Екзистенціальна психіатрія

Екзистенціальна психіатрії

Не можна заперечувати, що в ситуації тимчасової кризи психіатрії екзистенціальний напрямок становить як би свіжий вітерець. Цей напрямок показав можливості зовсім іншого погляду на багато проблем, а також більше глибокого проникнення в переживання хворого, а це й чи є не самим більшим прагненням кожного психіатра.

Заслуги екзистенціального напрямку в психіатрії можна розділити на «деструктивні» і «конструктивні», причому перші представляються більше важливими, тому що вони вживають боротьбу з характерним для Заходу картезіанським розподілом людини на психіку й сомові. Психіатри-Екзистенціалісти трактують людину як неподільне ціле; немає окремих психічних і фізичних явищ, а є тільки людські феномени.

Екзистенціалісти атакували також, що розуміється примітивно принцип, причинності, що виражається у формулі в = f (a). Цей принцип, як відомо, не витримує критики в більшості біологічних явищ через багатофакторний характер життєвих явищ взагалі, а психічних явищ особливо. Психіатри-Екзистенціалісти атакували цей підхід одночасно на двох взаємно, що борються фронтах: ударили по так званому органічному напрямку, відповідно до якого наведена вище причинна функція виражається у формулі, що певна органічна зміна мозку викликає певні психічні порушення, а також — по напрямку психоаналітичному, у якому та ж сама формула виражалася в припасуванні психічного життя під вузькі схеми причинних зв’язків, наприклад, мотиваційних.

З позицій «конструктивних» найбільш істотними представляються проблеми аналізу деяких психічних феноменів, як суб'єктивного почуття часу, руху, проникнення — навколишнього світу у свій власний внутрішній мир хворого й т.д., а також розуміння існування людини в замкнутому «просторі-часу», у його власному світі причинних зв’язків, понять, цінностей, звичок у світі, що у певному змісті є загальним, принаймні, для людей одного культурного кола. До того ж тимчасовий простір не замикається тільки минулим, як це вважалося в колишніх психологічних напрямках, особливо психоаналітичних, але триває в майбутньому. Аспект майбутнього не менш важливий у розумінні людини, а тим часом ми звикли обмежуватися лише вивченням історії життя хворого.

Критикувати екзистенціалістів можна по двох пунктах. Перший з них можна було б виразити «незачесаною» думкою С. Леца: «Що деформувало його особу? Занадто гучні слова». Тут, втім, мова не про важкий і часто незрозумілій мові психіатрів екзистенціального напрямку (хоча варто відзначити, що ця незрозумілість значно менше в англійській або французькій мові, ніж у німецькому), тому що кожна нова наукова мова буває важкий для розуміння; таким була для багатьох психіатрів, а частково залишається важким і понині, психоаналітичний, а останнім часом — кібернетичний. Говорячи про незрозумілість, труднощі мови психіатрів-екзистенціалістів, я маю на увазі те, що вони говорять про людину, використовуючи занадто «гучні слова».

Таким чином, ми входимо в область основних філософських питань; мова йде про місце людини у світі. Однак пошук відповідей на ці питання не входить у сферу завдань психіатра. Можливо, що відведення людині настільки високого положення в ієрархії навколишнього світу було природною реакцією на жахливе приниження людського достоїнства під час останньої війни, а також реакцією на вкрай біологічні напрямки в психіатрії.

З погляду психіатрії, приміщення людини на настільки високий п'єдестал нерідко може бути травмою для хворого, і при порівнянні з тим, що в ім'я цього високого людського ідеалу від нього очікують або вимагають, у нього може підсилитися почуття провини й того, що він «поганий» і «негідний». Такий ефект, отже, суперечив би основній меті психотерапії: зміцненню зниженого в результаті захворювання почуття власної цінності у хворого за допомогою допомоги в «відтворенні» його «автопортрета» у більше світлих фарбах. Психіатр-Екзистенціаліст мимоволі стає моралістом, що вказує цінність людської екзистенції. А що відбувається тоді, коли пацієнт не може схвалити ці цінності, тому що вони для нього надмірно завищені, що надто далеко йдуть? У цьому випадку руйнується психотерапевтичний контакт, а хворий може вийти із зустрічі із психіатром психічно зломленим.

