Литература — Акушерство (перитоніт і сепсис після кесарева сечения)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

ЛЕКЦИЯ № 20. ТЕМА: ПЕРИТОНІТ І СЕПСИС ПІСЛЯ КЕСАРЕВА ПЕРЕРІЗУ. Перитоніт після кесаревого розтину є у 4.6 — 7% випадків. Летальність від перитоніту і сепсису після кесаревого розтину становить 26 — 45%. Розвиток перитоніту зумовлює інфікування черевної порожнини (від ускладнень кесаревого розтину — хорионамнионит, эндометрит, нагноєння шва, гострі запальним процесам в придатках, інфекції проникли гематогенным чи лимфогенным шляхом — при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе м’яких танею, пиелонефрите). Чинники ризику сепсису і перитоніту — близькі з клініки і тактиці ведення: гострі інфекційних захворювань при вагітності хронічні інфекційних захворювань й існуючі осередки хронічної інфекції. Усі вагинозы (неспецифічні) і специфічні кольпиты. Вік: молодший 16 і більше 35 років. Тривалий безводний період (більш 12 годин), тобто невчасне кесаревий розтин. Часті піхвові дослідження (більше чотирьох). Перитоніт після хорионамнионита чи эндометрита під час пологів. КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРИТОНІТУ. За характером экссудата: фибринозный, гнійний, серозний. По поширеності: місцевий обмежені і дифузійний (тотальний) перитоніт. По стадіям: реактивний (освіту экссудата), токсичний (придушення всіх захисних властивостей організму, порушення гемодинамики), термінальний (полиорганная недостатність). По Сєрову виділяють три варіанта течії перитоніту після кесаревого розтину: 1. инфцирование очеревини відбувається в час операції (хорионмнионит, тривалий безводний проміжок, обсеминация навколоплідними водами). 1. Парез кишечника (через його стінку йде масивне проникнення мікроорганізмів в черевну порожнину і його інфікування). Сєров: якщо парез наростає, то кишкова паличка легко проходить бар'єри. 1. У 90% випадків перитоніт розвивається через неспроможності швів на матці. Причини — різні збудники — часто асоціації гноеродной флори з бактероидами і др.

ПАТОГЕНЕЗ. У перші 30−40 годин з початку захворювання розвивається запалення очеревини: набряк, лейкоцитарна інфільтрація, десквамація епітелію, порушення периферичного кровообігу, накопичення гістаміну, серотоніну, недоокислених продуктів що зумовлює ацидозу, до підвищення проникності, але судинні порушення формується який завжди. Экссудат носить запальний характер, його освіті сприяє патологічна реакція очеревини і порушення кровотоку, що призводять до збільшення освіти транссудата, скупченню рідини в порожніх органах. У тканинах розвивається дегидратация, оскільки все рідина іде у порожнисті органи та у очеревину. Транссудация переважає над всмоктування. Через 48−72 годин. У процес глибше вовлекаеются тканини (атрофія, дистрофія), розпад білків, ферментів, метаболітів, вітамінів що зумовлює різкого зниження тонусу м’язової тканини, що веде до парезу кишечника. Розвивається паралитческая непрохідність кишечника. Посилюється симптомокомплекс інтоксикації, страждає микроциркуляторное русло (кортико-стероидный викид зростає й знижує запалення). Збільшення тонусу судин призводить до розкриття артериовенозных шунтів, що призводить до зниження оксигенації і перфузии всіх органів, гіпоксії і некрозу тканин. Важливий інтоксикаційний синдром, порушення моторики. Клінічні форми: 1. ранній перитоніт — інфекція проникає через рану з матки (практикується в 30%) через хорионамнионита. Прояви перитоніту спостерігаються на 1−2 добу після операції. Важкий інтоксикаційний синдром, гіпертермія, виражена тахікардія, тяжкий стан. Можливо енцефалопатія з допомогою набряку мозку, яка проявляється адинамией, затормаженностью, чи ейфорією. Також спостерігається парез кишечника (здуття, відсутність перистальтики, але симптомів роздратування очеревини немає або, слабко выраженые). Погіршується загальний стан, з’являються симптоми парезу кишечника на 4−5 добу: блювота, суху мову, тахікардія, гиповолемия, бурхливий розвиток септического шоку. 1. Зустрічається у 15%. Захворювання починається на 3−4 день. Ведучий симптом — парез кишечника, що у паралітичну непрохідність; субфебрилитет, помірна тахікардія, періодична жага, здуття живота, погане отхождение газів, тощо. жінка ходитиме, але парез наростає, також нарастае обая слабкість, задишка, анемія, то, можливо рідкий стілець (септичні проноси). До 7−9 дня з’являється сойка паралитческая непрохідність. Плюс симптоми перитоніту. 1. Пізній перитоніт. На 4−9 добу через неспроможності швів на матці. До 4 діб після операції то, можливо усе гаразд, проте може зберігатися підвищена температура, приєднується тахікардія, болючість матки (особливо у нижньому сегменті), симптом ЩоткінаБлюмберга у сфері рубця й нижнього сегмента, напруга м’язів живота невыражено. Така ситуація триває кілька днів формується дифузійний розлитої перитоніт, який супроводжується симптомами інтоксикації, парезу кишечника. Матка: цервикалный канал завжди може бути бужирован для відпливу під час операції оскільки є глибока інфільтрація лейкоцитами нижнього сегмента і шийки матки. У перші ж дні немає тенденції до зменшення цервикального каналу (вона відкрита на 1.5−2 пальця чи проходимо за внутрішній зів, за внутрішнім зевом перебуває валик — ущільнення, може бути виявлено не заможні шви). При перитониите дотримуються тривалі, яскраві, червоні виділення, до дев’ятої дня то, можливо відторгнення кетгутовых ниток. Перитоніт після кесарева перерізу виникає в 90% жінок які мали хорионамнионит чи эндометрит. Непереконливість швів: спочатку відзначаються явища місцевого перитоніту, так як plica vesico-uterina прикриває шов на матке.

