Лекція №7. Пухлини щелепно-лицевої ділянки

ПЕРЕДПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ І РАК ГУБИ Рак губи (РГ) — досить часте захворювання, складає 3−8% від усіх злоякісних пухлин. Захворюваність в Україні становить 5 випадків на 100 тисяч населення. Вона є вищою в південних регіонах країни — до 9% в Одеській і Херсонській областях.

Анатомічні особливості будови червоної облямівки нижньої губи, які сприяють виникненню рака. Роговий і блискучий шари плоского епітелію червоної облямівки стоншені, клітини зернистого шару замість кератогіаліну синтезують елеїдін, що сприяє просвічуванню капілярів сосчкового шару. Цим і пояснюється відмінність кольору облямівки від кольору шкіри. Крім цього в облямівці відсутні волосяні фолікули, потові залози, а також жирова клітковина.

Фактори ризику виникнення раку губи і слизової порожнини рота (РСПР).

• а) фізичні: атмосферні впливи — постійна робота під дією сонця і вітру,
• — механічна травма каріознозміненими зубами — незадовільне протезування, — захворювання парадонту,
• — термічні опіки (склодуви, металургійне виробництво, гаряча їжа,
• — вживання міцного алкоголю.
• б) хімічні: — жування тютюну, бетелю, насу.
• — вплив ПАВ та інших канцерогенів,
• — паління тютюну.

Передпухлинні захворювання губи:

продуктивні: деструктивні:

• — лейкоплакія — еритроплакія — це вогнища
• — папілома (дрібні сосочкові звиразкування і тріщини розростання із зроговілими червоної облямівки, які не верхівками), мають схильності до зогоювання,
• — шкіряний ріг, — дифузний гіперкератоз — червона кератоакантома — роговий молюск смуга губить блиск, стає сухою, тріскається, ерозується з проліферацією по краю.

Деструктивні виразки, еритроплакія, продуктивна лейкоплакія і папілома відносяться до облігатних передраків, тобто таких, коли вірогідність їх малігнізації є високою.

Лікування передпухлинних захворювань губи:

• 1) усунення неблагоприємних факторів впливу, припиненням куріння, змащування губ вітаміном, А і солькосерілом,
• 2) папіломи, кератоакантоми і шкірний ріг підлягають хірургічному лікуванню, а лейкоплакія кріодеструкції.

РАК ГУБИ Клінічні форми РГ: — екзофітні: папілярна і бородавчата, — ендофітні: виразкова і вразково-інфільтративна.

Характерною ознакою папілярної форми раку є наявність безболючої пухлини, яка підвищується над рівнем червоної облямівки неправильної форми, щільної на дотик з інфільтрацією основи. При виразковій формі раку НГ є неболюча пухлинна виразка з нерівними краями, яка підвищуються над поверхнею червоної облямівки у вигляді валика. При виразково-інфільтративній формі, крім ознак, характерних для виразкової форми наявна більш виражена інфільтрація тканин. Метастазує РГ лімфогенно — підбородочні, підщелепні (N2), і шийні (N3).

Диференціальні ознаки «виразки» на губі і слизовій порожнини рота:

• — туберкульоз — дно виразки містить казеозні маси, «виразка» болюча, кровоточить, на рентгенограмі ОГК туберкульоз легенів.
• — сифіліс — «випазка малих розмірів, а в підщелепній ділянці визначається великих розмірів вузол (бубон), позитивна реакція Васермана та інші осадові реакції;
• — рак — «виразка» з некротичним дном, підритими краями як цвітна капуста, не болюча! Вирішує діагностику інцизійна біопсія — видалення шматочка опухової тканини на межі із здоровою з дотриманням принципу абластики (найкраще на фоні попереднього заморожування пухлини рідким азотом або проведення попереднього біопсії сеансу БФ рентгентерапії (400 рентген).

Класифікація раку губи:

Т 1 — <2 см N1 — < 3 см.

N2 — < 6 см або білатеральне ураження Т 2 — 6 см Т 3 — > 4 см Т 4 — поширюється на сусідні структури.

Групування за стадіями: 1 — Т 1N0M0.

• 11 — T2N0M0
• 111 — T1−3N1M0
• 1Y — T1−4N2−3M0

T1−4N2−3M1.

Лікування раку губи:

І стадія: — кріодеструкція (КД),.

• — б/ф рентгентерапія — 7000 рентген,
• — резекція губи як виняток (завідомо невиправдане анатомічне спотворення.

ІІ і ІІІ стадії: — перший етап — поєднана променева терапія,.

• — другий етап — КД або резекція губи за Брунцом
• — третій етап — операція Ванаха — футлярно-фасціальна шийна лімфаденектомія або Крайля при N3.

