Рак шийки матки

Російський Державний Медичний Университет.

Кафедра променевої діагностику і променевої терапии.

Завідувач кафедри: Переслєгін І. А.

Тема: РАК ШИЙКИ МАТКИ Преподаватель: Нікітіна Т. П.

Студент:DDD.

Москва.

Содержание Введение 2.

ЭтиологиЯ і Патогенез 2.

КлассификациЯ 3.

КлиническаЯ классификациЯ 3 КлассификациЯ у системі TNM 5.

Клиника і проЯвлениЯ 6.

Діагностика 7.

ЛеЧение 8.

Предраковые заболеваниЯ 8 Рак 9.

Профилактика 14.

Список літератури 15.

Статистика показує, що з злоякісних пухлин в жінок рак шийки займає четверте місце (після раку шлунка, шкіри молочних залоз), а, по показниками смертності - друге. Зустрічається у віці 40—60 років, але протягом останнього час рак шийки матки став зустрічатися в жінок до 40 років, перенесли беременность К числу основних методів лікування раку шийки матки ставляться хірургічний і комбінований, причому, останній є найефективнішим. Не уточнена залежність результатів від послідовності застосування (до чи після операції) та режиму фракционирования дози. Клінічно не обгрунтований обсяг клубової лимфаденэктомии, однієї з етапів гистерэктомии по Вертгейму.

Применение суто хірургічного методу при лікуванні захворювання обмежена лише ранніми стадіями хвороби, що рідко є у клінічної практиці. Зазвичай, зустрічається рак на стадії глибокої інвазії пухлини в строму, що робить хірургічний метод неэффективным.

Лучевая терапія дозволяє уникнути травматизації властивою хірургічне методу, що особливо важливо задля лікування в молоді женщин.

Однако лікування захворювання залежить тільки від застосовуваної методики, а й від своєчасної комплексної діагностики даного заболевания.

Ниже буде схематично розглянута діагностика, і лікування захворювання на рак шийки матки.

Этиология і Патогенез.

У виникненні раку шийки матки велике значення надається так званим фоновим захворювань, до яких належать все гиперпластические процеси в шийки матки: дискератозы (лейкоплакии, акантопапилломатоз, эритроплакии), железисто-мышечные гіперплазії (папиллярная чи фолликулярная ерозія, фолликулярная гіпертрофія). Предраковым захворюванням вважається дисплазія. Початкова стадія — мінімальна дисплазія епітелію шийки матки, коли він у нижній третини епітелію відбувається аномальна проліферація епітеліоцитів. Найчастіше такі зміни мають спонтанно зворотній характері і епітелій повертається у нормальний стан; проте він більше виражена дисплазія з аномальною пролиферацией, що охоплює 2/3 глибини епітелію, найчастіше переростають в carcinoma in situ, де всі вже верстви клітин мають аномальне будова. Коли ракових клітин проходять базальну мембрану й починає пролиферировать в строме органу, починається инвазивная стадія рака.

Для передракових захворювань характерні такі ознаки, як атипова проліферація тканинних елементів, хронічне протягом, сталість симптомів, опірність консервативним методам лікування, рецидивирование після оперативного иссечения.

Рак шийки матки найчастіше розвивається з епітелію влагалищной частини цервикального каналу. У зв’язку з цим зустрічаються дві гістологічні форми — плоскоклеточный рак (carcinoma planocellulare) і залозистий рак (adenocarcinoma).

Классификация.

Клінічна классификация.

Класифікація, запропонована А. І. Серебровым (1962), полягає в генетичному принципі, що у першу групу відносять епідермальний рак, на другу — рак з мюллерова епітелію, у третій — рак з ембріональних зачатків (гартнеровокий хід). До. эпидермальнаму раку відносять ороговевающий, неороговевающий і низкодифференцированный. З мюллерова епітелію виникає аденокарцинома чи железисто-солидная форма.

В нашій країні була прийнята Міжнародна клинико-анатомическая класифікація раку шийки матки по стадиям:

I стадія: пухлина обмежена шийкою матки;

II стадия:

а) пухлина инфильтрирует параметрий з одного чи обох сторін, не переходячи на стінку таза (параметральный вариант);

б) рак инфильтрирует піхву, не переходячи на нижню його третину (вагінальний вариант);

в) эндотелиальный рак, перехідний на тіло матки (матковий вариант).

