої плечовий артерії - 110/70 мм рт. стовпа. Артеріальний тиск на лівої плечовий артерії - 120/70 мм ртутного стовпа. Проба Паля — запізніле розуміння пульсу на правої руці. Проба Боголепова — повільніше зникнення білих плям на правої руці. Відня кінцівок, шиї, передній черевної стінки невеликі. Пальпаторно м’які, безболісні, помірковано виражені, не набряклі, без узловатостей. Відня шиї не пульсують. Область серця не змінена. Верхівковий поштовх непомітний. Пальпаторно верхівковий поштовх на 1,5 див кнутри від лівої средне-ключичной лінії в розмірі 5 межреберье, нормальної висоти і сили. Тони серця гучні, ясні. Внутрисердечных шумів немає. Частота серцевих скорочень 83 удару на хвилину. Ритм правильний. Систолічний і діастолічний тремтіння грудної клітини відсутня. Кордони відносної серцевої тупості: ліва — в розмірі 5 межреберье на 1,5 див кнутри від лівої средне-ключичной лінії, верхня — в 3 межреберье, права — на чотири межреберье на 1 див кнаружи від правого краю грудини. Поперечник серця 11 див. Судинний пучок теж не виходить за краю грудини. Ширина судинного пучка 5 см.

Система органів пищеварения.

Запах з ротовій порожнині звичайний. Кариозных зубів немає. Мова чистий, рожевий, сосочки збережені. Десни чисті, рожеві, не кровоточать. Слиновиділення достатнє. Зів не змінено. М’яка й твердого небо без особливостей. Мигдалини невеликі, не виступають через дужок, не спаяні з ними, чисті, рожевого кольору. Задня стінка горлянки рожева, чиста. Ковтання вільне, проходження рідкої та міцної їжі вільне, безболісне. Поперхивания при їжі немає. Форма живота нормальна: вагітною стоячи трохи видається вперед, лежачи трохи опуклий — виходить поза фронтальну площину грудях на 2−3 див. Живіт симетричний, бере участь у акті дихання, пупок втягнутий. Живіт м’який, чутливий в эпигастрии. Видимої перистальтики немає, випини стінки живота немає. У становищі лежачи на спині пальпаторно тонус черевних м’язів помірний, однаковий на симетричних ділянках. Грижі на передній черевній стінці й у пахвинних областях відсутні. Вільної рідини в черевної порожнини немає. Перкуторный звук — тимпанит. При аускультації выслушивается помірковане кількість перистальтических шумів. Нижню межу шлунка на 3 див вище рівня пупка. Пальпация великий кривизни шлунка не проводилася через помірної хворобливості. Сигмовидная кишка пальпируется як циліндра, діаметр — 2 див. М’яка, еластична, безболісна, не гарчить. Сліпа кишка пальпируется як циліндра, діаметром 3 див, м’яка, еластична, безболісна, гарчить. Кінцеву частина клубової кишки і червоподібний відросток пропальпировать зірвалася. Поперечно-ободочная кишка пальпируется як циліндра діаметром 3 див, м’яка, еластична, рухлива, не гарчить. У місці пальпації - помірна болючість. Висхідна товста кишка пальпируется як циліндра, завтовшки 2 див, м’яка, еластична, рівна, нерухома, безболісна, не гарчить. Спадна товста кишка — м’яка, еластична, нерухома, безболісна, діаметром 2 див, не гарчить. Стілець оформлений, 1−2 рази на добу, коричневого кольору, з каловым запахом, без домішок. Підшлункова заліза не пальпируется, область пальпації безболезненна.

Гепато-билиарная система.

Печінка не за край реберної дуги. Розмір печінки по правої срединно-ключичной лінії - 8 див, по передній серединної - 7 див, по лівої реберної дузі - 7 див. При пальпації нижній край печінки — м’який, гострий, рівний, безболісний. При аускультації печінки шум тертя очеревини отсутствует.

Жовчний міхур не пальпируется. Симптоми Кера, Грекова-Ортнера, МюссіГеоргієвського (френикус — симптом) негативні. Болючість в пузырной, реберно-позвоночной і акромиальной точках отсутствует.

Мочевыделительная система.

