Історія хвороби

Паспортная часть.

1) Ф. І. О.

2) Вік 26 лет.

3) Місце роботи, професія спрацьовує (у відпустці після виходу за ребёнком).

Учитель початкових классов.

4) Місце проживання р. Смоленськ вул. Рыленкова 48/31.

5) Дата надходження у клініку 2.12.03.г.

6) Дата початку курации 19.12.03.г.

7) Клінічний діагноз: Основний: двосторонній сальпингоофарит можливо специфічної етіології. Ускладнення: пельвиоперитонит, можливо специфічної етіології. Супутній: артеріальна гіпертонія змішаного генезу (эсенциальная + ренальная) II ст. ризик «Б», ожиріння змішаного генезу III ст. хронічний пієлонефрит, дифузійний нетоксический зоб.

Скарги. Головні. По прибутті хвора скаржилася на болю внизу живота, точну локалізацію болю вказати не могла виниклі без видимих причин. Болі були постійного характеру без иррадиации. Болі пацієнтка ні перед чим не купировала. Підвищення температури до 39(С., озноб. Другорядні. Пацієнтка пред’являла скарги на головний біль, загальну слабкість, нездужання, тошноту.

Історія розвитку справжнього захворювання. а ще через три дна після останньої менструації гостро, без видимих причин з’явилися сильного болю внизу живота, без точної локалізації. Болі були постійного характеру без иррадиации. Паралельно болів піднялася температура до 39,5 (З., пацієнтка викликала бригаду швидкої невідкладної допомоги і було їй госпіталізована в гінекологічне відділення КБСМП. При вступі выявлялся симптом Щёткина-Блюмберга в нижніх відділах живота. б) Захворювання почалося без видимих причин, хоча пацієнтка свідчить про ангіну, що закінчилася за 1−2 дні хвороби. в) Захворювання характеризувалася больовим (болю внизу живота, точну локалізацію болю вказати не могла виниклі без видимих причин. Болі були постійного характеру без иррадиации), гарячковим (температура до 39,5 (З) обще-астеническим (скарги загальну слабкість нездужання) і интоксикационным (головний біль нудота) синдромами.

Анамнез життя. Хвора народилася термін, у ній вчителів, єдиним дитиною. Вскармливалась на штучному харчуванні з 6-и місяців. Ходити і говорити запрацювала скок. У розвитку одноліткам не відставала. Закінчила 11 класів і вчинила в СГПУ, який закінчила 2000 року. Працювала у шкільництві, учителем початкових класів. У 2003 року народила доньку. Зараз хвора перебуває у відпустці після виходу за дитиною. Хвора заміжня. Батько пацієнтки помер 1998 року, двадцятидворічним 60-ти років від інфаркту міокарда. Страждав хронічні захворювання: виразка шлунку, хронічний бронхіт, гіпертонічна хвороба. Матері пацієнтки 61 рік. Хронічними захворюваннями не страждає. Дочка щодо здорова. Хвора живе у упорядкованій двох кімнатної квартирі разом із чоловіком і дочкою. Будинок розташований у житловому районі міста Смоленська. Поблизу місця проживання хворий забруднювачів довкілля немає. Правила особистої гігієни хвора дотримується. Пацієнтка курить з 19-х років за однієї пачці на 4−5 днів, під час вагітності не курила. Алкоголем не зловживає. Отруєнь сурогатами алкоголю не зазначає. Питанье повноцінне як і якісному, і у кількісному плані. Хвора зазначає з перенесённых захворювань: ГРЗ, ГРВІ, ангіна, краснуха. Вказівок не ідентичне хворобі Боткіна немає. Венеричні захворювання в себе заперечує. Має хронічні захворювання: хронічний пієлонефрит, хронічний гастрит, артеріальна гіпертонія, дифузійний нетоксический зоб. Алергію на лікарських препаратів в собі зазначає на вітаміни, яким вказати не може. Алергічна реакція на кшталт кропивниці. Акушерско-гинекологический анамнез. А) менструації почалися зі 15 років відразу регулярні тривалістю 4−5 днів через 28 днів. Менструації були помірковано хворобливі, не стрімкі зі згустками крові. Після пологів характер менструацій посутньо не змінився, але проміжок з-поміж них сягнув тридцяти днів. Б) Секреторна функція. Секреторна функція не порушена. Виділення з статевих шляхів бело-желтого кольору, помірні, без запаху, оточуючі тканини не дратують. У) статеве життя пацієнтка веде з 19-ти років. Статева життя регулярна. Випадкові статеві зв’язку заперечує. Статеве потяг і відчуття задоволення є. Болю при зносинах немає. Від вагітності охороняється презервативом. Чоловік відносно здорова. Р) з початку статевого життя до вагітності минуло років. У січні 2003 року в пацієнтки народилася здорова хлопчик вагою 3850 грн. Вагітність протікала під загрозою переривання. Рода термінові, шляхом операції кесареве перерізу. У хворий був сам аборт, в 2000 р. Д) гінекологічні захворювання в себе отрицает.

