Особые маревні психози пізнього віку (параноиды жилья)

Об особливих маревних психозах пізнього віку (параноиды жилья).

Скарги, нарікання на різноманітних незручності і труднощі проживання з новими сусідами чи родичами є дуже распространенными. Чаще за все вони цілком обгрунтовані і відбивають реальні ситуації, пов’язані з стійкими конфліктами у ній, квартирі чи домі. Разом про те серед людей, предъявляющих подібні скарги, зустрічаються й такі, які мають негативні переживання, пов’язані з проживанням лише у квартирі чи будинку з родичами чи ссоседями, мають глибоко болісну, маревну основу. Зазвичай, це літнього й як. З огляду на буденності, банальности, правдоподобности таких скарг («сусіди або близькі не дають жити», «роблять дрібні крадіжки», «ображають», «намагаються вижити з власної квартири» і т.п.)они який завжди і звичайно далеко ще не відразу розцінюються як прояви психічного захворювання. Але навіть у тому випадку, коли висловлювання больногодолжны насторожувати щодо можливого розвитку психічного захворювання («сусіди намагаються отруїти», ‘"підсипають щось під двері"), вони нередкорассматриваются як перебільшення реальну ситуацію старим людиною, як необразлива «стареча помисливість». Тим більше що такі люди й не лише страдаютсами, а й можуть ставати небезпечні у плані окружающих.

Психози, про яких мова, відомі у літературі как"инволюционные параноиды". Ми ж воліємо позначати їх як «параноиды житла». Це позначення, з погляду, повніше раскрываетклинико-психопатологическую і соціальну проблематику, пов’язану з тими психозами.

Епідеміологія. Точних даних про распространенностисреди населення цих психозів немає. За даними, між людьми за років, котрі страждають пізніми (з початком після 45 років) маячнею психозами і находящихсяна обліку в психоневрологічному диспансері, такі хворі перевищують 2/3.

Клінічна картина. Найбільш істотною общейособенностью «параноида житла» і те, що складові його клінічну картину маревні і галюцинаційні симптоми виявляються хіба що «привязанными"исключительно або «майже повністю доречно проживання хворого. Інакше висловлюючись, все «маревні події» відбуваються або у квартирі хворого, або врасположенных поруч (зазвичай суміжних) квартирах. Поза ситуації проживання (надворі, на роботі, в клініці тощо.) бредообразования немає, і якщо ивозникают окремі маревні елементи, то oни виявляються лише дещицею «маревною драми», разыгрывающейся на місці проживання хворого. Ця драма переживаетсябольным як тяжке сором (до нестерпного) його існування там, де, начебто, він має почуватися найбільш захищеним і комфортно.

Теми маревних переживань так само різноманітні, як різноманітними може бути справжні колізії, виникаючі між людьми, проживающими разом чи з сусідству. Разом про те найбільш типовими є виживання з власної квартири, злодійство, отруєння, хуліганський чи простослишком шумне поведінка сусідів. Можливі, щоправда, та вочевидь абсурдні, фантастичні ідеї (сусіди вночі роблять маніпуляції із тіла хворого, вего квартирі «особливих просторах оселилися бомжі» і т.п.).

Клінічні варіанти. Залежно від ведущихструктурных елементів марення різняться їх дві основні варіанта — власне маревною і галлюцинаторный.

Власне маревною (паранояльный) варіант загалом відповідає так званому «пресенильному маренні шкоди», вперше выделенномуи ескізно описаного на початку ХХ століття видатним німецьким психіатром Еге. Крепелиным та детально изученному вітчизняними психіатрами. Найчастіше бредносит суто «внутриквартирный» характер. Основні події, складові його зміст, розігруються у випадках на місці безпосереднього проживаниябольного (у квартирі, кімнаті), а головними дійовою особою, втягнутими в марення, виявляються сусіди з квартирі чи родственники, проживающие разом із хворим. Таких хворих серед основних є скарги на проникнення до них у кімнату чи квартиру сторонніх осіб. Вкачестве докази що така тверджень, зазвичай, наводяться спостереження про події вони зникненнях, підмінах, псування чи перемещенияхвещей, виявлення в їжі «отрути чи грязи"1.

