Антиглаукомная операція

Антиглаукомная операція

Антиглаукомная операція — лимбосклерэктомия з клапанним дренированием супрацилиарного пространства

New antiglaucomatous operation — limbosclerectomia with valve drainage of supraciliary space — has been worked out. 82 eyes with aphacia, pseudophacia and with operated glaucoma were operated on. Average follow-up period was 2.2±0.5 years. IOP normalization and reliable increase of outflow in long-term follow-up period were registered in all cases: in 95.1% without additional hypotensive treatment, in 4.9% - with 2 times daily instillation of 0.5% timolol maleate solution. There were not significant changes of visual acuity and fields.

The operations has insignificant amount of intra- and postoperative complications. Postoperative filtration blebs are moderate, spreaded and well-tolerated by patients.

Хирургическое лікування рефрактерных глауком є важку і консультації безумовно, актуальну проблему практичної офтальмології. Попри успіхи у медикаментозному лікуванні глаукоми, пов’язані з появою нових типів лікарських засобів, які впливають різні механізми регуляції ВГД [1,3], зокрема і комбінованих, і навіть наявність ефективних лазерних втручань — «ножова» хірургія найчастіше залишається методом вибору очах з рефрактерными глаукомами.

Хирургические методики лікування глауком постійно вдосконалюються і оновлюються [2,4,5,7,8,9,10], проте компенсація ВГД при рефрактерных формах даної патології буває найменш успішної, особливо у віддалені терміни після хірургічного втручання. До цієї категорії глауком відносять афакическую глаукому, глаукому псевдофакичных очей, юнацьку, неоваскулярную, і первинну глаукому, що вимагає повторних хірургічних втручань. А. А. Рябцева (1997) виділяє на окрему форму комбіновану глаукому, зумовлену вираженими змінами дренажного апарату внаслідок попередніх хірургічних втручань у зоні кута передній камери (КПК), які теж можна зарахувати до рефрактерным.

Такие типи глауком характеризуються особливо затятим течією внаслідок швидкого фіброзного переродження новостворених шляхів відпливу рідини з очі, а ефективність кожної наступної операції зменшується проти попередньої.

Для лікування рефрактерных типів глауком нами в 1993 р. запропонована і розроблена нова антиглаукоматозная операція — лимбосклерэктомия з клапанним дренированием супрацилиарного простору (Патент РФ № 2 157 155).

Операция по описаної нижче методиці проведена 80 хворим (82 очі) віком від 25 до 79 років.

В основному оперировались хворих із далеко зашедшей стадією глаукоми — 69 очей (84%), інші 13 очей (16%) — з розвиненою стадією глаукоми. Терміни спостереження варіювали від 1 до 3 років, становлячи загалом 2,2±0,5 років.

Пациенты були розділені на 3 групи: 1-я група — хворих із глаукомою на афакичных очах (26 очей), 2-я група — з глаукомою на псевдофакичных очах (18 очей), і 3-ю групу склали хворих із раніше оперированной глаукомою (38 очей). Слід відзначити тяжкість оперируемого контингенту хворих: серед пацієнтів останньої групи 4 очі були раніше оперовані 4 разу, 5 очей — 3 разу, 10 очей- 2 разу, 19 очей- одноразово.

Всем хворим до операції, і навіть через 1, 6, 12 і 24 місяці вимірювалася гострота зору, кордону полем зору, проводилася биомикроскопия, гониоскопия, топографія і тонометрия по Гольдману.