Сечовипускання не утруднено (вільне, безболісне), діурез достатній, дизурических явищ немає. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Сечовий міхур лише на рівні лона. Пальпация надлобковой області безболісна. Хворобливості у верхніх і нижніх мочеточниковых точках немає. Нирки не пальпируются.

Половая система.

Розвиток статевої системи відповідає вікові. Гинекомастии немає. Фенотип по чоловічому типу. Чоловічий тип оволосения. Зовнішні статеві органи без особенностей.

Кроветворная система Перкуторные розміри селезінки: длинник — 7,5 див, поперечник — 6 див. Край селезінки не пальпируется, область лівого підребер'я при пальпації безболезненна.

Щитовидна заліза не збільшена. Симптоми Грефе, Мьобіуса, Штельвага, Марі негативні. Форма очних щілин нормальна. Частини тіла пропорційні одна одній. Побічні статеві ознаки відповідають паспортному підлозі. Фізичне і розумовий розвиток відповідає вікові і образованию.

Неврологічний статус.

Орієнтований на місці, в часі та конкретної історичної ситуації. Контактний. Настрій рівне. Поведінка під час обстеження ставлення до свого захворювання адекватне. Апетит звичайний. Нав’язливі ідеї, суїцидальні думки й наміри заперечує. Відсутні порушення пам’яті. Сон спокійний. Тривалість 8−10 часов.

Речевая функція Йдеться граматично правильна, плавна, запас слів відповідає сучасному рівню освіти. Темп промови — звичайний. Автоматична мова не порушена. Парафазии і персеверации відсутні. Мовна активність хворого звичайна. Відсутня моторна, сенсорна і амнестическая афазія, і навіть порушення читання, рахунки і автора листа. Збережено гностичні функції. Функції праксиса не нарушены.

Общемозговые симптоми Головний біль, і супутні симптоми як запаморочення, нудоти і блювоти отсутствуют.

Черепно-мозговые нерви 1 — Запахи відчуває і диференціює однаково добре по обидва боки. Нюхові галюцинації відсутні. 2 — Гострота зору 1,0 на обидва ока. Порушення полів зору, немає. Глядачеві галюцинації відсутні. Відчуття туману, темних плям, іскор, мерехтінь поперед очі немає. Кольори розрізняє чітко. 3, 4, 6 — Відсутня диплопия, косоокість, птоз. Обсяг рухів очних яблук за всіма напрямами повний. Очні щілини звичайній ширини, рівномірні по обидва боки. Экзофтальма, энофтальма немає. Зіниці круглі, краю рівні, діаметр — 1,5 мм. Реакція зіниць світ (пряма і содружественная), на конвергенцію, акомодацію жива. 5 — У сфері особи відсутні біль і парестезії. Пальпация точок виходу гілок трійчастого нерва (наді подглазничная, подбородочная) безболісна. Порушень чутливості в очах за всі гілкам трійчастого нерва й у зонах Зельдера немає. Порушення смаку немає. М’язовий тонус жувальної мускулатури звичайний, рівномірне по обидва боки. Атрофії жувальних м’язів немає. Відсутня відхилення нижньої щелепи при відкритому рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлекси живі. 7 — Очні щілини симетричні. Лобні і носогубные складки рівномірні, симетричні, виражені зазвичай. Відсутні тики, фибриллярные і фасцикулярные посмикування мімічних м’язів. Кути рота у спокої розташовані зазвичай. Лагофтальма немає. Відсутня гиперакузис, порушення смаку на передніх 2/3 мови, сухість очі, сльозотеча. Порушень слюноотделения немає. Хворий може надути щоки, свиснути. 8 — Відсутні зниження слуху, підвищену сприйняття звуків, шум, дзенькіт в вухах, слухові галюцинації. Системне запаморочення заперечує. Нудоти, блювоти, пошатывания немає. Ністагм відсутня. 9, 10 — Голос звучний, відсутні осиплость, захриплість, носовій відтінок голоси. Ковтання їжі не утруднено. Поперхивания при їжі, потрапляння рідкої їжі у носа немає. При фонации напруга обох половинок м’якого неба симетрично, ступінь напруги звичайна, відхилення язичка убік немає. Рефлекс м’якого піднебіння та глоточный живі. Зміни смаку задній третини мови немає. 11 — Відсутня атрофія і гіпертрофія грудино-ключично-сосковой м’язи. Активні руху на обсязі: поворот і нахили голови, піднімання плечей, зближення лопаток. Утруднено піднімання руки вище горизонталі справа. 12 — Мова розташований по середньої лінії, відсутні атрофії, фибриллярные посмикування, тремор мови. Активні руху мови повному обсязі в різних направлениях.

