Історія хвороби (стенокардія)

история болезни.

по пульмонології и.

кардиологии.

Хворий: Ванєєва Антоніна Исаковна.

Діагноз: ІХС, стенокардія напруги II ФК,.

Гіпертонічна хвороба II ст, энцефалопатия.

Куратор:студент лечебного.

факультету групи Л-317.

Жураковська О.В.

г. Киров.

Загальні інформацію про больном:

1.Ф.И.О. Ванєєва Антоніна Исаковна.

2.28.02.1923 рік рождения.

3.национальностьрусская.

4.образованиесреднее.

5.место роботине работает.

6.домашний адресуг. Киров ул.Металлургов9−12.

7.поступила у клініку 24.11.00 (в 12.00) зі швидкої помощью.

Дані розпиту больного:

I. Основні жалобы:

Хвора скаржиться для підвищення АТ до 300(рабочее тиск 160/100), головний біль, дрож, блювоту, мелькання мушок поперед очі, галасу ушах.

Болі у сфері серця давящие, тупі. Під час нападу болю колючого характеру, розлиті, довгі, інтенсивні. Болі супроводжуються запамороченням. Після уколу (якого, хвора не знає) болю проходять приблизно 40 мин.

II.Общие жалобы:

Слабкість, недомогание.

III. З боку інших органів прокуратури та систем скарг нет.

Anamnes morbi:

1. З 1972 р вважає себе хворий, коли вперше відчула біль у серці. Протягом останніх 5 років було 3 нападу з різким підвищенням АТ, запамороченням, мигтінням мушок поперед очі, слабкістю. Під час останнього нападу викликала швидку допомогу дітям і надходила у клініку на лечение.

2. Хвора пов’язує поява основних скарг зі стресовою ситуацією (смерть мужа).

3. За медичної допомогою не зверталася, лікувалася вдома, приймаючи валидол.

4. Вступила у клініку лікуватися під час приступа.

5.

Anamnes vitae:

Народилася Свечинском районі, де жила до 1944 р. У родині 8 дітей, працювати почала з 12 років. З 1944 р живе у Кірова, працювала бухгалтером. Зараз курации не работает.

Сімейний стан: вдова, має дочь.

Житлово-побутові умови: квартира впорядковане, харчується вдома, регулярно.

Хворіла на захворювання, дизентерией.

Венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит, СНІД — отрицает.

Молодша сестра має подібне заболевание.

Алергія на пеніцилін, алергія на продуктів харчування отсутствует.

Гемотрансфузія раніше не проводилась.

Дані физикальных методів исследования.

I.Общий огляд больного.

1.Общее стан — удовлетворительное.

2.Сознание — ясное.

3.Положение хворого — активное.

4.Конституция — гиперстеник.

5.Телосложение — правильное.

6.Рост — 162 см.

вагу — 75 кг.

Росто-весовой показатель-46.

Шкірні покровы.

Блідої забарвлення, чисті, ступінь вологості нормальна, еластичність снижена.

Видимі слизистые.

Фізіологічної забарвлення, чистые.

Підшкірна клетчатка.

Розвинена нормально, жировій шар розподілено равномерно,.

Лімфатичні узлы.

Підщелепні, шийні, надключичные, пахвові, паховіне увеличены.

Кожно-мышечная система.

При пальпації гаразд, позвоночнмк має фізіологічні изгибы.

Суставы.

При пальпації в норме.

Температура — нормальная.

II. Система дыхания.

Стан верхніх дихальних шляхів — подих через нос.

Огляд грудної клетки.

Статичний осмотр:

*форма грудної клітини -нормостеничная.

*наді подключичные ямки виражені незначительно;

*симетричність ключиц;

*виразність кута Людовицы;

*напрям ребер помірковано косое;

*эпигастральный кут приблежается 90°;

*лопатки симетрично відстоять від грудної клетки.

Динамічний осмотр:

*ЧД = 20;

*тип дихання грудной;

*рух грудної клітини за подиху равномерное;

Пальпация:

*резистентність межреберных промежутков;

*голосове тремтіння не изменено;

Перкуссия:

*висота стояння верхівок легких попереду справа і слева-4см, ззаду — справа й зліва лише на рівні остистого відростка VII шийного позвонка.

*ширина полів Кренига — 8 см;

Розташування нижніх кордонів легких.

Місце перкусії Права легке Ліва легкое.

Окологрудин. лінія 5 м/реберье —;

Ср.ключичная лінія VI ребро —;

Передне пахвова лінія VII ребро VII ребро.

Ср.подмышечная лінія VIII ребро VIII ребро.

Задні пахвова лінія IX ребро IX ребро.

Лопаткова лінія X ребро X ребро.

Околопозвоночная лінія Остистий відросток XI грн. хребця Остистий відросток XI грн. позвонка.

Рухливість нижніх країв легких.

Топографічна Лінія Рухливість нижнього краю легкого, см.

правого левого.

На вдиху На видиху сумарна На вдиху На видиху суммарная.

Среднеключичная лінія 2−3 2−3 4−6 — — -;

Порівн. пахвова лінія 3−4 3−4 6−8 3−4 3−4 6−8.

Лопаткова лінія 2−3 2−3 4−6 2−3 2−3 4−6.

