Нарушения сну у похилому і старечому возрасте

Нарушения сну у похилому і старечому возрасте.

Помимо фізіологічних змін архітектоніки сну в пізньому віці досить часті його патологічні порушення (нічні апное й у нічний миоклонус). Наводяться рекомендації з медикаментозного лікуванню цих розладів з урахуванням вікових особливостей фармакокинетики і фармакодинамики лікарських препаратов.

Нарушения сну є однієї з найбільш звичних і частих проблем у пацієнтів літнього й як, причому їх поширеність зростає з кожним десятиліттям. Так, за результатами досліджень 70 — 80-х, від 25 до 48% людей старших 65-літнього віку років (частіше жінки, ніж чоловіки) відчували різноманітні порушення сну [1−4]. Останніми роками ці показники стали ще вищий. За даними Національного інституту з здоров’я США [5], порушення сну відзначаються у 50% людей старших 65-літнього віку років, що у соціумі, і як у 2/3 які у будинках престарілих. Поруч із зростанням поширеності порушень сну, на старості також зазначено диспропорциональное збільшення частоти використання різних снодійних препаратів попри значно гірший їх перенесення і підвищений ризик побічних реакцій. Так було в США люди старших 65-літнього віку років, які становлять близько 12% населення, отримують понад 40% всіх прописываемых гіпнотичних препаратів країни [4, 6] (Gottlieb, 1990). По тривалості порушення сну діляться на великі категорії: транзиторная, чи кратковременная, безсоння (і від кількох днів за кілька тижнів) і хроническая бессонница (понад 3 — 4 нед). Причинами транзиторной бессонницы найчастіше є зміни навколишнього середовища (шум, світ і ін.), зміна звичного життя (перехід на нічні зміни, переїзд зі змінами годинних поясів та інших.), і навіть гострі емоційні навантаження чи стреси. Хроническая бессонница, своєю чергою, підрозділяється на первичную, коли він причину порушень сну виявити вдається; власне патологію сну типу нічного миоклонуса («синдром неспокійних ніг «чи періодичних швидких рухів ніг у сні), нічних апное, нарколепсии тощо і вторичную, пов’язану з соматичними, психічні розлади чи зловживанням певними речовинами (стимуляторами, ліками, алкоголем та інших.). Можна зауважити, що став саме пізній вік схиляє збільшення частоти усіх перелічених вище порушень сну. Так, попри прогресуючий погіршення зору слуху, на старості різко знижується поріг сприйнятливості до багатьох зовнішнім стимулам (шум, світ і т.п.). Зміна життєвого стереотипу, втрата своїх близьких і на друзів і разом із підвищеної реактивної лабильностью взагалі притаманні літньому віку. Полифармакотерапия і зловживання лікарськими препаратами також характрны для старих. Нічні апное й у нічний миоклонус переважно зустрічаються лише у другій половині життя. Проте основними чинниками, що викликають різке зростання частоти порушень сну в пізньому віці, більшість дослідників вважає специфічні вікові «непатологические «зміни сну (що з часткою умовності можна зарахувати до первинної хронічної безсонні) і підвищення різних патологічних станів, що призводять до виникненню вторинної хронічної безсоння [7, 8].

Специфические вікові зміни сна..

Физиологические процеси, властиві старіючому організму, приводять до зміни архітектоніки сну, його стадій і ритміки. У людей середнього віку электроэнцефалографическая модель сну складається з 4−5 циклів повторюваних фаз сну: I — дрімота, II — засипання, III — IV — стадії повільних хвиль, які забезпечують найбільшу глибину сну й V — стадія швидких рухів очей (БДГ). На старості найбільших змін перетерплюють фази повільних хвиль сну в вигляді зниження їх амплітуди та скорочення їх обший тривалості. Тривалість фази БДГ сну також істотно сниается, та її якість погіршується. Нарешті, протягом усього сну відзначаються часті порушення послідовності зміни фаз і несе спільний зменшення кількості циклів. Сон стає поверховим з частими пробудженнями серед ночі, скорочується його загальна тривалість, раніше настає ранкове пробудження. Пов’язане із віком збільшення часу неспання серед ночі й погіршення якості нічного сну викликають відповідно денну сонливість і потребу сні вдень. Іноді в періоді глибокій старості ця тенденція може спричинить переходу від нормального двухфазного циркадного ритму сну — неспання до постнатально-подобному полифазному ритму. З іншого боку, пізнього віку властивий зрушення часу сну до більш раннього засипанню і більше раннього пробудженню, унаслідок чого старі стають більшою мірою «жайворонками », ніж «совами ». Але всі перелічені вище зміни сну є фізіологічними чи «нормальними «в пізньому похилому віці й не вимагають спеціального лечения.