Водночас хворі стверджують, що сусіди всіляко обмежують свої інтереси, не дають ним користуватись кухнею, ванній, туалетом. Длятаких хворих типові маревні ідеї злодійства, матеріального і моральної шкоди, котрий іноді отруєння. Основне ж «пояснення» такого поведениясоседей найчастіше зводиться до прагненню заволодіти житловий площею хворого. Дуже характерне й маячний поведінка хворих. З одного боку, онипредпринимают додаткові заходи, створені задля запобігання проникнення сторонніх їх житло (численні запори і замки) і получение"вещественных доказів" такого проникнення (наклеювання смужок папери чи ниток на дверні щілини, посипання статі порошком щоб виявити слідів). Сдругой боку, хворі прагнуть не залишати своє житло без нагальну необхідність. Вони розміщують реклами у кімнаті усе своє майно, зокрема кухонныепринадлежности і продукти, й воліють виконувати тут обшир домашніх дел.

Галлюцинаторный варіант параноида жилья, наиболее повно описаний у вітчизняній літературі, визначається домінуванням обманів сприйняття у клінічній картині психозу. При этомобычно вони вичерпуються так званими «елементарними» галюцинаціями, найчастіше слуховими. У таких випадках має місце свого роду синдром"акоазматического" галлюциноза. Хворі скаржаться те що, що й постійно зростає і особливо у вечірні і вночі турбують шум льющейся з кранів воды, гудение водогінних труб, стукіт молотка, тупіт, музика, дзенькіт посуду тощо. Рідше зустрічаються нюхові галлюцинозы, коли хворі, наприклад, утверждают, что у тому квартирі постійно пахне хлоркою, інсектицидами, димом тощо. буд. У одиничних спостереженнях можливо переважання тактильно-термических сенсацій сощущением потоків гарячого і холодного повітря. Вербальні галюцинації як провідні прояви параноида житла зустрічаються нечасто. Незалежно отпринадлежности галюцинацій до того що чи іншому аналізатору типово одночасне зміна загального самопочуття хворих на переживанням обтяжливого телесногодискомфорта, з неприємними відчуттями у голові, серце, животі.

На відміну від власне маячного варіанта параноида жильяпри галлюцинаторном його варіанті маревні події за межі місця безпосереднього проживання хворого й поширюються на сусідні квартиры, а до сфери марення втягуються насамперед особи, що у цих квартирах, часом незнайомі хворим. Інакше кажучи, у разі психози носять як бы"межквартирный" характер. Хворі стверджують, що джерелом тих болісних відчуттів (слухових, нюхових, тактильних), які відчувають у себядома, є різноманітних дії жителів сусідньої квартиры.

Причому у моменти найбільш інтенсивного галлюцинирования убольных можуть бути живі образні (до сценоподобных) ставлення до тієї діяльності, якої у цей час займаються сусіди. Так, больныесообщают, що вони «майже бачать», як сусіди пересуваються зі своєї квартирі, роблять різноманітних маніпуляції з тими чи інші предметами (наливаютводу в судини, стукають молотком підлогою, випускають «пахучі речовини» тощо.).

Інша відмінна риса галлюцинаторного вариантапараноида житла залежить від різноманітті індивідуально можливого змісту марення. Поруч із маренням шкоди, отруєння простежується марення физическоговоздействия, коли хворі свідчать, що сусіди діють ними особливими звуковими хвилями чи електричним струмом з допомогою спеціальних аппаратов. Однако особливо вирізняються випадки, у яких марення переслідування взагалі немає. Такі хворі виключають думка, що й сусіди намереннопричиняют їм зло. Вони вважають для себе випадковими жертвами будь-якої постійної діяльності сусідів, найчастіше надомного виробництва, сопровождающегосяшумами чи що з використанням речовин із сильним і неприємним запахом. Щоправда, нерідко що така мнима діяльність сусідів оцінюється больнымикак «підпільна», як «кримінальний бизнес».

Для поведінки хворих на галлюцинаторным варіантом параноидажилья характерно, по-перше, прагнення якнайменше часу перебувати у своєї квартири, по-друге, проведення різноманітних захисних мер, препятствующих проникненню у тому квартиру сторонніх звуків і запахів, по-третє, наполегливі спроби «обстежити» приміщення сусідів з цельюполучения «доказів» своєї діяльності, яка йде на їм постійне беспокойство.