Загальний огляд. (ektoskopia). Свідомість ясне, становище активне, постава правильна, хода не змінена, конституциональный тип статури гиперстенический, підвищеного харчування. Голова мезэнцефалическая звичайній величены, обличчя спокійне, очні яблука, кон’юнктиви, склери, зіниці, повіки і околоорбитальная клітковина без видимих змін. Шкірні покрови тілесного кольору, чисті, помірної вологості, еластичні, тургор сохранён, деривати шкіри без видимих змін, видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірна жирова клітковина розвинена надлишково, розподілено здебільшого бёдрах і передньою черевній стінці. Товщина жирового шару на передній черевній стінці рівні пупка майже п’ять див. Видимих набряків немає. Периферичні лімфатичні вузли доступні пальпації не визначаються. М’язи розвинені помірковано, безболісні. М’язова сила достатня, тонус м’язів сохранён. Кісткова система без видимих деформацій. Суглоби звичайній конфігурації. Активні і пасивні руху на них же в повному обсязі, м’які тканини навколо них змінені. Антропометрическое дослідження: Зростання: 167 див Маса тіла: 79 кг Температура тела:36,8 С.

Дослідження серцево-судинної системи. INSPECTION. ВИДИМИХ ДЕФОРМАЦІЙ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ У ОБЛАСТІ СЕРЦЯ НЕМАЄ. ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ВІЗУАЛЬНО НЕ ОПРЕДЕЛяЕТСя. ПАТОЛОГИчЕСКИХ ПУЛЬСАЦІЙ У ОБЛАСТІ СЕРЦЯ, ПРИ ОГЛЯДІ СУДИН ШИЇ І У ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТІ НЕ ВЫяВЛЕНО. Palpatio. Верхівковий поштовх пальпируется в 5-ом межреберье на 1 див кнутри від срединно-ключичной лінії, площею 2 см². Серцевий поштовх, систолічний і діастолічний тремтіння грудної клітини пальпаторно не визначається. Пульс однаковий обох променевих артеріях, синхронний, ритмічний, частотою 68/мин. нормального наповнення і напруження, рівномірне, не прискорений, судинна стінка еластична. Percussio. Границы відносної тупості серця не більше норми. Ширина судинного пучка 4 див. Абрис серця нормальний. Правий діаметр серця (md) 4 см. Лівий діаметр (ms) 8 див. Поперечник серця (T) 12 див. md: ms=1:2 Auskultatio. Тоны серця ритмічні гучні, акцент 2-го тону над аортою. Артеріальний тиск: систолічний 140 мм. рт. ст. діастолічний 75 мм. рт. ст. пульсовое 65 мм. рт. ст.

Дихальна система. Inspection. Нос звичайній форми. Носове подих не утруднено. Носова перегородка не скривлена. Хворобливості при пальпації у місцях проекції придаткових пазух носа немає. Голос гучний. Грудна клітина гипестенической форми. Обидві половини грудної клітини симетричні, однаково беруть участь у акті дихання. Ключиці і лопатки розташовуються на однаковому рівні, наді подключичные ямки виражені однаково по обидва боки. Подих змішаного типу, ритмічне, нормальної глибини ЧД=18/мин. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі так само. Окружність грудної клітини 88 див. Дихальна екскурсія грудної клітини 8 см. Palpatio. Грудна клітина без болюча, еластична, голосове тремтіння не змінено, однаково проводиться в симетричні відділи грудної клітини. Прийоми Янковського і Шепельмана не викликають появи біль у грудній клітці. Percussio. При порівняльної перкусії над симетричними областями грудної клітини виявляється ясний лёгочный звук. Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок обох легких попереду на 3 див вище середини ключиці, ззаду на 3 див латеральнее остистого відростка 7-го шийного хребця. Ширина полів Кренига справа й зліва 5 див. Дихальна рухливість нижнього краю легенів не більше норми. Auskultatio. Над всієї поверхнею легких выслушивается везикулярное.

подих, крім місць вислуховування фізіологічного бронхиального дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофония не змінена. Проба Штанге-35 сек. Проба Генча-20 сек.