III стадия:

а) одностороння чи двостороння пухлинна інфільтрація стінок таза. При ректальном дослідженні немає вільного проміжку між пухлиною і стінкою таза (параметральный вариант);

б) пухлинна інфільтрація нижньої третини піхви (вагінальний вариант);

в) пальпируются ізольовані метастази біля стінки таза при щодо малому первинному раку шийки матки (стадія III—изолированные тазові метастазы).

IV стадия:

а) пухлина проростає сечовий міхур, що підтверджено цистоскопически чи наявністю свища (стадія IV—мочевой пузырь):

б) пухлина проростає в пряму кишку (стадія IV—rectum),.

в) пухлина виходить поза область малого таза, є віддалені метастазы.

В 1950 р. Міжнародний конгрес акушерів і гінекологів увімкнув у класифікацію раку шийки матки стадію «О"—так звану преинвазивную стадію раку (рак in situ). Морфологічно це злоякісний процес плоского епітелію шийки матки без інвазії в сусідні органи влади та тканини. При раку in situ виникають зміни у клітинах усіх верств епітелію (порушення розташування клітин, втрата полярності, гиперхроматоз ядра, ненормальне співвідношення між ядром і цитоплазмой, збільшення кількості митозов з атипичными клітинами, зміни форми і середніх розмірів ядра). Змінений епітелій може впроваджуватися в залозистий шар і навіть заміщати його, але будь-коли прориває базальну мембрану. Карцинома in situ може довго не виявлятися. Але вона може перейти до стадії інфільтрації, тривале час залишатися не змінювалась і, нарешті, може спонтанно зникнути. Найчастіше преинвазинный рак виявляється в жінок з эрозиями, эндоцериицитами, лейкоплакией. Особливо обережно треба робити діагноз при вагітності, коли, використовуючи рак може бути прийнятий зміни епітелію, зумовлені гормональними впливами. Остання Класифікація Міжнародної Федерації Акушерів і Гінекологів (FIGO) 1987 року включає трохи інші стадії (див Табл. № 1).

Таблица № 1. Клінічна класифікація карциноми шийки матки для прогнозу і вибору лечения.

| | Характеристика | |Стадія| | |0 |Carcinoma in situ, интраэпителиальнаый рак | |I |Карцинома, суворо обмежена шийкою (поширенням на тіло | | |матки слід знехтувати) | |IA |Преклиническая карцинома (діагностується лише мікроскопічно) | |IA1 |Мінімальна інвазія в строму, помітна під мікроскопом | |IA2 |Мікроскопічні зміни, піддаються виміру (глибина інвазії| | |трохи більше 5 мм від базальної мембрани; поширення | | |горизонтальному напрямі трохи більше 7мм) | |IB |Зміни вагоміші, аніж за IA2; для вибору методу лікування| | |необхідно реєструвати зміни у оточуючих тканинах | |II |Карцинома поширюється межі шийки матки, але з сягає | | |стінок тазової порожнини; у процес залучені стінки піхви, але | | |без залучення його нижню третину | |IIA |Рак без явного залучення параметрия | |IIB |Рак із явним залученням параметрия | |III |Рак, поширюється на стінки таза; при ректальном дослідженні| | |відсутня вільне простір між пухлиною і стінкою таза; | | |пухлина вражає нижню третину піхви, із включенням всіх форм | | |гидронефроза чи нефункционирующей ниркою | |IIIA |Поширення на стінки таза | |IIIB |Поширення на стінки таза, гидронефроз і/або нефункционирующая| | |нирка | |IV |Карцинома поширюється межі малого таза чи зачіпає | | |слизову оболонку сечового міхура чи пряма кишка (буллезный | | |отекам не служить основою віднесення пухлини до IV | | |стадії) | |IVA |Поширення пухлини на сусідні органи | |IVB |Поширення пухлинної тканини у віддалені органи |.

Рак шийки матки часто (40—50% випадків) вражає піхву. Поширення пухлини на піхву іде за рахунок лімфатичним судинах і контактної імплантацією. Тіло матки уражається рідко й лише контактної імплантацією. Частіше спостерігається поширення процесу на параметральную клітковину і регионарные лімфатичні вузли. Сечовий міхур і пряма кишка уражаються переважно per continuitatum. Труби і яєчники також рідко втягуються у процес, і особливо рідко уражаються мочеточники.

Классификация у системі TNM.