Як власне бредовому, і галлюцинаторному варіанту параноида житла нерідко супроводжують афективні порушення і з негативної, таки з позитивною забарвленням. Прояви зниженого настрої можуть варіювати від тісно спаяних з маренням дисфоричности, злобності, страху до різної степениподавленности, тривожності. Поведінка цих хворих частіше носить пассивно-оборонительный характер. Разом про те вони можливі суицидальныепопытки, що вони роблять може безнадійного розпачу чи страху. Афективні розлади із позитивною забарвленням може бути представленыстенически-приподнятым настроєм (із елементами гневливости), явною гипоманией, нарешті, стійким благодушністю. Таким хворим нерідко свойственносутяжное поведінка щодо повторними зверненнями в різноманітних владні інстанції. Деякі їх схильні до небезпечних діям агресивно стосовно сусідами родичам, втягнутим у їх маревні построения.

Чинники ризику. Чинниками, предрасполагающими кразвитию параноида житла, крім літнього й як, можна вважати аномалії особистісного складу хворих, і навіть особенностисемейно-генетического фону. На початок захворювання чимало хворих виявляють параноїчні риси з недовірливістю, схильністю до неразвернутымпаранойяльным ідеям (ревнощів, недоброзичливого відносини), які виникають частіше у умовах повсякденних конфліктних життєвих ситуацій. Багатьом хворим свойственнытакже риси психосексуальной незрілості. Нерідко привертає увага фахівців і невисокий рівень інтелектом та спрощеністю і прямолінійністю сужденийотносительно різних життєвих ситуацій, відносин між людьми, ні з вузькістю інтересів. Серед найближчих родичів хворих нередковстречаются особи під аналогічною особистісним складом. З іншого боку, відзначається незначно виражена сімейна обтяженість випадками параноидной шизофрениии іншими маячнею психозами, зокрема і пізніми. Слід зазначити ряд про «критичних життєвих подій», які нерідко провоцируютразвитие параноида житла. До таких належить: зміну умов проживання, передусім виникнення нової міжособистісної ситуації, яка требуетадаптации (зміна складу сім'ї, наприклад, внаслідок смерті чоловіка чи дружину з'їзду з родичами), зміна сусідів, переїзд у нову квартиру. Постулируемая деякими авторами роль самотності в генезе описуваних психозів неспроможна вважатися суворо доказанной.

Нозологические різновиду. Параноид житла є синдромом, котрі можуть виникати що за різних психічних захворюваннях, развивающихсяу людей й як, саме при пізньому параноиде, пізньої параноидной шизофренії, реактивному параноиде, индуцированном параноидеи пізніх деменциях.

Пізній параноид є найбільш типовою й стати самостійною формою хронічного маячного психозу, у межах которогоманифестирует синдром параноида житла. Він протікає без про «симптомів I рангу» і явищ наростаючого дефекту психіки, свойственныхпараноидной шизофренії. У таких випадках через 4 — 6 років по його початку психозу зазвичай настає стабілізація клінічних проявів хвороби, а ще через 10 — 15лет — їх редукція, зазвичай за збереження залишкових маревних симптомів. У низки хворих, особливо з досягненні ними 70-річного віку, виявляються нерезковыраженные і непрогрессирующие явища мнестической слабости.

Пізня параноидная шизофренія з синдромомпараноида житла зустрічається менше. У таких випадках мають місце звані шизофренічні «симптоми I рангу». Зазвичай вони вичерпуються бредовымиидеями фізичної сили, рідше можливі вербальні галюцинації з коментуючими голосами. У хворих на шизофренію марення може приобретатьявно абсурдний, фантастичного характеру. Разом про те, як і за пізньої шизофренії взагалі, в хворих звичайно спостерігається дефекту психіки (по крайнеймере вираженого) з емоційним уплощением чи порушеннями мислення. Перебіг хвороби частіше приступообразное.

Реактивний параноид. У таких випадках синдром параноида житла є сутнісно реактивне бредовоесостояние. Воно виникає у умовах реального і який зайшов конфлікту з новими сусідами чи родичами, що несе серйозну опасностьухудшения умов проживання хворого до його переселення будинок-інтернат (внаслідок, наприклад, дій родичів або сусідів по розміну жилойплощади). У цьому хворий починає висловлювати необгрунтовані побоювання бути отруєним чи убитим. По вирішенні ситуації це побоювання проходять, однакокритическое ставлення до них з’являється не всегда.