Методи діагностики (крім клінічних симптомів). 1. УЗД (перевіряють стан стінок матки, можна знайти скупчення згустків крові в матці, лохии, спазмированный цервикальный канал, помірна інфільтрація у сфері шва. Можна познаходити лохиометра, гематометра). 1. Динамічний стеження хворий (погодинне спостереження). 1. ЕКГ (порушення харчування міокарда, тахікардія, экстрасистолия) 1. розгорнутий клінічний аналіз крові. Щодня наростає токсична анемія зі зниженням гемоглобіну, еритроцитів появою анизо і пойкилоцитоза, знижується кольорової показник, високий лейкоцитоз не характерний, а характерно збільшення палочкоядерных, лімфоцитів, токсична зернистость нейтрофилов, висока ШОЕ (55−70 мм/ч). 1. Сеча — нирковий синдром, бо з причин інтоксикації відбувається порушення функци нирок — зниження погодинного диуреза (гаразд 50−60 мл), зниження частки, поява формених елементів крові в сечі: лейкоцити — 10−15, еритроцити, циліндри, слиз, мікроби. Оскільки часто перитоніт узгоджується з гестозом треба зіставляти вміло інтерпретувати результати. 1. Біохімічний аналіз крові: гипопротеинемия (до 40 г/л), зниження альбумінів, гноблення електролітного балансу: гипокалиемия, гипонатриемия, зменшення іонів хлору, кальцію, гноблення функції печінки: підвищення АСТ, АЛТ, сечовини, креатинина. Також страждає підшлункова железа.

ПРОГРАММА ТЕРАПІЇ. Діагностика завжди спізніла, як утім і лікування. Разработаная тактика хірургічного втручання (з видаленням матки, оскільки це первинний джерело перитоніту). Оперують найчастіше на 9−15 день, на 4−6 день оперують рідко. Потрібно оцінювати рівень тяжкості по прогресуванню симптомів. ЛІКУВАННЯ. 1. Хірургічне втручання. Чим раніше розпочато хірургічне лікування після постановки діагноз перитоніт, тим менше органних порушень спостерігатиметься після операції. Видалення органу як вогнища інфекції (матка при перитоніті після кесаревого розтину) є этиологически спрямованим. Видаляють матку з трубами, яєчника зазвичай залишають, якщо ні у яких запальних явищ. Викорінення матки, частіше виробляється ніж ампутація. Нижній сегмент близький до шийки матки, тому виробляють надвлагалищную экстирпацию матки з видаленням маткових труб з ревізією органів черевної порожнини. 1. Антибіотикотерапія: цефалоспорины і антибіотики які діють грамнегативні мікроорганізми — гентамицин в максимальних дозах, краще внутрішньовенно. Препарати метронидазолового низки — метрагил внутрішньовенно (діє грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чутливості мікроорганізмів до антибіотиків треба робити обов’язково. 1. Лікування і купірування інтоксикаційного синдрому. Инфузионная терапія препаратами, з дезинтоксикационными властивостями: реополиглюкин, лактасол, колоїдні розчини. Запровадження розчинів покращує стан хворий. Також призначають препарати що б онкотическое тиск крові - плазма, аминокровин, білкові препарати, розчини амінокислот. Кількість рідини 4−5 літрів. Терапія проводиться під медичним наглядом диуреза. 1. Відновлення моторики кишечника: вся инфузионная терапія кристаллоидными розчинами, антибіотиками покращують моторику. Також використовують кошти стимулюючі перистальтику кишечника (очисні, гипертонические клизы), противорвотные кошти, прозерин підшкірно, внутрішньовенно; оксибаротерапия). Перші 3 діб повинна проводиться стала активізація моторики кишечника. 1. Противоанемическая терапія — дробове переливання крові (краще теплу донорську кров), антианемические кошти. 1. Стимуляція імунітету — застосування імуномодуляторів — тимолин, комплекс, вітаміни, УФТ крові, лазерне опромінення крові. 1. Важливий те що і з гіподинамією, парентеральное харчування, потім повноцінне энтеральное харчування — висококалорійне, витаминизированное — курага, сир, родзинки, молочних продуктів. Борьбая з гіподинамією у проведенні дихальної гімнастики, ранньому поворачивании у ліжку, массаже.

СЕПСИС ПІСЛЯ ПОЛОГІВ І ПІСЛЯ КЕСАРЕВА ПЕРЕРІЗУ. Сепсис то, можливо два види: септикопиемия, септицемія (без метастазів). Септицемія: фибрильный процес з ознобами, змінний із загальною слабкістю, проливними потам, тахикардией, підвищенням температури, задишкою, погіршенням загального самопочуття. Позитивні симптоми із боку кишечника. З’являються біль у суглобах, м’язах. Джерелом сепсису є матка. Можливо септичний шок — загальний (генерализованный вазоспазм), порушення перфузии в органах мішенях (легкі, нирки, серце, та інших.). до 90% хворих гине. Септикопиемия: сепсис протекающий з метастазами інфекції. Це хіба що друга фза процесу. Отже септикопиемии може бути без септицемії. Метастазируют колонії збудників гематогенным шляхів. Формуються осередки в м’яких тканинах, нирках (карбункул, абсцес нирки, абсцес печінці та т.д.). Приєднується вся клініка общеорганных нарушений.