ІV стадія А: — на першому етапі хіміопроменеве лікування (катетеризація скроневої або зовнішньої сонної артерії на стороні ураження) + 40 Гр.

Наступні два етапи, подібно до лікування 111 стадії, проводиться за умов регресії пухлини бульше як на 50%.

РАК СЛИЗОВОЇ ПОРОЖНИНИ РОТА Захворюваність в Україні складає 7 вип. на 100 тис. населення. Найвищий показник захворюваності 24% реєструється в Одеській області і 5% в Івано-Франківській області.

Частота ураження різних відділів СПР: — язик — 52% - дно ПР — 20%, — щічні ділянки СПР — 12%/.

Передракові захворювання:

Продуктивні: — лейкоплакія.

Деструктивні:

• — декубітальні виразки,
• — лейкокератоз,
• — червоний плоский лишай.
• — папіломатоз.

Рідка форма передраку — хвороба Боуена — це практично рак in situ.

Лейкоплакія — це плоскі білясті ділянки слизової оболонки, гладкі і м" які при пальпації.

Лейкокератоз — це розростання плоского епітелію, поверхневі шари якого мають тенденцію до ороговіння, а глибокі - до розростання поліморфних клітин з мітозами. Клінічно лейкокератоз являє собою різні за розміром і формою білясті ділянки, що виступають над поверхнею слизової, має бородавчатий вигляд, пізніше на поверхні з’являються тріщини і ерозії.

Папіломатоз — це сосочкові розростання сполучної тканини, вкриті багатошаровим плоским епітелієм. Епітелій папілом схильний до ороговіння і також має білястий колір, вони часто виразкуються.

Діагноз будь-якого патологічного вогнищевого процесу на СПР підлягає морфологічній діагностиці шматочка біопсійного матеріалу. При наявності невеликих утворів — до 1,5 см біопсію потрібно проводити після циклу заморожування. Після взяття шматочка біопсійного матеріалу скальпелем проводиться коагуляція цієї ділянки, а з метою лікування проводять ще два цикли кріодеструкції. Така методика є лікувально-діагностичною для передракових захворювань та О і 1 стадій РСПР.

Рак слизової порожнини рота часто і рано метастазує в поверхневі і глибокі лімфатичні вузли шиї. Ураження тих або інших груп лімфатичних вузлів зумовлюється локалізацією пухлини в порожнині рота:

• — передні відділи дна ПР, щічних ділянок, альвеолярного краю нижньої щелепиметастазує в підщелепні і глибокі яремні лімфатичні вузли,
• — при раці язика, задніх відділів ПР — метастазування у верхні і середні групи внутрішніх яремних лімфатичних вузлів.

Класифікація раку СПР всіх локалізацій аналогічна РГ.

РАК ЯЗИКА В 75% випадків виникає в середній третині бокової поверхні язика. Ураження кореня язика спостерігається майже у кожного четвертого хворого на РЯ.

Клінічні форми: — папілярна,.

• — виразкова,
• — інфільтративна.

Симптоми: ранні - відчуття стороннього тіла, печія, біль і підсилення слиновиділення, пізні - затруднення ковтання, затруднення мови, тризм, неприємний запах з рота, ірадіація болю у висок.

РАК СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА складає 20% всіх раків СПР, має здатність до швидкого переходу на м" язи дна тажувальні м" язи, язик і нижню щелепу, викликаючи тризм. Реґіонарне метастазування відбувається в глибокі внутрішньояремні вузли.

Рак слизової щічних ділянок і м’якого піднебіння характеризується появою напочатку виразки з інфільтрацією основи з наступним поширенням процесу на піднебінні дужки і мигдалики, що веде до болю і тризму.

ДІАГНОСТИКА РСПР.

• — Анамнез з виясненням факторів ризику та динаміки симптомів.
• — Огляд СПР із дотриманням послідовності обстеження.
• — Опис пухлинного процесу, вказавши локалізацію, розміри та відношення до оточуючих тканин із застосування шпателя та пальцевого бімануального дослідження.
• — Обстеження підщелепних та шийних груп лімфатичних вузлів.
• — Забір маеріалу для цитологічного дослідження при виразковій формі (мазки-відбитки, зішкреби).
• — Інцизійна біопсія при папілярній формі раку.
• — Ларінгоскопія проводиться частіше із застосуванням фіброларингоскопа.
• — Рентгенологічне дослідження щелепно-лицевої ділянки і в т. ч. томографію.

Диференціальну діагностику проводять із запальними процесами, доброякісними пухлинами малих слинних залоз, первинним сифілісом, туберкульозом та зобом кореня язика. Стосовно диференціальної діагностики з туберкульозною і сифілітичною «виразками» дана характеристика при розгляді раку губи.