Патология сну в пізньому возрасте.

Несколько докладніше слід зупинитися на власне патологіях сну (нічні апное й у нічний миоклонус). Вони зустрічаються досить часто переважно у похилому віці, але ще мало вивчені і майже незнайомі клініцистам. Обидва ці стану характеризуються погіршенням нічного сну з допомогою частого його переривання («полупробуждения », майже осознающиеся хворими) і супроводжуються скаргами на денну сонливість, почуття виснаження й підвищену потреба у денному сні і відпочинку. Синдром нічних апное (удуший) зазвичай супроводжується хропінням і виявляється частими короткочасними прекращениями надходження повітря на верхні дихальні шляху, попри надмірні дихальні зусилля. Він пов’язані з окклюзией верхніх дихальних шляхів з допомогою з’являється ми інколи з віком дисбалансу рухів і тонусу відповідних м’язів уві сні. Наприкінці апное гіпоксія викликає «полупробуждение », що повертає діяльність м’язів до стану неспання і відновлює регулярне подих. Цей синдром зустрічається переважно в чоловіків зі надлишкової масою тіла віком від 40 років та його розвитку передує тривале існування «звичайного «хропіння (гипокклюзии верхніх дихальних шляхів). За даними різних авторів, його частота в похилому віці коштує від 0 до 68% й у середньому становить 37% [9 — 12]. Нічний миоклонус включає у собі кілька станів, з найбільш частими є синдроми «неспокійних ніг «і «періодичних рухів ніг уві сні «. Синдром «неспокійних ніг «виникає перед засипанням і виявляється тривалим рухом однієї ноги з неприємним відчуттям «ползанья мурашок «під шкірою чи м’язах. Синдром «періодичних рухів ніг уві сні «характеризується стереотипними рухами одного чи обох ніг (розгинання великого пальця ноги, згинання стопи, коліна, стегна) тривалістю від 0,5 до 10 з, повторюваних з інтервалом за 30 я — 40 з. Етіологія цих розладів поки що залишається ще неясною. Проте відомо, що й частота різко підвищується із віком і вони зустрічаються майже в 11% всіх «здорових «осіб похилого віку, які скаржилися на безсоння [13].

Вторичная хронічне безсоння в пізньому возрасте.

Наконец, коротко зупинимося на вторинної симптоматической безсонні, супроводить багато соматичні і психічне захворювання, поширеність що у пізньому віці збільшується. З соматичних найчастішими причинами безсоння є захворювання, що проходять із усе міцніючим у нічний час больовим синдромом (ревматичні болю, артрити, напади стенокардії тощо.). Напади серцевої аритмії, бронхіальну астму також мають до почастішання у нічний час. З іншого боку, іноді сама терапія соматичних захворювань викликає порушення сну (неадекватний за часом прийом диуретиков, проносних препаратів тощо.). Майже всі психічні захворювання на старості супроводжуються різноманітними порушеннями сну. Найбільше значення у тому числі мають депресивні розлади, частота яких різко зростає в пізньому віці. Але вони часто залишаються недіагностованими через властивий цьому віковою періоду атипового характеру їх проявів. Зокрема, при пізніх депресіях нерідко відзначається переважання соматичних скарг, і скарг до махлярства сну над власне депресивними переживаннями. Порушення сну також зазвичай спостерігаються при дементирующих захворюваннях, що викликають різке посилення вікові зміни сну (придушення стадії повільних хвиль і фази БДГ сну з інверсією чи порушенням ритму сну — неспання). В усіх життєвих таких випадках вторинної безсоння пам’ятаймо, що її успішне лікування вимагає адеватной терапії основного захворювання, а призначення снодійних є лише симптоматическим.