Рухова сфера Відсутні атрофії і гіпертрофії м’язів, і навіть фибриллярные і фасцикулярные подергивания.

Через болю обмежені активні руху на лівому плечовому суглобі (тому, убік і трішки наперед). У більшості інших суглобах активні і пасивні руху на обсязі. М’язовий тонус нормальний. М’язова сила — 5 балів. Рефлекси: сухожилкові - з двоголової і триглавої м’язів плеча, колінні, ахилловы; периостальные — карпорадиальный; шкірні - черевні, подошвенный, кремастерный — живі. Сухожильный рефлекси з триглавої м’язи, колінного суглоба знижено справа. Экстрапирамидная сфера Хода звичайна. Відсутня гіпокінезія, амимия, брадиі олигокинезия, а також гіперкінези. М’язовий тонус нормальный.

Координаторная сфера Хворий стійкий в позі Ромберга. Пальце-носовая проба виконано точно. Відсутня гиперметрия, атаксия і интенционное тремтіння. Пяточно-коленная проба виконано точно. Ністагм отсутствует.

Чувствительная сфера Біль ниючого характеру у попереку справа, з періодичним появою стріляючою болю, иррадиирующей в праву ногу (по задне-боковой поверхні до гомілковостопного суглоба, соціальній та шийному відділі хребта, иррадиирующая в правицю. Є зниження больовий чутливості на обох руках на кшталт довгих рукавичок, зліва більш ніж справа, по завдней поверхні більше, ніж у передній і бічний. Температурна і тактильна чутливість не порушено. Збережено суставно-мышечное почуття, почуття локалізації, стереогноз.

Вегетативная нервова система Місцевий дермографизм — червоний (з'являється через 10 секунд і зникає через 15 хвилин). Потовиділення звичайне. Температура шкіри не изменена.

Функция тазових органів Відсутні імперативні позиви на сечовипускання, затримка сечі, запори. Недержання сечі і калу немає. Порушень статевої функції нет.

Менингиальные симптоми (Кернига, Брудзинского, ригідність м’язів потилиці) отсутствуют.

Предварительный диагноз.

З скарг, даних анамнезу і физикального обстеження можна виокремити такі синдроми і симптоми: 1. Периферичний ангиодистонический синдром (виходячи з скарг на ниючі біль у руках, все частіші до вечора і за негоді, відчуття оніміння в руках, ползанья мурашок, побеления пальців рук при вплив вологи і холоду, тривалої статичної навантаження, позитивного симптому білого плями, цианоза м’яких тканин пензлів). 2. Синдром вегето-сенсорной полінейропатії (зниження больовий чутливості на кшталт довгих рукавичок, трофічні зміни). 3. Шейно-плечевая плексопатия (біль у шийному відділі хребта з іррадіацією в руку). 4. Миосклератомалгический синдром (патологічне напруження як у ромбовидної і трапецивидной м’язі, болючість при пальпации).

Попередній діагноз: Вібраційна хвороба від локальної вібрації з периферичним ангиодистоническим синдромом, з вегето-сенсорной полинейропатией. Шейноплечова плексопатия. Шийний і поперековий остеохондроз. Хронічне рецидуючий прогредиентное протягом. Рефлекторний миосклератомалгический синдром m. trapesius, m. romboideus справа, неповна ремісія. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, фаза повної клинико-анатомической ремиссии.

План додаткових досліджень хворого I Лабораторні методи дослідження. 1. Клінічні: а) Загальний аналіз крови.

б) Загальний аналіз сечі 19.09.2000 Колір солом’яний, прозора. Реакція кисле, білок негативний. Питома вага 1009. Цукор — отриц. Мікроскопія: епітелій плаский 2−3, лейкоцити 0−1, солі оксалатів +.

2. Біохімічні: а) Глюкоза крові натщесерце з капілярною крові 15.09.2000.

3,2 ммоль/л.

б) Функціональні проби печени Билирубин Тимоловая проба.

у Спільний білок і фракции.

р) Холестерин.

буд) Бетта-липопротеиды.

е) RW.

II Інструментальні методи исследования.