Травна система. Inspection. Слизистая ротовій порожнині, піднебінних дужок, задньої стінки горлянки, м’якого і твердого нёба рожева. Мова вологий, не обкладений. Дёсны не кровоточать, кариозных зубів немає. Мигдалини не виступають через нёбных дужок. Ковтання не порушено. Проходження рідкої і густий їжі по стравоходу не утруднено. Живіт овальної форми симетричний. Передня черевна стінка бере участь у акті дихання. Palpatio. При поверхневою орієнтовною пальпації тонус м’язів передній черевної стінки гаразд, хворобливості немає. Розбіжність прямих м’язів життя й грыжевых выпячиваний по білої лінії не знайдено. Хворобливості в точках і зонах жовчного міхура й підшлункової залози не зазначено. При глибокої методичної пальпації методом У. П. Образцова і М. Д. Стражеска патології не виявлено. Підшлункова заліза не пальпируется. Нижній край печінки пальпируется лише на рівні рёберной дуги, він закруглённый, безболезненный, еластичною консистенції з гладкою поверхнею. Нижній полюс селезёнки в клиностатическом становищі й вагітною по Сали не пальпируется. Під час проведення больовий пальпації по Гротту пацієнт хворобливості не зазначає. Percussio. При порівняльної перкусії над симетричними відділами живота виявляється тимпанический звук різної висоти. Висота абсолютної тупості печінці та перкуторные розміри селезінки не більше норми. Auskultatio. Выслушивается перистальтика помірної сили. Шум тертя очеревини і судинні шуми не определяются.

Мочевыделительная система. Поперекова область змінена, при пальпації безболісна. Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний. Сечовипускання вільне, безболезненное.

Нейроэндокринная система. Порушення розвитку і пропорційності частин тіла немає. Щитовидна заліза не увеличена. Побічні статеві ознаки відповідають підлозі, та возрасту.

Гінекологічні, фізичні методи исследования.

1) Обстеження молочних залоз. Молочні залози розвинені відповідно підлозі, та віку, соски нормальної забарвлення. Ореол сосків не піднімається від поверхні залози. Ущільнень молочних залоз не виявлено. Відокремлюваного з молочних желёз немає. Пахвові лімфатичні вузли не изменены.

2) Обстеження живота. Живіт м’який, безболісний, бере участь у акті дихання. Розміри матки не більше норми, при пальпації матка щільна, безболісна. Пидатки пропальпировать зірвалася через вираженого жирового слоя.

3) Внутрішнє гінекологічне обстеження. Зовнішні статеві органи розвинені правильно відповідно підлозі, та віку. Статева щілину не зяє, не піхву котра народила. Оволосение жіночого типу. Область ануса і великих статевих губ без видимих патологічних змін. Слизова входити в піхву звичайного кольору, волога, чиста. PV. Шейка сформована, зів закритий. Руху за шийкою матки хворобливі. Придатки по обидва боки не пропальпировать через розвиненого жирового шару. Проекція їх безболісна. Виділення — біли. У дзеркалах шийка матки без видимої патології, прохідна обох пальців, помірковано розтяжна. Шейка матки сформована, зовнішнє зів закритий. Слизова піхви без видимої патологии.

Лабораторні і інструментальні методи дослідження із включенням специфічних акушерсько-гінекологічних методів исследования.

Клінічний аналіз крові. |Дата/нор|с/ж |1,008−1,|прозрачн|0−2 |До-0,33 |Ні |немає | |мало | |0025 |а | | | | | |3.12.03 |с/ж |1.013 |прозрачн|5−6 |0,33 |0−1 |немає | | | | |а | | | | |.

Укладання: в сечі відзначається лейкоцитоз, що може засвідчувати про запальної реакции.

Степень ендогенної інтоксикації від 4.12.03.г. Проникність еритроцитарної мембрани 44,66 у.е. Сорбционная здатність еритроцитів 68,8% Укладання: третя ступінь ендогенної интоксикации.

Коагулограмма від 3.12.03.г. Протромбиновый індекс 94% Протромбиновое час 16 сек.

УЗИ органів малого таза від 3.12.03.г. Тіло матки у звичайному становищі. Кордони чіткі контури рівні, розмір 57×41×56. Структура миометрия у сфері рубця без особливостей, але з задній стінці у верхній третини гетерогенна. М-эхо товщина 11 мм. Кордони чіткі нерівні, структура не змінена. Эндометрий відповідає другий фазі менструального циклу. Шейка матки визначається, структура не змінена. Правий яєчник з чіткими контурами 35×25 фолікули по периферії й у строме до 11. Лівий 29×26 Патологічних утворень в порожнини матки не визначаються. Вільна рідина у кількості. Труби утощены, контури нерівні кордону четкие.