Всупереч тому, що психіатри-екзистенціалісти підкреслюють психофізичну єдність людини й завжди говорять про людину, як цілісності, у їхній практиці ця цілісність охоплює майже винятково психічну сферу. Ця «дебіологізація» людини, як і реакція на «дегуманізацію» не завжди корисна хворому. Екзистенціальна психіатрія, принаймні, у загальній своїй формі ближче до філософії, чим до медицини. А хіба не хотів би кожний психіатр бути найкращим філософом серед медиків і найкращим медиком серед філософів?

Другий докір пов’язаний з першим і адресований безпосередньо до філософії екзистенціалізму. Тут знову мова — про місце людини у світі. Образ самотньої людини в незрозумілому, часто ворожому світі, людини, кінцевим результатом якого є смерть, може бути і є філософськи, що спантеличує образом, і в певних умовах, особливо в умовах сучасної західної цивілізації правильним, але хіба в такий спосіб людини може користуватися психіатр у своїй повсякденній практиці? Можливо, що такий образ близький — у певному змісті - миру шизофреника (може тому особливо проникливі екзистенціальні аналізи деяких шизофренічних переживань), але хіба користуючись такого роду образом людини, психіатр може вивести хворого з тупика, у якому він виявився в результаті свого неврозу або психозу?

Із психіатричної точки зору екзистенціальний образ людини представляється помилковим у трьох пунктах: в ігноруванні механізму проекції, або в езоповій позиції, що протиставляє людини навколишньому світу, і відносно людини до смерті.

1. Під механізмом проекції я розумію дуже банальну людську істину, що людина не може бути залишений сам із собою й сам для себе, повинен когось або щось любити, комусь або чомусь себе присвячувати й т.д. Це прагнення настільки сильно, що нерідко бере гору над інстинктом збереження життя. Людина, як амеба, витягає свої щупальці, він повинен «зачепити» об щось свій потік почуттів і активності, тому що інакше виявиться в порожнечі й безглуздості свого існування. Правда, зміст цих «пунктів закріплення» часто буває дуже проблематичним, а іноді цілком маревним (іноді чим більше маревний, тим більше стійкий, про що свідчать приклади різних релігійних або політичних ідей, яким люди століттями присвячували свої життя) — і, однак, без них людська екзистенція приречена на трагічну порожнечу.

2. Езопова установка, що полягає в підкресленні самотності людини в незрозумілому й часто ворожому світі, є установкою, з якої психіатр часто зустрічається у своїх хворих, які в результаті тих або інших травм, труднощів адаптації, неможливості реалізації своїх прагненні або почуттів, неможливості повного розвитку своєї особистості почувають себе самотніми, незрозумілими, нещасливими, а навколишній світ переживають як далекий їм і ворожий. Важко вдаватися тут у дискусію над таким складним питанням, наскільки самітність людини є психологічним фактом і коли почуття цієї самітності стає вже чимсь патологічним. Безсумнівно в основі цього почуття лежить «окремість» (відмінність індивіда дорівнює в розумінні біологічному, як і психологічному, а почуття самітності в якімсь змісті пов’язане з почуттям власного Я).

З іншого боку, однак, не можна уявити собі людини stricto sensu самотнього, без соціального оточення, що є вже в момент народження, без цілої культурної спадщини, миру понять, цінностей, норм поводження, без цілого багатства почуттєвого життя, що розвивається між ним і оточенням. Якщо сучасна молодь затверджує, що найвищий авторитет для неї - власна совість, то це в певному змісті - фікція, тому що совість людини не сформувалася б без їхньої взаємодії з оточенням, до якого ця молодь ставиться антагоністично. Цінності й норми поводження, що становлять основи совісті, не є власними, але за власні приймаються. Так, модне зараз почуття самітності, відчуження представляється вираженням колективного неврозу людей сучасного суспільства й сучасної цивілізації, які, зневірившись у старі цінності, втратили тим самим об'єкти для своєї проекції зовні. Люди замикаються в собі, приймають езопову установку, а навколишній світ стає для них далеким і навіть ворожим.