Основне завдання класифікації у системі TNM — об'єктивно оцінити особливості місцевого, регионарного і віддаленого метастазування раку шийки матки (як до речі, та інших раків) для вибору оптимального методу його і порівняння результатів лікування, досягнутих у різних клиниках.

T (tumor) — первинна опухоль Т1 — карцинома, обмежена лише шийкою матки.

Тis — карцинома in situ.

T1а — преклиническая инвазивная карцинома.

Т1b — клінічно инвазивная карцинома.

Т2 — карцинома, поширювана межі шийки матки, але з досягає стінок малого таза, чи карцинома, вовлекающая в пухлинний процес стінки піхви до нижньої третини, не вражаючи последнюю.

Т2а — карцинома, поширювана лише з піхву чи тіло матки.

T2b — карцинома, инфильтрирующая параметрий з залученням чи ні залучення у пухлинної процес піхви чи тіла матки.

Т3 — карцинома, поширювана на нижню третину піхви чи сягала стінок малого таза.

Т4 — карцинома, що виходить межі малого таза, чи поширювана на сечовий міхур і пряму кишки.

N — регионарные лимфоузлы В умовах важко оцінити стан лімфатичних вузлів, хоча різко збільшені і фіксовані інфільтрати можуть пальпироваться у стінок таза за наявності вільного простору з-поміж них і пухлиною. Тому можливі дві категорії: NX+ чи NX-.

N2 — пальпируются фіксовані щільні інфільтрати на стінці таза при наявності вільного простору з-поміж них і опухолью.

М — дистальные метастазы М0 — дистальные метастази отсутствуют.

М1 — дистальные метастази имеются.

Таблиця № 2. Зіставлення клінічної і TNM классификаций.

|Клиническая |TNM | |класифікація | | |Ia |T1a NX M0 | |Ib |T1b NX M0 | |IIa |T2a NX M0 | |IIb |T2b NX M0 | |III |T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0 | |IV |T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX | | |M1; | | |T4 NX M1 |.

Клініка і проявления.

Клінічне прояв раку шийки матки характеризується класичної тріадою симптомів: біли, біль і кровотечі. Щоправда, є пізніми ознаками не мають діагностичної цінності. На жаль, в ранніх стадіях захворювання симптоматика дуже бідна. За даними А. І. Сереброва (1962), болю з’являються у 25—30% хворих, кровотеча: 55—60%, болю у 10—12% хворих. Кровотечі при раку шийки матки бувають як невеликих виділень чи стрімкі: можуть з’являтися від легкої травми (іригація, твердий стілець, внутрішнє дослідження пальцем чи дзеркалами, coitus тощо. буд.). Так звані контактні кровотечі є результатом розриву тендітних судин пухлини. При відторгнення некротических її ділянок розкриваються лімфатичні судини та щілини, що привадит до виділення водянистих чи забарвлених кров’ю білій, які мають вигляд м’ясних помиїв, без запаху чи зловонные.

Боли при раку шийки матки є пізнім симптомом і свідчить про залучення в пухлинний процес лімфатичних вузлів і клітковини таза з освітою інфільтратів, сдавливающих нервові стовбури шахти та сплетіння таза.

Локализация і характеру болю різні. Найчастіше хворі скаржаться на болю в попереку, внизу живота, у сфері крижа і пряма кишка. При інфільтрації пухлиною стінок таза болю можуть з’являтися в нижніх конечностях.

Боли, кровотечі і головний біль при раку шийки матки відрізняються завзятістю і тривалістю. При проростанні пухлини в сечовий міхур чи пряму кишку з’являється клінічна картина, що з цими органами (дизурия, розлад сечовипускання, атонія кишечника, запори, кров в сечі і калі, свищи).

Диагностика.

Попри те що що злоякісні пухлини шийки матки доступні для візуального контроля, примерно в 70% хворих вступають у стаціонари зі II і III стадією пухлинного процесу. Причини занедбаності захворювання на ряді випадків обумовлені відсутністю належної онкологічної підготовкою деяких із них.

Диагностика раку шийки матки у перших стадіях представляє великі труднощі. Хворі з підозрою до на пухлина має перебувати під наглядом лікаря, і періодично проходити обстеження в гінеколога. Комплекс клінічного обстеження рак шийки матки включає аналіз крові, бимануальное влагалищное дослідження, огляд дзеркалами, ректально-брюшностеночное і ректо-вагинальное дослідження, діагностичні проби, кольпоскопию, піхвові мазки і биопсию.