Індукований параноид є частымвариантом параноида житла, несформованого за механізмами реактивного бредообразования. У редуцированном вигляді він нерідко зустрічається у близкихродственников (подружжя чи сестер) хворих. Зазвичай що така індуковані маревні освіти відтворюють найбільш правдоподібні елементи психозаиндуктора. Разом про те патологічна активність (і сутяжного характеру) людей з індукованим параноидом житла може бути високої, апорой і перевершувати маревну активність индукторов.

Пізні деменції з синдромом параноида жильячаще всього представлені хворобою Альцгеймера чи судинним слабоумством. У таких спостереженнях маревні і галюцинаційні розлади розвиваються нафоне мнестико-интеллектуальных порушень та частіше виявляються фрагментарні. У цьому то, можливо помітної тенденція до конфабулированию.

Діагностика параноида житла є дуже відповідальної процедурою, оскільки він зачіпає як аспектмедицинской оцінки стану хворого, але його соціальний статус, передусім пов’язані з можливістю його незалежного проживання та володіння жилплощадью. Поэтому як остаточно винести ту чи іншу діагностичне судження, лікар має як розташовувати наскільки можна найбільш повними сведениями (как за словами хворого, і за словами які проживають з нею), що відносяться до власне психозу, а й скласти об'єктивне уявлення про тоймикросоциальной обстановці, що склалася навколо хворого на місці його проживання. Зустрічаються випадки, коли сусіди або близькі, действительнозаинтересованные в житлоплощі хвору чи бажаючи позбутися характерологически «незручного» старої людини, дають свідомо искаженныесведения про хворому, «посилюючи» прояви психічної патології, котрий іноді просто фальсифікуючи її. Інакше висловлюючись, у результаті аналізу наявною в негоинформации лікар має бути впевненим у цьому, що вона має річ справді зі випадком маячного психозу, а чи не з загостреним житловим конфліктом, хоча и, возможно, сверхценно толкуемым больным.

Відповідно до сучасної міжнародної класифікації психическихзаболеваний МКБ-10 [10], возмoжны такі варіанти діагностичної кваліфікації пізніх маревних психозів, що відбуваються з синдромом параноидажилья. У найбільш типових випадках, у яких його клінічні прояви вичерпуються маячнею розладами повсякденного змісту, зокрема сналичием елементарних слухових чи нюхових галюцинацій, ставиться діагноз «маячного розлади» як варіанта «хронічного маячного расстройства"(F22.0). Випадки ж із вербальним галлюцинозом некомментирующего характеру варто відносити до рубриці «інші хронічні маревні розлади» (F22.8).Больным з наявністю марення фізичної сили чи марення із змістом або з наявністю коментують голосів ставиться діагноз параноиднойшизофрении (F20.0). Маревні розлади, виникаючі як на серйозний внутриквартирный (чи межквартирный) конфлікт, відповідають рубриці «Інші острыепреимущественно маревні психотичні розлади» (F23.3). Особам з індукованим варіантом параноида житла ставиться діагноз «индуцированноебредовое расстройство"(F24). Якщо ж психоз розвивається у рамках недоумства, то ролі основного діагнозу фігуруватиме відповідна формадеменции, наприклад, «деменція при хвороби Альцгеймера» (FОО) чи «Судинна деменція» (F01). У цьому додатковим (п'ятим) знаком позначається наявність убольного маячного (.х1) чи галлюцинаторного (.х2) розлади.

Організація медичної допомоги. Якщо наявність убольного розгорнутого маячного психозу поза сумнівом, його ставлять на психіатричний облік в психоневрологічному диспансері і пропонують лечение.

Оптимальним є госпіталізація хворого на спеціалізоване (геронтологическое) відділення психіатричної лікарні. Ужесамо вилучення хворого зі звичного йому довкілля, до котрої я «прив'язані» його маревні і галюцинаційні розлади, як правило, оказывается найважливішим терапевтичним заходом, полагающим кінець цим розладам чи, по крайнього заходу, значно який послаблює їх. У цьому самибольные відзначають почуття психологічного полегшення: вони заспокоюються, вони налагоджується сон. З іншого боку, за умов стаціонару хворі проходяткомплексное соматоневрологическое обстеження, що (особливо з урахуванням їхньої віку) є дуже серйозним для вибору адекватної фармакотерапії. Ктому ж дуже важливо, щоб лікування маячного хворого, особливо у перших етапах, відбувалося під контролем медичного персоналу, оскільки такі больныевесьма насторожено, а де й явно негативно ставляться до психофармакотерапии.