Техника операції

Конъюнктивальный шматок выкраивается у верхніх чи верхнебоковых відділах очі у вісім мм від лімба підставою щодо нього. У нещасних випадках здійснення операції в нижнебоковых відділах очі конъюнктивальный шматок выкраивается підставою до склепіння. Довжина шматка 7−9 мм. Гемостаз. Перпендикулярно лімбу на глибину 2/3 склери выкраивается П-образный шматок довжиною 6−7 мм шириною 2,5 мм підставою до лімбу (рис. 1А). Виробляється висічення глибоких верств склери дно якої склерального кишені розмірами 2,5×2,0 мм в дистальном відділі з формуванням склерэктомического отвори (рис. 1В). У проксимальном відділі під підставою склерального шматка виконується лимбэктомия розмірами 2,5×1,5 мм иссекается шматочок райдужної оболонки з пігментним листком (рис. 1В). Через склерэктомическое отвір в дистальном відділі склерального ложа проводиться окончатый шпатель в лимбэктомическое отвір (рис. 1С), формуючи циклодиализную щілину, у якому заводиться отсепарованный склеральный шматок. Його підставу прикриває собою лимбэктомическое отвір, запобігаючи гиперфильтрацию вологи. Глибокі верстви склерального ложа, що примикають до лимбэктомическому отвору, розсікаються на 1,5−2,0 мм перпендикулярно лімбу чи иссекаются як остроугольного трикутного шматка 1,0×1,0×0,5 мм. Цей послабляющий розріз дозволяє підставі склерального шматка, заправленого в супрацилиарное простір, виконувати роль клапана, регулюючого рівень фільтрації у разі підвищення внутріочного тиску (ВГД) (рис. 1D). По обидві сторони склерального ложа додатково проводиться трапециевидная резекція эписклеры розмірами 6,0×4,0×3,0 мм. Вона показано особам молодого віку і її у разі повторних антиглаукоматозных операцій для профілактики эписклерального рубцювання. Иридэктомия перестав бути обов’язковим елементом під час проведення цієї операції очах з афакією, псевдофакией і за повторних втручань з роботи вже наявними иридэктомиями. Накладається безперервний шов на тенонову капсулу і коньюктиву.

При виконанні лимбосклерэктомии з супрацилиарным клапанним дренированием необхідний оригінальний інструмент — окончатый шпатель, запропонований А. П. Нестеровым в 1984 року для фільтруючій иридоциклоретракции з проведення дренирующих смужок в супрацилиарное простір і які розширюють КПК при закрытоугольной глаукомі.

Результаты і обговорення

Средний рівень ВГД до операції в 1-й групі становив 25,85±0,74 мм рт. ст., у 2-й групі - 26,37±1,18 мм рт. ст., в 3-й групі - 27,45±0,69 мм рт. ст.

В тиждень після операції офтальмотонус не перевищував в 1-й групі 4,19±0,22 мм рт. ст., у 2-й групі - 5,72±0,56 мм рт. ст., в 3-й групі - 5,21±0,24 мм рт. ст., а фільтраційні подушечки були помірковано вираженими, без ознак гиперфильтрации. Клінічно значуща відшарування судинної оболонки, яка вимагала проведення задньої склерэктомии протягом трьох днів після операції відзначалася тільки 3 очах з 82.

Спустя місяць після операції ВГД мало деяку тенденцію до підвищення і була у 1-й групі - 9,19±0,43 мм рт. ст., у 2-й групі - 8,94±0,63 мм рт. ст., в 3 групі - 9,83±0,49 мм рт. ст.

Через 6 місяців середнє ВГД в 1-й групі дорівнювало 11,69±0,48 мм рт. ст., у 2-й — 11,78±0,56 мм рт. ст., в 3-й — 10,84±0,47 мм рт. ст.

Через 2 року нормалізація ВГД простежувалася у 95,1% випадках. Шести пацієнтам (4,9%) для повної компенсації офтальмотонуса знадобилися щоденні двох кратні инстилляции 0,5% розчину тимолола малеата. Фільтраційна подушечка за небагатьма елементами кистозного переродження сформувалася на виборах 4 очах (3,3%), в інших 78 очах (96,7%) подушечка носила плаский розлитої характер, була ишемичной і доставляла суб'єктивного дискомфорту хворим.

Спустя 2 року нікому з хворих, які під наглядом, пішло б повторного втручання. Офтальмотонус в 1-й групі становив 14,3±0,4 мм рт. ст., на другий групі- 14,75±0,54 мм рт. ст., в 3-й групі- 14,53±0,38 мм рт. ст. (р< 0,01).