У психіатричній практиці, коли майже постійно мають справа з такого роду установкою, що вирішує для терапії моментом є саме подолання езопової установки пацієнта. Коли ми бачимо, що хворий під впливом атмосфери у відділенні, під впливом психотерапії, фармакологічного лікування починає зауважувати інших хворих, починає бачити чужі страждання, а не тільки свої власні, коли його почуття самітності зменшується, тоді ми можемо оптимістично оцінювати перспективи лікування. Отже, підкреслення самітності людини як основної риси його існування представляється із психотерапевтичної точки зору неадекватним і навіть шкідливим.

Страх перед смертю, перед відходом у ніщо пов’язаний з екзистенцією людини. Зрозуміло, смерть супроводжує явищу життя. Умирають одні клітки, щоб на їхньому місці з’явилися нові, гаснуть одні почуття, щоб на їхнє попелище загорялися нові й т.д. У навколишній природі, хоча б у чергуванні пір року, ми увесь час спостерігаємо ритм умирання й відродження. Проблема відносини до смерті є філософською й релігійною проблемою, і я не почуваю себе в стані займатися нею тут. Не можна заперечувати, що страх перед смертю проявляється у всіх живих істот, навіть на найнижчих рівнях розвитку. Однак, очевидно, тільки людина може цей страх перебороти, якщо побачить зміст своєї смерті, або безглуздість свого життя. Життя в постійному страху перед смертю є адже чимсь патологічним; бути може, страх викликається почуттям безглуздості свого життя й подавленою думкою, що єдиним виходом була б саме смерть.

Резюмуючи, представляється, що якщо мова йде про психопатологічну проникливість, то психіатри-екзистенціалісти перевершують інші сучасні психіатричні напрямки, можливо, тому, що їх власні філософські підстави так часто близькі до патології. У психіатрії, однак, деякі погляди психіатрів екзистенціального напрямку можуть бути прямо-таки шкідливими.

Розвиток біологічних методів дослідження в психіатрії, а особливо електроенцефалографії й біохімічних показників підвищили чутливість багатьох психіатрів до дрібних органічних змін нервової системи, які раніше, імовірно, залишилися б непоміченими. Всі частіше ми знаходимо симптоми органічного ушкодження центральної нервової системи й там, де колись розпізнавали невроз, психопатію або ендогенний психоз (наприклад, шизофренію), і ставимо діагноз органічного захворювання.

Зазначена тенденція впливає на характер класифікації психічних порушень, що всі частіше відходить від поділу симптомів на користь виділення їхніх причин. Під психоорганічному комплексу дотепер розуміється певний комплекс симптомів, у якому на перший план виступають порушення пам’яті.

Ці порушення в гострому психоорганічному комплексі проявляються у формі руйнування певного часового-просторово-тимчасового порядку записів у пам’яті, до чого приєднуються й порушення свідомості. При хронічному комплексі порушення пам’яті наростають поступово; порушується насамперед створення нових записів у пам’яті, а свіжі записи легко стираються.

У той же час в етіологічної класифікації багато комплексів різного характеру трактуються завдяки терапії. Якщо пацієнт починає зауважувати інших хворих, починає бачити чужі страждання, а не тільки свої власні, коли його почуття самітності зменшується, тоді ми можемо оптимістично оцінювати перспективи лікування. Отже, підкреслення самітності людини як основної риси його існування представляється із психотерапевтичної точки зору неадекватним і навіть шкідливим.