Желчный міхур з чіткими контурами, збільшений у розмірі, конкрементів нет.

Укладання фахівців. 1) Укладання хірурга від 03.12.03.г. Даних за хірургічну патологію на даний момент огляду немає. 2) Укладання терапевта від 9.12.12.г. Ds: Основний: артеріальна гіпертонія змішаного генезу (эсенциальная + ренальная) II ст. ризик «Б».

Фон: ожиріння змішаного генезу III ст. хронічний пиелонефрит.

Супутній: дифузійний нетоксический зоб.

Діагноз: Основний: двосторонній сальпингоофарит. Ускладнення: пельвиоперитонит, можливо специфічної етіології. Супутній: артеріальна гіпертонія змішаного генезу (эсенциальная + ренальная) II ст. ризик «Б», ожиріння змішаного генезу III ст. хронічний пієлонефрит, дифузійний нетоксический зоб.

Обгрунтування діагнозу і диф. діагностика. Діагноз поставлений на основании:

1) скарг на болю внизу живота, без чіткої локалізації, виниклі без видимих причин. Болі були постійного характеру без иррадиации не купировались. Підвищення температури до 39(С., озноб.

2) Історії розвитку захворювання. Захворювання почалося гостро, йому передували місячні, отже, можна запідозрити гонорейную інфекцію, а т. до пацієнтка була послаблена після перенесённой ангіни, то захворювання ускладнилося пельвиоперитонитом.

3) Даних додаткових методів дослідження: ОАК (відзначаються прояви запальної реакції, що виявляються як лейкоцитоза, нейтрофилеза зі зсувом формули вліво, прискорення ШОЕ). ОАМ (в сечі відзначається лейкоцитоз, що може засвідчувати про запальної реакції.) УЗД відзначаються зміни труб може бути запального характеру збільшення яєчників. Ступінь ендогенної інтоксикації - третя ступінь ендогенної интоксикации.

4) Даних фізичних методів дослідження на час вступу выявлялся симптом Щёткина-Блюмберга в нижніх відділах живота.

Диф. диагностика.

Запалення придатків матки який у гострій стадії доводиться диференціювати від апендициту і перекрут ніжки пухлини. |ознака |Запалення |Гострий апендицит |Перекрут ніжки| | |придатків | |пухлини | |Початок |Поступове, обычно|Внезапное поява |Раптове | |заболевани|предшествуют |різких болю з |початок | |я |ознаки |іррадіацією в праву |захворювання, | | |гінекологічного |подвздошную область і |виправдатись нібито відсутністю | | |захворювання на |праве підребер'я, |анамнезі | | |анамнезі, |нудота, блювота. |вказівок на | | |нездужання, болю, | |запальні| | |біли. | |захворювання | | | | |придатків | | | | |матки. | |Клинически|Лейкоцитоз без |Лейкоцитоз у перших |Відхилень в | |е аналізи |тенденції до |годинник захворювання, |початковій | | |швидкому |швидке наростання його |стадії може | | |наростання, |(12−20*10⁹/л), з |же не бути. | | |незначний |вираженим зрушенням | | | |зрушення лейкоцитарной|лейкоцитарной формули | | | |формули вліво, |вліво. | | | |значне | | | | |збільшення ШОЕ. | | | |Дані |Наявність |Хворобливе образование|Обнаружение в | |влагалищно|болезненного |не визначається, при |області | |го |освіти з одной|пальпации заднього свода|придатков | |исследован|или обох сторін от|боли немає, усунення |опухолевидного| |іє |матки, різка |шийки матки |освіти | | |болючість при |безболісні. |округлої | | |спробі усунення | |форми, | | |матки. | |болючого | | | | |під час усунення. | |Симптоми |Відсутні чи |Усі симптоми виражені |На початку | |Ровзинга, |нерезко виражені. |чітко |захворювання | |Щеткина-Бл|Симптом | |симптомів | |юмберга, |Щеткина-Блюмберга і| |роздратування | |Ситковског|локальное | |очеревини не, а | |про, |напруга м’язів | |далі при | |напряжение|передней черевної | |приєднання | |м'язів |стінки може мати | |некрозу можуть | |передній |місце. | |виявлятися. | |черевної | | | | |стінки | | | | |Симптом |Чутливість |Болючість в области|Чувствительнос| |Промптова.|позади маткового |позаду маткового |ть позаду | | |поглиблення |поглиблення, |маткового | | |незначна, |приподнимание матки |поглиблення | | |приподнимание матки|почти безболісно. |незначна,| | |різко болісно. | |приподнимание | | | | |матки різко | | | | |болісно. | |Зміна |Поступове |Усі ознаки |Усі ознаки | |в |затихання гострих |захворювання швидко |захворювання | |стані |явище і натомість |прогресують, загальне |прогресують,| |хворих |противовоспалительн|состояние швидко |загальне | |при |ого загального характеру і |погіршується, наростають |стан | |дальнейшем|местного лікування |явища перитоніту. |погіршується, | |наблюдении|(антибиотики, лід | |наростають | |. |на низ живота, | |явища | | |свічки з | |перитоніту. | | |беладоною, | | | | |спокій). | | |.