1. ЕКГ 16.06.2000. ВИСНОВОК: Синусовый ритм, ЧСС — 70 ударів на хвилину. Варіант нормы.

2. Реовазография судин нижніх і верхніх кінцівок 3. ФОГ 4. ФВД 15.09.2000. Зниження функцій зовнішнього дихання не виявлено. 5. Рентгенографія пензлів 15.09.2000. Остеопороз суглобних кінців. Грибоподібні деформації ногтевых фаланг. Губовидные розростання суглобних кінців. 6. Рентгенографія шийного відділу хребта у двох проекціях (прямий і бічний). 15.09.2000. Рентгенографія шийного відділу хребта в бічний проекції. Субхондральный склероз, загострені задні кути тіл. Сплощення дисків. Задній екзостоз тіла хребця С6. Рентгенографія шийного відділу хребта у прямій проекції: сколіоз. 7. Рентгенографія поперекового відділу хребта у двох проекціях (прямий і бічний). 8. Конъюнктивальная биомикроскопия. 16.09.2000. Загальна васкуляризация різко посилено. Паралельність ходу магістральних судин: збережена. Співвідношення діаметра артериол і венул = 1:3. Артериолы кілька извиты, кровотік місцями уповільнений, скорочений. Венулы — форма: значно извиты, поодинокі миандры, калібр нерівномірний. Капіляри: кровотік нерівномірний, ділянки застою. Капіляри сітчастої структури, кровотік уповільнений. 9. Вимірювання вібраційної чутливості. 10. Реографія передпліч і гомілок. 11. Реографія пальців з функціональними пробами. 12. Определекние типу гемодинамики методом Тищенко. 13. Реоэнцефалография. 14. Капилляроскопия. 15. Холодовий проба. 16. Аудиометрия. 17. ФГДС. 18. ЦКГ: Магістральний пульсовое наповнення гаразд. Ознаки венозної гипотонии.

III Консультації фахівців. 1. Огляд невропатолога одночасно з проведенням клінічних функціональних проб. 2. Консультація ЛОР врача.

Остаточний диагноз.

З огляду на характер професійної діяльності хворого: мав постійний контакти з локальної вібрацією, фізичним перенапругою, переохолодженням протягом 12 років, можна запідозрити вібраційну хвороба від впливу локальної вібрації. На наявність цієї патології також вказують характерні скарги хворого (на біль у кистях рук, ниючого характеру, наростаючі до вечора і за негоді, побіління пальців рук при вплив вологи та холоду, після тривалої статичної навантаження, оніміння та подальше зниження больовий чутливості пальців рук, судоми в пальцях рук і ніг. На напади парастезий в кистях. Динаміка розвитку захворювання (захворювання розвинулося після 6 років у умовах, симптоматика неухильно прогресувала), дані об'єктивного обстеження (зниження больовий чутливості по полиневритическому типу — на кшталт довгих рукавичок). З цих даних можна виключити синдром Рейно, оскільки за нього немає порушень чутливості по полиневритическому типу (особливо зниження больовий чутливості). Можна виключити діагноз сирингомиелии, яка залежить від професії, немає нападів побеления пальців, немає розладів вібраційної чутливості, при ізольованому зниженні больовий чутливості по сегментарному типу, також має змін із боку внутрішніх органів. Діагноз остеохондроз хребта поставлена виходячи з скарг хворого на: поперекові, ниючі болю, які посилюються після фізичної навантаження, біль у шийному відділі позвоночника.

Діагноз — виразка шлунку дванадцятипалої кишки поставлений на підставі скарг хворого на ниючі біль у эпигастральной області, виникаючі через 1,5 — 2 години після їжі вночі, даних анамнезу (страждає виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, і навіть об'єктивного дослідження: виявляється локальна хворобливості при пальпації в эпигастральной області. Друга ступінь вібраційної хвороби т.к. є синдром вегето-сенсорной полінейропатії (дистрофічні зміни у опорно-руховому апараті, порушення больовий чутливості по полиневритическому типу), а першого ступеня захворювання характерний синдром сенсорної полінейропатії. У користь другого ступеня свидетелствует наявність шейно-плечевой плексопатии.