Проте госпіталізація хворого нерідко оказываетсязатруднительной часом як через категоричної відмови самих хворих, а й їхні родичів, особливо у випадках, що вони виступають на качествеиндукторов. Тож лікаря дуже важливо встановлення контактів лише з хворим, але й його родичами, що часом самі потребують психотерапевтическойкоррекции наявних проблем них индуцированных маревних уявлень. У разі нерідко виступає ефективним вказівку хворому на целесообразностьпровести за умов стаціонару общесоматическое і зміцнює лікування, щоб «заспокоїти нерви», розхитані внаслідок тривалої конфліктної ситуации, сложившейся у квартирі. У тих випадках, не вдається отримати згоду хвору чи його на госпіталізацію, рішення цього питання зависитот оцінки ступеня соціальної небезпеки хворого як нього, так які проживають з нею. Якщо така небезпека є, то хворого принудительнопомещают в психіатричну лікарню відповідно до які існують у час законодавством. Якщо ж поведінка хворого видається социальноопасным, слід наскільки можна організувати амбулаторне лікування, яке доцільно починати за умов денного стационара.

Психофармакотерапия, яка обов’язково проводиться пацієнтам із синдромом параноида житла, мусить бути строгодифференцированной. Слід враховувати нозологическую приналежність психозу, його синдромальную структуру, вік хворих, їх соматоневрологическоесостояние.

У хворих инволюционного віку (до 60 — 65 років) за відсутності вираженої соматоневрологической патології можна використовувати широкийспектр психофармакологических коштів, передусім нейролептики з антипсихотическим дією, такі як галоперидол, стелазин, этаперазин. Возможно також використання лепонекса, та якщо з препаратів нової генерації - респеридона чи аланзепина, За наявності депресивних розладів показанолечение антидепресантами, передусім тими, які мають седативными, антитревожными властивостями (амитриптилин, лудиамил, анафранил, герфонал). Изсовременных антидепресантів із незначною побічним ефектом використовуються сертралин, коаксил. За наявності вираженого маячного афекту у поєднанні снапряженностью, злостивістю слід відразу розпочинати з використанням середніх доз нейролептиків. У перші ж дні терапії можливо поєднання галоперидолу з разовымиспользованием аминазина, який вводять парентерально (внутримышечно). У інших випадках дози препаратів повинні наращиваться поступово (протягом 1нед), та заодно дозування нічого не винні перевищувати середніх значень. Хворим з вираженої тривогою і напругою у перший тиждень доцільно назначатьтранквилизаторы (реланіум, алпразолам). Приблизно місяць після початку терапії за умови задовільною переносимості нейролептиковцелесообразно переводити хворого на препарати пролонгованої дії. Призначають переважно деканат галоперидолу у невеликих дозах, поєднуючи егопри необхідності зустрітися з додатковим запровадженням звичайних препаратов.

Більше обережною мусить бути терапія хворих старших 65-літнього віку — 70лет чи з вираженої соматоневрологической патологією. Таких хворих слід лікувати малими дозами галоперидолу з додаванням м’якших нейролептиків всредних дозах (сонапакса, хлорпротиксена). Але й утаких хворих за відсутності виражених побічних реакцій можливо застосування деканату галоперидолу вминимальных дозах.

А загалом терапія хронічно що протікають психозів з синдромом параноида житла має бути досить тривалої та продолжатьсяпосле виписки хворого з психіатричного стаціонару щонайменше 2 — 2,5 лет.

У хворих на абортивными варіантами параноида житла, особенноразвивающимися по реактивним механізмам, слід обмежуватися нетривалими курсами терапії невеликими дозами нейролептиков (галоперидола) і транквілізаторів, приділяючи основну увагу психотерапевтичним мероприятиям.

Там, коли маревною психоз розвивається і натомість деменції, також доцільні нетривалі курси препаратів в низкойдозировке. У цьому слід уникати препаратів з вираженим антихолинергическим дією (аминазина, амитриптилина), які можуть опинитися легковызвать сплутаність (делирий) таким больных.