Етіологія і патогенез.

Сальпингоофорит — запалення придатків матки — належить до яке найчастіше зустрічається захворювань статевої системи. Виникає зазвичай висхідним шляхом для розповсюдження інфекції з піхви, порожнини матки, переважно у через відкликання ускладненими пологами і абортами, і навіть спадним — з суміжних органів (червоподібний відросток, пряма і сигмовидная кишка) чи гематогенным шляхом. Запальний процес починається у слизової оболонці, розповсюджуючись і інші верстви маткової труби. Экссудат, створений у результаті запального процесу, накопичуючись в порожнини труби, виливається в черевну порожнину, нерідко викликаючи спайковий процес навколо труби, закриваючи просвіток її ампули, та був і отвори маткового відділу труби. Непрохідність труби веде до утворення мешотчатого запального освіти. Скупчення в порожнини труби серозної рідини називається гидросальпинкса. Гідросальпінкс може бути як одностороннім, і двостороннім. При важкому перебігу сальпингита, високої вірулентності мікроорганізмів з’являється гнійне вміст в трубі і виникає пиосальпинкс. При пиосальпинксе у малих тазі утворюються спайки з кишечником, сальником, сечовим міхуром. У 2/3 хворих запальний процес з маткової труби переходить на яичник.

Лечение:

1) Дієта стіл № 15. 2) Режим постільний, при стихании процесу розширення режиму. 3) Глюкоза 400−5% з інсуліном в/в. 4) Ципрофлоксацин 2.0 +100 мл фіз. р-ра в/в 3 дня 5) Метрагил 100.0 в/в 1раз щодня протягом трьох днів. 6) Фортум 1.0×3р 6дней 7) Глюконат Са 105 -10 мл 8) Аспірин 0.25×1раз 9) Свічки з индометацином 7 днів 10) Амоксиклав 0.650×2 р. після скасування попередніх антибіотиків. 11) Метронидазол 0.25×3р 12) Вітамінотерапія. З, У, Б12, А, фолієва кислота. 13) Магнитотерапия.

Дневник.

20.12.2003.г.

Загальне стан задовільний. Скарги на поганий сон, головні боли.

PS=69 на хв. АД=145/75. шкірні покрови чисті. Живіт м’який, б/болезненный, симптомів роздратування очеревини не виявлено. Подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, гучні, акцент 2-го тону над аортою. Фізіологічні відправлення в норме.

22.12.2003.г.

Скарги колишні. Шкіра блідо-рожева, помірковано волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін ЧДД=12 на хв, при аускультації легких — везикулярне подих, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС=PS=85 уд/мин, при пальпації живіт м’який, болючий в эпигастральной області й правом підребер'я, симптом Мерфі позитивний, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8°С.

Прогноз. 1) Для життя сприятливий. 2) Для працездатності - сприятливий. 3) Для менструальної функції - сумнівний (можливі порушення менструальної функції). 4) Для дітородної функції - сумнівний (можливий розвиток безплідності зза облітерації маткових труб). 5) Для сексуальної функції - благоприятный.

Епікриз. Машею Оксана Олександрівна 1977 років народження перебуває в госпіталізації в гінекологічному відділенні КБСМП р. Смоленська зі 2.12.03 з діагнозам двосторонній сальпингоофарит можливо специфічної етіології ускладнення — пельвиоперитонит. У стаціонар пацієнтку доставила бригада швидкої мед. Допомоги. По прибутті пацієнтка скаржилася на: болю внизу живота, точну локалізацію болю вказати не могла, виниклі без видимих причин. Болі були постійного характеру без иррадиации. Болі пацієнтка ні перед чим не купировала. Підвищення температури до 39(С., озноб. У стаціонарі після проведеного обстеження (ОАК, ОАМ, БХ, коагуулограмма, УЗД органів черевної порожнини) призначено лікування (антибактеріальне, десенсибилизирующее, загальзміцнювальне.) після проведеного лікування стан хворий поліпшилося, припинилися болю, знизилася температура.