Дотепер ми не маємо у своєму розпорядженні задовільне визначення «органічності». Цей термін використовується найчастіше у двох значеннях: як протилежне «функціональності» і як протилежне «психічності». У першому випадку критерієм розрізнення стає координата часу. З огляду на її, ми трактуємо явище як мінливе, або функціональне. Якщо, навпроти, з розгляду ми виключаємо фактор часу, то саме явище стає незмінним. До цього розподілу студент-медик привчається з першого років навчання. Перший рік присвячується вивченню морфології, у якій часовий аспект відіграє мінімальну роль; організм як би закріплюється в одному тимчасовому пункті, що дозволяє сконцентруватися на його структурі, а не на дії.

Дивлячись на морфологію організму в тимчасовому аспекті, ми бачимо її постійно змінюється. Тому що процес життя полягає в безперервному інформаційно-енергетичному обміні із середовищем. Жоден атом в організмі не залишається тим же самим; своя сталість зберігає тільки план побудови й розвитку. На рівні мікроструктур, доступних нашому сприйняттю завдяки електронному мікроскопу, границя між морфологічною й функціональною картиною стирається. Функціональним змінам супроводжують зміни морфологічні.

Медичне навчання по теперішній час опирається, однак, на двох предметах: анатомії описової й анатомії патологічної. Обидві дисципліни привчають студентів бачити людський організм у формі фіксованої й, принаймні, до певного ступеня незмінної. У дійсності, якщо враховується категорія часу, образ організму — як нормальний, так і патологічний — виявляється досить мінливим. Анатомічний образ дитини інший у порівнянні з образом дорослого. Патолого-анатомічна картина, наприклад, запалення мозку буде виглядати зовсім інакше залежно від фаз хворобливого процесу, а у випадку повного лікування може не відрізнятися від картини здорового мозку.

На практиці, загалом, ми використовуємо поняття «органічності» тоді, коли зміна зберігається довго, а поняття «функціональності», коли зміна короткочасно, наприклад, коли воно викликано дією емоційного стимулу. Ігнорування фактора часу веде до того, що встановлена зміна трактується як щось постійні й необоротне; навпроти, функціональні елементи, при яких координата часу відіграє істотну роль, трактуються як оборотні.

В іншому плані «органічність» протиставляється «психічності», будучи чимсь наочним, конкретний або матеріальним, у той час як «психічність» позбавлена цих атрибутів; «органічність» тут є синонімом «матеріальності». При інтенсивному розвитку методів дослідження те, що раніше трактувалося як «психічне», стає «органічним», наприклад, мнемотичні запис, відповідно до гіпотези Хайдена, можна трактувати як явище par excallence органічне. Можна припускати, що при подальшому вдосконалюванні дослідницьких методів уже не найдеться явищ чисто психічних, тому що для кожного з них удасться відшукати певну матеріальну основу.

Тут ми приходимо до необхідності висловитися за одну із двох філософських концепцій природи людини: дуалістичну, або холістичну, тобто цілісну. У першому випадку, трактуючи її як складається з тіла й душі, ми розділяємо явища на органічні, або матеріальні, і психічні, у той час як у другому, трактуючи її цілісно, ми вважаємо психічне суб'єктивним аспектом кожного біологічного явища. Не існує живої матерії без хоча б найбільш слабкого прояву психічного життя, і навпаки, не існує психічних явищ без матеріальної основи.

У медичній практиці поняття «органічності» — дорівнює в значенні протилежному «функціональності», як і «психічності» — широко використовується багато років. Це свідчить про його корисність всупереч відсутності ясного й точного визначення. У природничих науках — на противагу наукам нормативна й гуманістичним — дефініція є метою, до якої прагнуть, і вона завжди може бути змінена, якщо цього вимагають емпіричні факти. Досить згадати хоча б, що ми дотепер не маємо у своєму розпорядженні задовільне визначення життя, і факт смерті, з яким лікар часто зіштовхується, не має достатнього визначення.