Лечение порушень сну в пізньому возрасте.

Расстройства сну на старості мають дуже розмаїту етіологію і вимагають проведення ретельної диференціальної діагностики для вибору адекватних шляхів їх коригування. На відміну людей молоду і середнього віку, які мають безсоння практично завжди є симптомом будь-якої патології, порушення сну в стареньких часто може бути пов’язані лише з специфічними віковими змінами. При виключення первинної патології практичному лікаря бажано уникати призначення снодійних препаратів цим хворим. Часто досить роз’яснити хворому «нормальність «і природність змін сну літньому віці і дати рекомендації із гігієни ротової сну. Зазвичай рекомендують такі [7, 14]: • регулярний підйом вранці за одну і те час після погано проведеної ночі без «перележивания », оскільки він збиває нормальний циркадный ритм сну — неспання погіршує перспективи сну наступній ночі; • регулярні фізичні вправи чи навантаження протягом дня, які б, на відміну рідкісних і випадкових, здоровому сну; • регулярне час вечері за 3 — 4 год до сну з виключенням кави, міцної гербати чи великої кількості алкоголю, що сприяє засипанню, але робить сон переривчастим і більше коротким; склянку теплого молока, на відміну цього, часто допомагає засипанню; • однаковий час відходу до сну з избеганием денного сну; • створення «комфортності «навколишнього середовища — виключити шум (можна використовувати вкладки типу «беруши »), світло, зайве м’яку чи жорстку ліжко, важке ковдру, задушливу і спекотну атмосферу в спальні і навіть «неспокійного «партнера. Під час такої патології сну, як нічні апное, багатьом пацієнтам допомагає зниження маси тіла, сон при боці, іноді - прийом кломипрамина (анафранила). У особливо складних випадках навіть спроби застосування трахеостомии. Алкоголь і бензодиазепины різко утяжеляют нічні апное, тому застосування гіпнотичних коштів при такі порушення сну цілком протипоказано. На відміну від надання цього порушення сну при нічному миоклонусе цілком піддаються симптоматическому лікуванню бензодиазепинами і препаратами L-допы. Лікарська корекція агриппнических розладів в пізньому віці найчастіше проводиться снодійними бензодиазепинового деяких обласних і бензодиазепиноподобными препаратами, оскільки барбитураты на старості можуть викликати гноблення дихального центру уві сні. Ці препарати діляться втричі великі групи залежно від часу на їхнє напіввиведення: • препарати короткого дії з часом напіввиведення до 6 годин, які використовуються при труднощі засипання й мають мінімальний резидуальный ефект протягом наступного дня — триазолам, мидазолам (дормикум, флормидал), бротизолам (лендормин), і навіть похідні циклопирролонов (зопиклон і золпидем). 8 препарати середньої тривалості дії (6 — 12 год), застосовувані при труднощі засипання і прерывистом сні - темазепам (эугипнол, нормисон), лорметазепам (ноктамид), лопразолам; сюди ж можна віднести оксазепам (тазепам) і феназепам, які ставляться до власне гіпнотичним засобам, але можуть сприяти поліпшенню сну на старості; • препарати тривалої дії (понад 12 год), які використовуються збільшення тривалості сну, поліпшення сну другої половини ночі й подолання ранніх пробуджень, але дають найбільш виражений резидуальный денний ефект — нитразепам (радедорм, эуноктин), флунитрозепам (рогипнол), флуразепам. Проте, призначаючи гіпнотичні кошти, слід передусім пам’ятати, що зміну фармакокинетики і фармакодинамики всіх препаратів на старості значно підвищується ризик розвитку побічних реакцій. Крім звичайних денних резидуальных ефектів гіпнотичних коштів, пов’язані з їх седативним дією, в стареньких найчастіше бувають зниження когнітивних функцій, падіння, парадоксальні реакції як ажитації чи сплутаності тощо. У неперервному зв’язку з цим основним правилом використання будь-яких снодійних препаратів в пізньому віці стало зниження їх дозувань вдвічі стосовно рекомендуемым для середнього віку. Найбільш бажано на старості використання коротко-действующих снодійних через брак вони кумулятивного і мінімального кількості резидуальных денних наслідків. Проте припинення їх прийому часто призводить до виникнення важкої «безсоння скасування », практично відсутньої під час використання препаратів тривалої дії. З іншого боку, часті погіршення сну другої половини ночі й ранні пробудження у старих викликають необхідність застосування снодійних препаратів саме тривалої дії. Найбільш безпечним режимом їх приєднання до старості є або переривчастість використання (не частіше 3 разів на тиждень), або загальна тривалість безперервного застосування трохи більше 4 нед через підвищеного ризику виникнення лікарської залежності. Великі надії останнім часом покладаються на бензодиазепино-подобные препарати зопиклон (имован) і золпидем (ивадал), що є похідними циклопирролонов і «атипично «чи вибірково діють на бензодиазепиновые рецептори мозку [15]. Обидва ці препарату ставляться снодійним короткого дії та практично не дають седативних резидуальных ефектів за мінімальної ризик розвитку ефекту скасування і лікарської залежності. Клінічні випробування довели їх хорошу перенесення і високі ефективність в стареньких, тому є підстави рекомендовані як препаратів вибору лікування безсоння в пізньому возрасте.