ЛІКУВАННЯ РСПР (У Т. Ч. ЯЗИКА) Вибір методу лікування раку СПР визначається локалізацією пухлини, стадією. епідеміологія пухлина лікування діагностика Початку лікування повинна передувати санація порожнини рота. Металічні коронки, які попадають в зону опромінення необхідно зняти.

Лікування РСПР, незалежно від локалізації і стадії повинно бути комбінованим. Лікування у всіх випадках необхідно починати з променевої терапії - дистанційна, а при Т 1 поєднана променева терапія. СВД опромінення при цьому повинна складати 50−60 грей. Після перерви 3−4 тижні оцінюють можливість виконання операції або кріодеструкції при Т 1-Т 2 пухлинах.

При РСПР 111−1У стадії необхідно застосовувати внутрішньоартеріальну реґіонарну хіміотерапію (цисплатин, 5-ФУ, цисплатин, блеоміцин, проспідін) в поєднанні з променевою терапією, перервою з наступним вирішенням питання проведення розширених операцій (іноді з резекцією щелепи) та операції Крайля.

Прогноз при РСПР залежить від локалізації пухлини, стадії і форми росту. Найбільш сприятливий прогноз при папілярній формі раку 1−2 ст. Розташування пухлини в корені язика завжди має несприятливий прогноз незалежно від методу лікування, що зв’язано із безпосереднім і швидким поширенням раку на внутрішньояремні лімфатичні вузли.

ПУХЛИНИ СЛИННИХ ЗАЛОЗ В 90% випадків пухлини виникають в привушних слинних залозах. Частіше виявляють в слинних залозах доброякісні пухлини:

• — поліморфна аденома (змішана пухлина)
• — аденома,
• — аденолімфома.

Злоякісні пухлини:

• — мукоепідермоїдна аденокарцинома
• — аденокарцинома,
• — аденокістозна карцинома — циліндрома
• — плоскоклітинний рак.

Поліморфна аденома. Серед доброякісних пухлин слинних залоз 50% припадає на змішані пухлини. Вони мають форму вузла із незміненою над ним шкірою, рухомого разом з привушною залозою, під час операції виділяється з тонкостінною капсулою.

Аденома. Має однорідну будову у вигляді вузла з гладкою поверхнею, трапляється рідко.

Аденолімфома. Зустрічається у чоловіків похилого віку, локалізуєтьсяя. на відміну від інших доброякісних пухлин, в товщі привушної залози.

Діагностика ґрунтується на тому, що видно ззовні і при пальпації вузол в привушній залозі, природу якого необхідно підтвердити проведенням пінкційної біопсії. Іноді виникає потреба у проведенні сіалографії та рентгенографії кісток лицевого черепа.

Лікування доброякісних пухлин хірургічне — резекція частини залози з прилеглою до неї пухлиною але в площині збережених віток лицевого нерву.

Злоякісні пухлини слинних залоз мають спільні симптоми, такі як прогресуючий ріст, наростаючий біль з парезом віток лицевого нерву та парезом мімічної мускулатури.

Класифікація за системою ТNM подібна до всіх пухлин щелепно-лицевої локалізації (губи), відмінність тільки полягає в характеристиці Т 3 пухлинного процесу — вузол від 4 до 6 см і Т 4 — вузол більший 6 см.

Лікування злоякісних пухлин слинних залоз. залежить від стадії; при 1−11 — комбіноване з доопераційною променевою терапією (50−60 Гр), перервою і операцією паротідектомією без збереження цілості лицевого нерва. Операція типу Крайля проводиться при ураженні лімфатичних вузлів 2-го і 3-го етапів метастазування.

Поширення пухлини на кістки лицевого черепа, за умов відсутності віддалених метастазів може бути типу радикального, якщо розширеній комбінованій операції буде передувати хіміопроменеве лікування, яке забезпечило регресію пухлини більше як на 50%.

Пухлини щелепнолицевої ділянки відносяться до візуальних форм раку. Тому вирішення проблеми зниження смертності при них залежить від стану ранньої діагностики. Вірогідність вилікувати хворого на рак цих локалізацій при Т 1 пухлинах досягає 95%, а при більшому поширенні пухлинного процесу така можливість є тільки у кожного третього або четвертого хворого. Складність лікування поширених форм раку цієї локалізації визначається особливістю анатомічної будови і функції, які сприяють швидкому поширенню ракових клітин навіть в початкових стадіях хвороби. Постійна інформація населення про необхідність негайного звернення при появі на обличчі, губі або слизовій рота будь яких утворів (вузол, виразка), а також проведення направленої діагностики лікарями, які виявили ці утвори при зверненні (частіше до стоматолога) це реальний шлях до вирішення проблем раку органів щелепнолицевої локалізації.