Для меншою травматизації пухлини А. І. Серебров (1962) рекомендує влагалищное дослідження виробляти одним вказівним пальцем. У початкових стадіях раку вдається промацати інфільтрацію (затвердіння) без чітких меж, ригідність шийки матки. У пізніх стадіях визначається форма пухлини (экзофитная, эндофитная, змішана, виразкова), рухливість матки, стан придатків, стінок піхви, околоматочной клітковини й області сусідніх органів (пряма кишка і сечового міхура). Одне бимануальное дослідження, за спостереженнями А. І. Сереброва (1962), дає 58,3% неправильних диагнозов.

В тому випадку, коли шийка матки навпомацки представляється незміненої, влагалищное бимануальное дослідження має доповнюватися оглядом дзеркалами. Це дозволяє визначити вид пухлини. Экзофитная пухлина має вид кольорової капусти, покрита темними кірками (ділянки розпаду) і навіть за легкому дотику кровоточить. Шейка матки при ендофітних формах пухлини щільна, набрякла, слизова оболонка темно-багрового кольору, з мережею дрібних, легко кровоточивих судин. Під час розпаду пухлини утворюються .язвы.

Исследование дзеркалами особливої цінності представляє в ранніх стадіях захворювання; у своїй можна побачити ерозії, вузлуваті і папілярні розростання. Огляд дзеркалами, за даними А. І. Сереброва, скорочує відсоток діагностичних помилок до 12.

Ректальное дослідження дозволяє визначити стан крестцово-маточных зв’язок, ступінь залучення у пухлинний процес пряма кишка (інфільтрація стінок, фіксація кишки і опухоли).

Для ранньої діагностики раку й передракових станів дуже цінним дослідженням є кольпоскопия. Сконструйована Гинзельманом в 1925 р. оптична система дозволяє розглянути вражений ділянку жіночих статевих органів зі збільшенням в 10—15 раз. У нашій країні користуються бинокулярными кольпоскопами. Нині є кольпоскопы, які збільшують в 200 раз. Кольпоскопию доцільніше виробляти до бимануального та інших досліджень, викликають кровотеча. Кольпоскопия дозволяє розрізняти нормальну слизову, і эктопию слизової оболонки цервикального каналу, зону перетворення, основу лейкоплакии, лейкоплакию, освіту полів. Кольпоскопия дозволяє визначити правильний діагноз в 70—80% випадків (Schmitt, 1959).

Среди значної частини діагностичних проб (строба Хробака, Шаба-даша, прийом Сиредея) найбільше визнання отримала проба Шіллера (1928). Вона залежить від прикладывании ватяного тампона, змоченого в люголевоком розчині, до шийки матки. У цьому нормальний епітелій слизової забарвлюється в темно-бурий колір, а ерозії, лейкоплакии, гиперкератоз, карциноматозный епітелій не сприймають забарвлення і мають блідими плямами з чіткими межами на темно-коричневому тлі. Пробу Шіллера доцільно виробляти перед біопсією, а біопсію брати з йод негативних участков.

Биопсия завжди є вирішальним методом діагностики. Вона дозволяє як виявити гістологічне будова пухлини, а й визначити рівень злоякісності процесу, інфіковану™ пухлини, реакцію оточуючих здорових тканин. Повторні біопсії під час променевої терапії дозволяють визначити ефективність методу. Інколи справа, підозрілих на рак, узятий при біопсії шматочок пухлини мусить мати і здорове тканину (визначення інфільтрації). У клінічно явних випадках дослідження проводять з метою визначення гистологической структури пухлини, тому досить брати конхотомом шматочок пухлини без здорових тканей.

Для ранньої діагностики раку шийки матки широко використовується цитологічний метод—.исследование влагалищных мазків. Запропоновано багато різних методів отримання відібраних із поверхні пухлини епітеліальних клітин та їх забарвлення (До. А. Петровська і Ю. Р. Коваль, 1952; Є. Я. Ставская, 1952; Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, та інших.). Дослідження влагалищных мазків має велику практичну цінність і за даними багатьох авторів (Є. Л. Лернер, 1950; У. А. Мандельштам, 1950; А. І. Серебров, 1962; та інших.), дозволяє визначити правильний діагноз в 90—96% случаев.

Лечение.

Предраковые заболевания.