Коэффициент легкості відпливу до операції в 1-й групі становив 0,08±0,01 мм3/мин x мм рт. ст., через 6 місяців — 0,28±0,02 мм3/мин x мм рт. ст., через 1 рік — 0,27±0,08 мм3/мин x мм рт. ст. У 2-й групі цей показник до операції дорівнював 0,09±0,04 мм3/мин x мм рт. ст., через 6 місяців, і 1 рік, відповідно, — 0,28±0,01 і 0,26±0,05 мм3/мин x мм рт. ст. У 3-й групі коефіцієнт легкості відпливу становив до оперативного лікування 0,1±0,008 мм3/мин x мм рт. ст., через 6 місяців — 0,26±0,008 і одну рік — 0,24±0,04 мм3/мин x мм рт. ст. (р< 0,01).

При проведенні до операції гониоскопии в усіх хворих спостерігалися ті чи інші зміни КПК, пов’язані з оперативними втручаннями (синехии, деформації КПК, грубі зрощення райдужної оболонки з трабекулой, фіброзні переродження синуса і трабекулы).

Границы поля зору (по Armaly-Drance) після операції істотно не змінювалися. У 1-й групі хворих кордону полем зору до операції склали 246,8±26,0°; у 2-й групі - 237,9±41,0°, й у 3-й групі - 243,2±23,6°. Через 1 місяць 1-й, 2-й, 3-й групах кордону склали, відповідно, 266,9±26,5°; 247,5±39,2°; 245,5±22,5°. Через 6 місяців після операції один- і групі кордону полем зору відповідали 264,9±126,9°, у 2-й групі - 250,9±39,2° й у 3-й групі - 248,0±28,9°. Через 1 рік цей показник становив 1-й групі - 265,0±28,1°, у 2-й групі посутньо не змінився, в 3-й групі - 256,0±27,1° (р> 0,05).

Острота зору становила середньому у 1-й групі до операції 0,28±0,04, у 2-й групі - 0,34±0,08, в 3-й групі - 0,38±0,04. Через 1 місяць гострота зору підвищилася в 1-й групі до 0,32±0,04, у 2-й групі до 0,36±0,08, в 3-й групі до 0,42±0,04. Через 6−12 місяців гострота зору дорівнювала в 1-й групі - 0,3±0,04, у 2-й групі - 0,36±0,08, й у 3-й групі - 0,4±0,04 (р>0,05).

Операции протікали без істотних особливостей, відповідно до планом їх проведення. У ранньому післяопераційному періоді відзначалися такі ускладнення: микрогифема — 3 очі (2,5%); цилиохориоидальная відшарування — 4 очі (3,3%), причому у 3 випадках довелося вдаватися до задньої склерэктомии; гіпотонія (ВГД не перевищувало 3−4 мм по Гольдману) — 4 очі (3,3%). Всі ці ускладнення були характерними для 3 групи і купировались до 3−5 дня після операції.

Лимбосклерэктомия з клапанним дренированием супрацилиарного простору застосовується ми з 1993 року, вже накопичено досвід її використання у лікуванні рефракторных глауком, а й первинної открытоугольной, закрытоугольной і змішаної формах, при некупируемом гострому нападі глаукоми. У перелічених вище випадках — дана операція показано. Питання ефективності її застосування при вторинних глаукомах нині вивчаються, визначаються свідчення і протипоказання. Проте нині можна назвати, що найбільшу схильність до рецидивам мають увеальная і посттромботическая глаукоми, де доцільно використання цитостатиков, активно застосовуваних нашій клініці в останні роки (Е.А. Єгоров і співавт. 1997−2000 рр.).

В ролі прикладів представлені 2 клінічних випадку.