Установлення «органічності» звичайно мобілізує лікаря до діагностичної й терапевтичної активності. Визначивши, наприклад, що біль у животі має органічний характер (виразка шлунка, запалення апендикса, запалення підшлункової залози й т. п.), ми стаємо значно більше пильними й більше активними, ніж тоді, коли причиною є звичайне переїдання (минущий функціональний стан), або психічна напруга (такий стан, щоправда, може бути більше тривалим, ніж органічне захворювання, однак не має органічної основи в змісті можливості її виявлення за допомогою «грубих» дослідницьких методів, тоді як методами більше тонкими можна встановити різні фізіологічні й біохімічні зміни).

У психіатрії існує положення деякою мірою аналогічне: якщо ми підозрюємо органічні порушення, це спонукує нас до більшої активності, діагностичної і лікувальної, при якій звертаються також і до допомоги інших фахівців (нейрохірургів, неврологів, ендокринологів і т.д.); іноді, однак, така допомога виявляється не має змісту й тоді термін «органічний» означає, насамперед, необоротний (наприклад, у випадку характеропатії або так називаної «щирої» шизофренії, що деякі автори трактують як органічну хворобу центральної нервової системи).

У медицині, а особливо в психіатрії, поняття необоротності суперечить основному закону діалектичної «мінливості-незмінності» життя, і ув’язнений у ньому песимізм часто буває необґрунтованим.

Стоячі на ґрунті психофізичної єдності людини й одночасно з огляду на в кожному дослідженні координату часу, можна уникнути поняття «органічності», тому що кожне явище представляє єдність органічного (у змісті матеріальності) і психічного (у змісті суб'єктивного аспекту життя) і кожне явище мінливо, а часто й оборотне, якщо враховувати його часовий аспект.

Поняття «органічності», внаслідок своєї конкретності, легко нав’язує уяві хворого і його оточення. Це «щось» наочне й відчутне, що становить джерело страждання й що, насамперед, повинне бути атаковане. З багатьох етіологічних факторів, під впливом яких формується хворобливий процес, лікарі висувають певний органічний фактор на перший план, і на ньому, по можливості, зосереджуються лікувальні зусилля.

Це — відхід від концепції багатофакторної етіології в медицині, що у психіатрії особливо представляється найбільш адекватним підходом. Тому що в психіатрії, як у діагностиці, так і в лікуванні, варто рухатися завжди в трьох площинах: біологічної, психологічної й соціологічної. Навіть у явищах виразно органічних, психологічні фактори грають нерідко роль більшу, ніж біологічні. Зрештою широко відома, наприклад, нерозмірність між патоанатомічними змінами мозку й психічним образом.

Знаходження «органіки» звичайно зводить складний ланцюг залежностей, що втримуються в згаданих трьох площинах, до одного фактора. У такий спосіб представляється велике спрощення, за яке лікар охоче хапається, тому що модель «одна причина — один наслідок» ближче йому, чим складна модель багатофакторної етіології. Подібна редукція ставиться також до лікувальних зусиль: легше атакувати одного ворога, чим багатьох. У психіатрії поняття «органіки» є звичайно синонімом необоротності, що, мабуть, відбивається несприятливим образом на загальному прогнозі. У свою чергу, прогноз у психіатрії має значення специфічне, тому що він стосується людину в цілому, а не тільки частини його організму.

Таке цілісне прогнозування не може не відбиватися на відношенні хворого до самого себе. Говорячи про хворого, що він «органік», психіатр тим самим зараховує його в ряди людей, змінити яким уже не можна, тому що в них «ушкоджений» мозок. І це «ушкодження» — головна причина його патологічних способів поводження й переживання.

Сучасні діагностичні методи дозволяють виявляти навіть дрібні ушкодження мозку. Варто було б з’ясувати, яке їхнє дійсне відношення до патології поводження й переживання, тобто до психопатології. Загальновідомий факт, що люди після великих операцій на мозку іноді не виявляють ні найменших психічних змін, що після важких травм голови іноді не виявляється ніяких психічних порушень, що люди з великими склеротичними й старечими змінами мозку можуть не виявляти ні найменших симптомів психічної декомпенсації доти, поки яка-небудь психічна травма, як вихід на пенсію, або смерть близької людини, їх не визволить. З іншого боку, ми схильні приписувати вирішальне значення у вивільненні психопатологічних змін іноді таким дріб'язковим факторам органічної природи, як незначна травма голови, перенесена легка інфекція нервової системи, незначні зміни в загальній картині.