Лікування ерозій, лейкоплакий і эритроплакий, эндоцервицитов, кондилом і рубцовых деформацій, сприяють виникненню пролиферативных процесів в шийки матки, має бути радикальним. Воно відбувається диатермоэксцизией чи диатермокоагуляцией, і навіть хірургічним методом (ампутація шийки матки) і променевої терапией.

Диатермокоагуляцию доцільно застосовувати при поверхневою лейкоплакии і эритроплакии, десквамативных эрозиях, резистентних до медикаментам.

Диатермокоагуляцию і диатермоэксциэию годі було виробляти при вагітності й гострих запальних процесів у жіночих статеві органи. Диатермокоагуляция зазвичай протікає безкровно. Струп, освічений дома коагуляції, відпадає через 2 тижня, а повне вилікування настає через 5—6 недель.

При післяпологових деформації шийки, наявності эктропнона слизової, изъязвлений, рубців, а то й показано диатермокоагуляция, можна застосувати оперативне лікування. З багатьох пластичних операцій найчастіше виробляється операція Штурмдорфа.

Из променевих методів призначається внутриполостная терапія. Аплікатор з джерелом випромінювання (радій чи кобальт) підводиться до дільниці поразки, і фіксується тампонадой піхви. Залежно від потужності джерела встановлюється експозиція те щоб доза на слизової становила 1500—2000 радий. Частіше ця доза виявляється достатньої для руйнації надлишкової тканини, зникнення мелкоклеточной інфільтрації без виражених променевих реакцій із боку здорових сусідніх органів прокуратури та тканей.

Высокая лікування передракових захворювань призвела до широкому застосуванню цих методів в усьому «світі (М. М. Абрамова, 1953; М. Р. Арсеньєва, 1953; А. І. Серебров, 1962; Cachman, 1945, і др.).

Рак.

Перед внутриполостным опроміненням хворим 2—3 десь у день виробляють іригаційний дезинфікуючим розчином (риванола чи марганцевокислого калію). Пухлина обробляють розчином антибіотиків. Кишечник очищають з допомогою клізми, сечовий міхур спорожняють. Для зменшення болю призначають свічки з беладоною чи морфинам. Тампонада піхви, що необхідно для фіксації джерела випромінювання, виробляється те щоб забезпечити стік виділень з порожнини матки. Інакше може бути ускладнення (пиометрит).

Экспозиция при внутриполостной променевої терапії становить 24—48 годин; в протягом цього часу хворим призначається суворий постільного режиму в спеціальної так званим зарядовим палаті. Внутриполостные аплікації повторюються через 3—7 днів, загалом 4—5 разів у залежність від стадії захворювання та забезпечити необхідною осередкової дозы.

В 1938 р. Tod і Meredith запропонували розрахунок доз при променевої терапії раку шийки матки провадити у двох умовно прийнятих областях— точках Проте й У, розташованих лише на рівні внутрішнього зіва. Крапка, А розташований 2 див вище бічного зводу піхви і відстоїть на 2 див латеральнее серединної осі маткового каналу, т. е. приблизно місці перетину маткової артерії з мочеточником. Крапка У розташований тому ж рівні, і віддалений від осі матки п’ять див, т. е. у зоні латеральних відділів параметральной клітковини і лімфатичних вузлів бічний стінки таза.

Зная величину дози у тих точках, можна уявити розподілу енергії випромінювання у малих тазі. Загальна очагова доза при внутриполостном опроміненні у сфері 7000 радий, в III стадии—7500—8000 рад.

При цьому доза у сфері точок У дорівнює: один стадії— 1200—1300 радий, у II стадии—1500—1600 радий, в III стадии—1700—1800 рад.

Расчет доз при внутриполостном опроміненні проводиться у разі математичним таблицям, які складено У. А. Петровим (1955), У. П. Тобілевичем й О. А. Габеловой (1952), А. І. .Шраменки (1965). Але ці таблиці дозволяють визначити дозу в точках Проте й У лише приблизительно.

В час встановлено, що ефективний комбінований метод лікування раку шийки матки. На думку більшості клініцистів, при 1 стадії оперативному лікуванню із наступною променевої терапією подлежат:

1. Хворі до 30—35 років, які мають пухлинний процес протікає найбільш злокачественно. Застосування однієї променевої терапії у випадках недоцільно, оскільки виникають стенозы і стриктуры з наступним освітою экскориаций, виразок, кольпитов.