Окончательный діагноз Вібраційна хвороба від локальної вібрації другого ступеня з периферичним ангиодистоническим синдромом, з вегето-сенсорной полинейропатией. Шейноплечова плексопатия. Шийний і поперековий остеохондроз. Хронічне рецидуючий прогредиентное протягом. Рефлекторний миосклератомалгический синдром m. trapesius, m. romboideus справа, неповна ремісія. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, фаза повної клинико-анатомической ремиссии.

Лечение 1. Тимчасовий чи постійне припинення контакту з вібрацією. 2. Ефективно поєднання медикаментозного, фізіотерапевтичного і рефлекторного лікування. Показано ганглиоблокаторы — галидор, бупатол, сосудорасширяющие кошти — препарати нікотинової кислоти, симпатолитики, препарати, що покращують трофику і системи мікроциркуляції: АТФ, фосфаден, компламин, трен-тал, курантил, ін'єкції вітамінів групи У, ін'єкції гумизоля. Ефективні камерні гальванічні ванни з емульсією нафталанской нафти, електрофорез новокаїну, папаина чи гепарину на пензля, діатермія, УВЧ чи УФТ галузь шийних симпатичних вузлів, диадинамические струми, ультразвук з гидрокортизоном, масаж, ЛФ. Показана гипербарическая оксигенація. Широко використовують курортні чинники: мінеральні води (радонові, сірководневі, ийодобромные, азотні термальні), лікувальні грязи.

Этиопатогенез.

Хронічна микротравматизация периферичних вегетативних утворень, периваскупярных сплетень з наступним порушенням кровопостачання, мікроциркуляції, биохимизма і трофіки тканин. Складність патогенезу вібраційної хвороби пояснюється полиморфностью і своєрідністю її проявів. Зазвичай захворювання протікає із поразкою нервової, серцево-судинної система, опорно-рухового апарату, рефлекторними порушеннями функції внутрішніх органів. Встановлено, що після впливу вібрації в тельцах Фатер-Пачини можуть бути безповоротні зміни. Тривале вплив вібрації на переферические рецептори вібраційної чуствительности створює умова для наростання збуджуваності відповідних вышележащих центрів. Через війну порушення регулюючих впливів центральної нервової системи на судинний тонус наступають виражені прояви ангиоспазма. Надалі розвиваються зміни дистрофічного характеру. Патологічний процес у своїй носить назва ангиотрофоневроза, що у вираженої стадії має тенденцію до генерализации.

МСЭК Хворих вібраційної хворобою II ступеня необхідно переводити в роботу без вібрації, охолодження і перенапруги рук; їм призначають повторні курси лікування. При II ступеня хворі залишаються працездатними у широкому колі професій. Хворій надається трудовий лікарняний лист терміном на 1−2 місяці, протягом що їх лікується в амбулаторних умовах. Професійний трудовий прогноз сумнівний чи несприятливий. Профілактика Профілактика залежить від застосуванні про вибробезопасных інструментів, дотримання оптимальних режимів праці. Під час змінних перерв рекомендується самомасаж і обігрів рук (суховоздушные теплові ванни). Показано курси профілактичного лікування (1−2 разу ніяк). Зменшення шкідливого впливу вібрації механізованих інструментів може бути досягнуто такими основними шляхами: 1. Технічні мероприятия.

А. Зменшення вібрації в джерелі етапі їх утворення, може бути досягнуто зміною кинематической схеми чи робочого циклу, уравновешиванием мас, зміною мас і твердостей, зменшення технологічних допусків на виготовлення і складання, застосуванням матеріалів з великим внутрішнім трением.

Б. Зменшення вібрації шляхом поширення, може бути досягнуто засобами виброизоляции і вибропоглащения: застосуванням пружинних і гумових амортизаторів, прокладок, обличкуванням рукояток та інших місць контакту вибропоглащающими матеріалами, пристроєм виброизолирующих втулок.

У. Боротьба супутніми несприятливими чинниками виробничої середовища. 2. Режим праці та отдыха.

Фізіологічно раціональним можна вважати чергування робочих на операціях, пов’язаних з впливом вібрації, і неї. Тобто. організація комплексних бригад з взаимозаменяемостью професій, перерви у роботі, які б скорочення часу контакту з вібрацією, є шляхом профілактики вібраційної болезни.

3.Лечебно — профілактичні мероприятия.

У комплексі лечебнопрофілактичних заходів велике значення мають фізіотерапевтичні процедури: ванни для рук, масаж, виробнича гімнастика, ультрафіолетове облучение.