Пример № 1: хвора З. 64 років, ОIIIв глаукома, 4-кратно раніше оперированная на єдиному оку з міопією. Через 2,5 року після 5-й операції (1999 р.) — лимбосклерэктомии з супрацилиарным клапанним дренированием — ВГД=12 мм рт.ст. по Гольдману. У 2000р. видалена катаракта і імплантована заднекамерная ІНЛ. Гострота зору 0,3.Cостояние ОD перед екстракцією катаракти, остання антиглаукомная операція виконано секторі 11 годину. між попередніми втручаннями, без иридэктомии.

Приклад № 2: хворий І. 62 років, ОIIIв глаукома, триразово раніше оперированная, артифакия. Стан через 2,5 року після 4-й операції: ВГД=16 мм рт. ст., гострота зору ОS=0,5. Лимбосклерэктомия з супрацилиарным клапанним дренированием виконано секторі 11−12 годину. без иридэктомии.

Заключение

Разработана нова антиглаукоматозная операція — лимбосклерэктомия з клапанним дренированием супрацилиарного простору, виконувана тільки у однолоскутном варіанті, має комбінований механізм гипотензивного дії (лимбэктомия, задня склерэктомия, циклодиализ, клапанное дренування аутосклеральной смужкою, иридэктомия), характеризуемая відсутністю швів на фіброзною капсулі очі й незначною площею втручання.

Операция має високої гипотензивной ефективністю не відразу спостереження (>2 років) очах з рефрактерной глаукомою що за різних профілях КПК, мають грубі органічні зміни внаслідок афакии, псевдофакии і попередніх антиглаукоматозных операцій. Є операцією вибору при повторних антиглаукоматозных втручань.

Равномерность фільтрації вологи через лимбэктомическое отвір, прикрите склеральным клапаном, і задню склерэктомию сприяє формуванню пласких, помірковано розлитих фільтраційних подушечок (в 95,1%) з малої тенденцією до кистозному переродженню (в 4,9% випадків) та її незначною виразністю.

Операция технічно нескладна, не вимагає спеціального дорогого устаткування, проста до застосування на практиці кваліфікованого офтальмохирурга.

Литература

:

1. Алексєєв У. М., Мартинова Є. Б., Усачев У. У. //Всеросійський з'їзд офтальмологів, 7-й: Тези доповідей. — М., 2000. — Т. 1- З. 96- 97.

2. Безсмертний А. МД Хробаків А. Ю. Лобыкина Л. Б.// Всеросійський з'їзд офтальмологів, 7-й: Тези доповідей. — М., 2000.-Т.1-С. 105.

3. Єгоров Є. А. Гіпотензивне лікування глаукоми. // Клин. офтальмол. — 2000. — № 1. — З. 6−10.

4. Єгоров Е.А., Бабушкін А. Э. Клапанна трабекулотомия з аутосклеральным имплантантом в хірургії глаукоми. //Вісник офтальмології 1988 р. № 1. стр.7−9.

5. Краснов М. М. Мікрохірургія глаукоми. //М., «Медицина» 1980 г. стр.116−126.

6. Косих Н. В. Хірургічна активація внедренажного відпливу внутріочний рідини при глаукомі: Автореферат діс… д-ра мед. наук. — М., 1992.

7. Нестеров О. П Д Колесникова Л. Н. Фистулизирующая иридоциклоретракция. //Вісник офтальмології 1984 р. № 1.стр. 10- 12.

8. Нестеров А. П. Первинна глаукома. — М., 1995.

9. Рябцева А. А. Комбінована глаукома. Автореферат діс… д-ра мед. наук. — М. 1996.

10. Федоров З. М., Йоффе Д. ІД Ронкина Т. И. Антиглаукоматозная операція — глибока склерэктомия. //Вісник офтальмології 1982 г. № 4. стор. 6−10.

11. Cairns J. Trabeculoectomy. //Amer. J. Ophth. 1968 V.66. p. 673−679.

12. Д.м.н. В.І. Лапочкин, проф. А. В. Свирин, Е. А. Корчуганова. Антиглаукомная операция.