2. Хворі з радиорезистен, тными формами рака.

3. Хворі з рецидивами після променевої терапії (один стадії) .

4. Хворих з каліцтвами, атрофією, стенозами піхви, атрезиями.

5. Хворі на рак шийки матки разом із пухлинами придатків і хронічним сальпингоофоритом. У II стадії (прикордонної в сенсі операбельности) повинно бути переважно променева терапия.

В III і IV стадії показано лише променева терапія. Таким чином, як у А. І. Серебров (1962), «…вважатимуться твердо встановленим, що застосування променистої енергії рак шийки матки лікувати не можна, т. е. більшість хворих його лікування є єдино радикальным».

Лучевая терапія може бути у плані .передопераційного чи післяопераційного лікування. Основним принципом хірургічного втручання мусить бути радикальність операции.

«Малый рак потребує великих, а большой—чаще всього ніяких чи лише малих паліативних операцій» (М. М. Петров, 1949).

Расширенную экстирпацию матки .з видаленням клітковини і лімфатичних вузлів (пангистерэктомия) можна робити абдоминальным і влагалищным способами. Абдомінальна шлях більш зручний, оскільки створює вільний доступом до пухлини і лімфатичним вузлам, розташованим у процесі великих судин таза. Оскільки регионарные лімфатичні вузли частенько уражаються навіть за 1 стадії захворювання, їх слід видаляти разом із клітковиною таза.

Лучевая терапія при раку шийки матки залежить від поєднанні внутриполостного і дистанційного опромінення. Внутриполостная методика дозволяє підбивати радіоактивні препарати безпосередньо до первинної пухлини і створювати дозу, необхідну її разрушения.

Дистанционное опромінення застосовується для на зону регионарного метастазування до інфільтратів в параметральной клетчатке.

Противопоказаниями до променевої терапії є пороки розвитку зовнішніх статевих органів, атрезія, стеноз піхви, осумкованные гнойнозапальним процесам в придатках, вагітність, рубцеві зміни шкіри, підлягає опроміненню, лейкопенія (менш 3000 лейкоцитів один мм), захворювання серцево-судинної системи може декомпенсації, гострий гепатит, нефрозонефрит, генералізація пухлинного процесу, кахексия.

Перед променевої терапією кожній хворій має відбутися детальне клінічне обстеження. Необхідно уточнити ступінь поширення пухлинного процесу, стан параметральной клітковини і лімфатичних вузлів таза, визначити положення матки стосовно органам малого таза і серединної осі, визначити глибину залягання пухлини, вивести проекцію в шкіру, виготовити поперечний зріз лише на рівні пухлини з розгорнутою картою изодоз, відповідно до прийнятому плану лечения.

Внутри полостное опромінення починається з внутривлагалищных аплікацій, т. е. введення у піхву безпосередньо до пухлини шийки матки препаратів З, ув’язнених у кольпостаты, що забезпечують їх надійну фіксацію. Зміст радіоактивного речовини щодо одного препараті на повинен перевищувати 10 мг. Якщо піхву широке, вводиться 5—6 препаратів (активністю по 5—6 мг), щоб обшир патологічно змінених тканин опромінювати рівномірно. Піхвові аплікації руйнують пухлина і звільняють зовнішнє зів шийки матки, що дозволяє продовжувати кюри-терапию одночасним запровадженням препаратів в порожнину, шийку матки і піхву. У порожнину матки радіоактивні препарати уводять у металевих циліндрах довжиною 6—8 див, вигнутих формою матки.

В тому випадку, коли серединна вісь матки збігається з серединної віссю таза. У цього слід пам’ятати, що II і III стадії матка зміщується у бік, де міститься інфільтрат в. параметрия. Тому розподіл дози у малих тазі змінюється. За даними А. А. Стаикевича, при зміщення матки на 2 див вліво доза у правій точці А зменшується до 50%, а точці В—до 58%. У той самий час доза у лівій точці А поповнюється 295%, а у точці В—до 176%. Зміщення матки кпереди чи кзади призводить до збільшення дози задній стінці сечового міхура чи передній стінці пряма кишка відповідно на 168—450 і 215—240%. Отже, щодо дози точку, А треба вважати подвижной.

Если визначати становище точок На відстані 2 див від радіоактивних препаратів, уведених у порожнину матки (що контролюється рентгенограммами), то залежність від усунення матки вони займають різне становище у малому тазі, тоді як становище точок У залишається постійним — з відривом 5 див від серединної осі таза.