1. Norman MG, Thompson TL, Nies AS. Sleep disorders in the elderly. Am J Psychiatr 1988;145:1369−78. 2. Karasan I, Thornby J, Anch, et al. Prevalence of sleep disturbance in a primarily urban Florida county. Soc Sci Med 1976;10:239−345. 3. Dement WC, Miles LE, Carkadon MA. «White paper «on sleep and aging. Am J Geriatr Soc 1982;30:25−50. 4. Fowles DG. A profile of older Americans 1988. Washington D.C.: American Association of Retired Persons, 1989. 5. NIH Consensus Development Conference on the Treatment of Sleep Disorders of Older People. 1990;8(3). 6. Institute of Medicine. Report of study: sleeping pill, insomnia and medical practice. Washington D.C.: National Academy of Science, 1979. 7. Prinz PN, Vitiello MV, Raskind MA, et al. Geriatrics: sleep disorders and aging. N Engl J Med 1990;323:520−6. 8. Roth T. Sleep in the elderly: a clinical challenge. In: Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders and insomnia in the elderly. Facts Res Geront 1993;7(S):7−9. 9. Ancoli-Israel P. S, Kripke DF, Mason W, Kaplan OJ. Sleep apnea and periodical movements in an aging sample. J Gerontol 1985;40:419−25. 10. Krieger J, Turlot JC, Mangin P, Kurtz D. Breathing during sleep in normal young and elderly subjects: hypapneas, apneas and correlated factors. Sleep 1983;6:108−20. 11. Bixler EO, Kales A, Cadieux BJ, et al. Sleep apnea activity in older health subjects. J Applied Physiol 1985;58:1597−1601. 12. Sforza E, Lugaresi E. Sleep apnea syndrome. Controversy in the elderly. In: Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders and insomnia in the elderly. Facts Res Geront 1993;7(S):17−22. 13. Coleman RM, Bliwise DL, Sajben N, et al. Epidemiology of periodic movements during sleep. In: Guillemenault З., Lugaresy E. (eds): Sleep/Wake Disorders: Natural History. New-York, Raven Press 1983;217−29. 14. Nicholson A, Marks J. Insomnia. A Guide for Medical Practitioners. MTP Press, 1983. 15. Lader M. Pharmacological treatments. In: Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders and insomnia in the elderly. Facts Res Geront 1993;7(S):147−54.