Систематичне застосування водних процедур покращує периферичний кровообіг, харчування м’язів і нервів. Теплі ванни для рук (за нормальної температури 36−37о З) доцільно призначати раз на зміну, після роботи, всім здоровим робітникам і особам з окремими ознаками вібраційної патології. Вода у ванні мусить бути проточній. Доцільно використання душової установки, оскільки душ діє, як легкий масаж. Тривалість процедури повинна бути 8 -10 хвилин. У ванній рекомендується проводити повільні ритмічні руху на кистях, стискання і разжимание, розведення пальців і поєднання их.

Двокамерні ванни з нафталаном (гальванічні) сприяють поліпшенню периферичного кровообігу і відновлення тканинного обміну у верхніх кінцівках. Водні процедури слід здійснювати спеціально обладнаному приміщенні при цеху, де мають підтримуватися комфортні метеорологічні умови (температура 18 -20 про С).

Сприятливо діє тканини верхніх кінцівок масаж, який рекомендується проводити після ванн; він також покращує кровообіг і відновлює порушений обмін в тканинах. Масаж проводиться як взаимочи самомасажу. Тривалість масажу — 10−12 хвилин, курс становить 12 -14 сеансов.

Опромінення ультрафіолетовими променями сприяє підвищенню реактивності організму. Курс опромінень рекомендується здійснювати місяці, найбільш бідні ультрафіолетовими променями. Протягом року, необхідно провести 1−2 курсу опромінень. Тривалість кожного курсу при щоденному опроміненні повинна бути місяць, причому процедури необхідно проводити систематически.

Опромінення воротниковой зони електричним полем УВЧ сприяє регенерації нервових волокон, відновленню тканинного обміну. Курс лікувально-профілактичних заходів становить 13 — 15 процедур. При ангиоспастическом синдромі і вегетативно-сенсорном полиневрите ефективно курсове лікування галидором. При вібраційної хвороби, протікаючим з преимущественными нейрососудистыми розладами і вираженим больовим синдромом, рекомендують поєднане застосування ганглиоблокирующих речовин із малими дозами центральних холинолитиков і сосудорасширяющих средств.

Вкрай доцільним є проведення виробничої гімнастики, спрямованої на розслаблення м’язового тонусу м’язів, що у работе.

З метою профілактики та попередження розвитку вібраційної хвороби необхідно дуже суворо проводити попередні і профілактичні огляди. До роботи з інструментами, створюють вібрацію, нічого не винні допускатися особи до 18-ти років, які пройшли попередній медичний огляд, які мають відповідної кваліфікації, і не здали технічний мінімум за правилами безопасности.

Дневник.

25.09.99. Змін самочувстия не зазначає. Об'єктивно: стан задовільний. ЧСС — 82 задовільно. на хв. АТ 130/70 мм. рт. ст. У легких подих везикулярне ослабленое, побічних дихальних шумів і хрипів немає. ЧД — 17 раз. Живіт м’який, помірковано болючий в эепигастрии.

26.09.99. Хворий зазначає зменшення болів у правом плечовому суглобі зі збільшенням амплітуди руху. Об'єктивно: стан задовільний. ЧД 17 раз. АТ — 120/80 мм рт. ст. ЧСС — 83 задовільно. на хвилину. При пальпації живіт м’який, помірковано болючий в эпигастрии.

27.09.99 Зменшилися біль у правом плечовому суглобі, збільшилася амплітуда рухів. Об'єктивно: стан задовільний, гемодинаміка стабільна. У легких подих везикулярне ослабленое, побічних дихальних шумів і хрипів немає. ЧД — 20 раз. При пальпації живіт м’який, помірковано болючий в эпигастрии.

Литература

1. Артамонова В. Г., Шаталов М. М. Професійні хвороби Москва: Медицина, 1988 2. Довідник практичного лікаря / Під ред. А.І. Воробйова — Москва: Медицина, 1992 3. Вібрація з виробництва: питання фізики, гігієни і фізіології праці, клініки, патофізіології і профілактики, під ред. А. А. Летавета, Э. А. Дрогичиной, «Медицина », Москва, 1971. 4. Посібник із професійним захворювань, під ред. Н. Ф. Измерова, тому 2, «Медицина», Москва, 1983.