При відсутності радіоактивних препаратів внутривлагалищное опромінення можна проводитися близкофокусных рентгенотерапевтических апаратах. Однак це метод ефективний лише за экзофитных формах раку шийки матки 1 стадії. При раку цервикального каналу та эндофитной формі трансвагинальная рентгенотерапія не показана.

Так як із внутриполостном опроміненні потужність дози на найближчих від джерела відстанях різко падає, область точок У опромінюється в недостатніх дозах. Тому з єдиною метою на зону региояарного метастазування і інфільтратів в параметральной клітковині застосовується дистанційної опромінення, що можна проводитися бетатронах, лінійних прискорювачах і гама установках статичним чи ротационным методом.

Дистанционное опромінення ввозяться позбавлені внутриполостного опромінення дні. Розподіл енергії випромінювання у малих тазі залежить від числа і розташування полів опромінення стосовно серединній лінії тіла. Найчастіше опромінення здійснюється з чотирьох полів (два подвздошных і двоє крижових) з перпендикулярным напрямом пучка випромінювання до горизонтальній площині, Поля опромінення повинні розташовуватися з відривом 2—3 див від серединній лінії тіла. У цьому пучок випромінювання відбувається на зони точок У, виключаючи серединну частина тіла, і голівку стегна. Лікування проводиться те щоб одного дня облучалось праве клубової та праве крижове поля, але в інший день—левое подвздошное і ліве крижове. Експозиційна доза на шкірі кожного поля має бути розрахована те щоб у точці У очаговий доза становила 200—250 радий. Щотижнева очагова доза при поєднанні внутриполостного і дистанційного опромінення маєш бути у межах 2000—230U радий в точках, А и1000—1100 радий в точках В.

При раку шийки матки 1 стадії сприятливе розподіл енергії випромінювання у сфері пухлини досягається опроміненням чотирьох полів розміром 5×12 див. Висота поля 12 див (нижню межу лише на рівні верхнього краю лонных кісток) дозволяє включати у зону опромінення регионарные лімфатичні вузли першого порядку. Ширина поля 5 див достатня для опромінення області точок У, виключаючи серединну частина тіла, і голівку бедер.

При раку 1 стадії очагове доза в точках У повинна бути 3500—3700 радий, а точках А— 900—1000 радий. Це характеризується дозі на шкірі кожного з чотирьох полів 4000 рад.

При раку шийки матки II і III стадії опромінення доцільно вести полями 6Х16 див. Внутрішня кордон поля повинна бути не ближче 2,5—3 див від серединній лінії тіла. Така ширина поля дозволяє підбивати до зони точок, А дозу 48%, а точок В—100%. На органи, розташовані на серединній лінії тіла, доводиться 20—30% дози.. Висота поля 16 див (нижню межу лише на рівні верхнього краю лонных кісток) дозволяє включати у опромінення всю зону регионарного метастазування з лімфатичними вузлами другого порядку. Тому лише коли є підозра на метастази в парааортальные лімфатичні вузли, поля опромінення необхідно розташовувати з точки друг до другу, те щоб верхній край поля був у відстані 1 див, а нижний—3 див від серединній лінії. При раку III стадії очагова доза в точках У повинна складати 4500—5000 радий, a ib точках А—2000—2300 радий. Це характеризується дозі на шкірі кожного поля опромінення 4800—5000 рад.

При сукупної променевої терапії раку шийки матки зайняті дози в точках, А я У від внутриполостного і дистанційного опромінення повинні суммироваться.

Клинические спостереження (А. У. Козлова, 1970; До. М. Костромина, 1964, та інших.) показують, що це дози З’являються достатніми для руйнації первинної, пухлини, інфільтратів в. параметральной клітковині і метастазів в лімфатичних узлах.

Сочетанная променева терапія має перевищувати 8—9 тижнів. Причинами порушення ритму опромінення може бути променевої ректит, цистит, гіпертонічна хвороба, пороки серця, тромбофлебіт, загальна променева реакція, лейкопенія (нижче 3000 один мм).

В плані самостійного лікування дистанційне опромінення проводиться у його випадках, коли за поширеності процесу внутриполостное опромінення неможливо. Таких хворих дистанційне опромінення має забезпечити необхідну дозу як у первинну пухлина, і на зони параметральното і лимфогенного метастазирования.