Очевидно, наша концепція центральної нервової системи усе ще занадто статична й занадто мало динамічна. Безсумнівно, у її функціонуванні найважливішу роль грає ступінь організації окремих функціональних одиниць (нейронів) у порівнянні з їхнім абсолютним числом. Відомо, що починаючи з певного віку, щодня гине кілька десятків або навіть кілька тисяч таких одиниць і, незважаючи на це, безсумнівно органічна зміна не впливає явно на цілісне функціонування нервової системи.

Існуюча по теперішній час психіатрична класифікація опирається, насамперед, на симптоми. Осьові симптоми психопатологічного комплексу визначають зарахування його в ту або іншу нозологічну групу. Як згадувалося, у випадку психоорганічних комплексів, цим вирішальним критерієм є порушення пам’яті. Що стосується етіологічної площини, то відомо, що багато психопатологічних комплексів з картиною, відмінної від психоорганічних, можуть бути обумовлені органічно. Різні психопатологічні феномени при цьому виявляються вивільненими за допомогою органічного фактора, наприклад, ослаблення гальмових механізмів у так званих характеропатіях, ослаблення клінік здатностей у шизофреноподібних комплексах, порушення нормальної осциляції життєвої динаміки в циклі подібних комплексах і т. п.

Установлення ієрархії важливості факторів у психіатрії надзвичайно важко, і, принаймні зараз, неможливо. У цій ситуації, отже, представляється, що самої обережної може бути концепція багатофакторної етіології. Якщо в класифікаційній системі тільки у відношенні до одного комплексу використовується поняття «органічні» (комплекс), то, зрозуміло, це має своє обґрунтування в тім, що діяльність пам’яті найбільш залежна від багатства функціонально справних елементів нервової системи. Значне зменшення цього запасу може бути виявлено навіть за допомогою мікроскопа.

З іншого боку, однак, обмеження числа функціонуючих нейронів може бути наслідком сильного емоційного потрясіння, як, наприклад, у станах потьмарення, обумовлених психогенне. Навпроти, «органічний» фактор висувається на передній план там, де порушення має інший характер; наприклад, у випадку ослаблення клінік процесів і так званого «інформаційного метаболізму», як при шизофренії, судорожної розрядки великої кількості нейронів, як при епілепсії, зміни коливання життєвої динаміки, як при циклофренії, збільшення інерції нервових процесів і ослаблення процесів гальмування, як при неврозах і психопатіях.

Згідно холістичної концепції, органічний фактор у перерахованих випадках існує, але ушкоджує інший механізм діяльності нервової системи, а крім того, не завжди його можна виявити, як у випадку психоорганічних комплексів; він може проявлятися тільки в біохімічних змінах. Але й на ці зміни впливають фактори емоційного характеру, тобто психічні фактори. Таким чином, будь-які психопатологічні зміни можна вважати органічними, а тим самим цей термін втрачає свою сутність, тому що перестає бути класифікаційним критерієм. Розвиток психофармакології дозволяє нам усе більше регулювати психічні стани за допомогою хімічних засобів, а це означає, що кожний психічний стан має свій біохімічний корелят. Концепція біохімічної обумовленості мнемонічних записів підтверджує, у свою чергу, «органічний», тобто матеріальний характер пам’яті. При подальшому вдосконалюванні дослідницьких методів ми зможемо незабаром для кожної психічної зміни — не тільки патологічної - знаходити органічний корелят, якщо не морфологічний, то, принаймні, біохімічний. Факт, що в сучасній психіатрії всі частіше перебуває «органічність» і про неї усе більше говориться, може, є першою ластівкою цього недалекого майбутнього.