Облучение ведеться від 4—5 полів, розміри яких встановлюються в залежність від ступеня поширення процесу (6Х16и8Х16 див). При експозиційної дозі на шкірі кожного поля 4000—4500 Р у центрі таза створюється доза 7000—7500 радий, а латеральних його відділах— 4500—5000 радий. При поширенні пухлини в паравезикальную і параметральную клітковину доцільно опромінення з чотирьох полів, розташованих з відривом 4—5 див від серединній лінії тіла з кутами нахилу пучка випромінювання 35—40° до горизонтальній площині. І тут криві изодоз містяться у передне-заднем напрямі, у вигляді эллипса.

При виникненні інфільтратів в параметральной клітковині сприятливе розподіл доз досягається опроміненням .під кутами нахилу пучка 60 ". При цьому [варіанті дозные поля витягнуті в бічних напрямах, і вся параметральная клітковина опромінюється равномерно Использование фігурних блоків із расщепляющими свинцевими екранами значно підвищило ефективність дистанційної гамма-терапії. Опромінення ведеться від двох протилежні полів розміром 15×15-и 17Х18 див, розділених свинцевими блоками. Розміри і форма расщепляющего фігурного блоку встановлюються, з дозного поля, створюваного внутриполостным джерелом випромінювання. Товщина свинцевого блоку повинна бути такою, щоб доза у точці А був у 3—4 рази менше, ніж у тачці У. І тому досить використовувати блок заввишки 6 див як усіченого конуса, має в підставі геометрично перетворену форму 50% изодозы, отриманої при внутриполостном облучении.

При лікуванні рецидивів і метастазів раку шийки матки слід враховувати, що найчастіше рецидиви творяться у параметральной, параректальной і паравезикальной клітковині таза, соціальній та культі піхви. Метастази раку шийки матки виявляються області подвздошных лімфатичних узлов.

Дистанционная променева терапія може застосовуватися тільки після уточнення локалізації пухлинного процесу (лімфографія, рентгенографія, бимануальное дослідження). Оскільки в хворих з рецидивами і метастазами вже є променеві зміни органів прокуратури та тканин малого таза після першого курсу променевої терапії, опромінення має вестися з. урахуванням максимального щажения оточуючих пухлина здорових тканин. Розташування полів опромінення на повинен повторювати варіанти першого курсу опромінення. Найчастіше використовуються подвздошно-паховые і бічні поля. Щоденна очагове доза становить 200—250 радий. З огляду на радіорезистентність рецидивів і метастазів при повторному курсі променевої терапії, очаговий доза доводиться до 6000—6500 радий. Успіх променевого лікування залежить як від методики опромінення, і від загального стану хворий, ж розмірів та локалізації рецидиву, метастазів і стан оточуючих тканин та органов.

Профилактика Опыт протиракової боротьби в усьому світі свідчить, що відзначені успіхи у лікуванні злоякісних новоутворень досягнуто неї лише у в зв’язку зі удосконаленням терапевтичних методів, а й у результаті виявлення захворювань на ранніх стадіях розвитку. Діагностика початкових форм раку шийки матки сприяє зменшенню смертності. Зниження захворюваності досягається лікуванням фонових і передракових процесів (це наочно видно на примерее те, що по частота захворюваністю на рак перейшла з 2-го місця на 4-ое місце серед злоякісних новоутворень жінок). Система масових оглядів (у СРСР й Росії - диспансеризація), дозволяє виявити лише 8 — 10% всіх хворих. Нині застосовується цитологічний скринінг і двухэтапная система виявлення патології шийки матки. Основне завдання цитологічного скринінгу — виділити на етапі первинного огляду хворих, які мають підозрюється наявність онкологічних захворювань шийки матки, аби у майбутньому піддати їх поглибленому обстеження з допомогою високоефективних діагностичних методів, які включають все методи, перелічені вище розділ «Диагностика».

;

1. Рак шийки матки. Є. Є. Вишневська Мінськ «БІЛОРУСЬ» 1987 р. 2. Клінічна рентгено-радиология т. 5 керівництво Р. А. Зедгенидзе.

Москва «МЕДИЦИНА» 1985 р. 3. Посібник із медицині т 1, 2 керівництво Мерк. Шарп і Доум.

Москва «СВІТ» 1997 р. 4. Фельдшер і акушерка журнал Москва «МЕДИЦИНА» № 8 1985 г.