Аускультация:

*над всієї поверхнею легких — везикулярне дыхание.

*патологічних хрипів нет.

*співвідношення фаз вдиху і видиху сохранено.

III Сердечносудинна система:

Огляд серці і переферических сосудов.

*видимої пульсації скроневих, сонних, в яремної ямке, артерий кінцівок немає, венний пульс отсутствует.

*выпячиваний серці нет.

*видимої пульсації легеневого стовбура, аорти, серцевого поштовху і эпигастральной пульсації нет.

*верхівковий поштовх розташований у межреберье на 1 див кнутри від СКЛ.

*збільшення живота нет.

Пальпация:

*стан скроневих, сонних, дуги аорти, плечовий артериии в норме.

*артеріальна пульс:

1)симметричный; 5) полный;

2)ритмичный; 6) большой;

3)частота- 57; 7) высокий і скорый.

4)твердый ;

*верхівковий толчок:

1)положение- 5 м/реберье на 1 див кнутри від СКЛ;

2)ограниченный;

3)высокий;

4)сильный;

5)резистентный.

*тремтіння грудної клітини нет.

*патологічних пульсацій нет.

*тертя перикарда нет.

Перкуссия:

*кордону відносної серцевої тупости:

правая-на 1 див кнаружи від правого краю грудини на чотири м/реберье;

лівана 1 див кнутри від лівої СКЛ в розмірі 5 м/реберье;

верхняна 1 див кнаружи від лівої грудинной лінії лише на рівні верхнього краю III ребра;

талія сердцппо парастернальной лінії в 3 м/реберье;

кордону судинного пучка- 2 м/реберье з обох боків грудины.

*кордону абсолютної серцевої тупости:

правалівий край грудини на чотири м/реберье;

лівана 1 див кнутри від лівої кордону відносної серцевої тупості в розмірі 5 м/реберье;

верхнялише на рівні IV ребра лінією, розташованої на 1 див латерально від лівої грудинной линии.

Аускультация:

*тони ясні, ритмичные, ЧСС=20/в мин, соотношение тонів переважають у всіх точках: ослабление I тону на верхушке, акцент II тону над аортою, ритм двучленный.

*патологічних шумів нет.

Попередній диагноз:

Гіпертонічна хвороба IIст декомпенсеции, энцефалопатия II ст.

Синдромы:

1. Синдром артеріальною гипертензии (ведущий):

Під упливом стресовій ситуації, підвищується збуджуваність кори мозку і гипоталамических вегетативних центрів. Це спричиняє спазму артериол внутрішніх органів, особливо нирок, що у своє чергу викликає продукцію ПІВДНЯ нирок ренина, при якому неактивна форма ангиотензина плазми перетворюється на активну, що має вираженим прессорным дією. Внаслідок цього підвищується АД. В подальшому повышенте АТ стає більш постоянным., т. к збільшується вплив прессорных механизмов.

Симптомы:

*підвищення АТ более160/100.

*пульс симетричний, твердый (из-зи ущільнення судинної стенки), высокий і скорый (из-зи зниження эластичночти аорты).

*перкуторнорозширення меж судинного пучка,.

*аускультативноослаблення I тону нагорі, акцент II тону над аортой.

2)Синдром поразки миокарда:

*синдром кардиалгии.

—болю давящие, тупые. Во час нападуколющее, долгие, разлитые.

*синдромкардиомегалии.

— аортальна конфігурація сердца.

— ЕКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось відхилена вліво, усунення перехідною зони вправо, кV1,2, збільшення часу внутрішнього відхилення в V5,6>0,05″, усунення сегментаST і негативний T в V56, I, aVL.

3)Синдром судинної энцефалопатии:

—запаморочення, галасу вухах, мелькання мушок перед глазами.

4)Синдром коронарної недостаточности:

Причиною нападу стенокардії є ангиоспозм, який із порушенням механізмів нейрогуморальної регуляції сердца. Вследствие цього збільшується потреба міокарда в кисні розвивається гипоксия., которая веде спричиняє порушення обміну веществ, выходу з клітин БАВ, дратуючих интерорецепторы міокарда та адвнтиции сосудов.

*синдром коронарних болей:

—болю стискаючого характера, возникают в стандартних условиях, длительные;

— ЭКГ: во час нападудепресія сегмента ST, поява негативного T.

5)Синдром клинико-анамнестический.

План додаткових досліджень больного:

1.ОАК.

2.Б/химический аналіз крови.

3.ОАМ.

4.Анализ сечі по Нечипоренко.

5.Анализ сечі по Зимницкому.

6.ЭКГ.

7.Окулист.

8.ЭХО-КС.

Дані лабораторных, инструментальных методів обстеження консультацій специалистов:

1.ОАК.

Критерії Показник Норма.

Гемоглобін 137 г/л 115 — 145г/л.

Еритроцити 4,2*10 /л 3,7−4,7*10 /л.

ЦП 0,9 0,86 — 1,05.

Лейкоцити 4,0*10 /л 4 — 8,8 * 10 /л.

Миелоциты Отсутствуют.

Метамиелоциты Отсутствуют.

Пя 2% 1- 6%.

Ся 70% 47 — 72%.

Эозинофилы 0,5 — 5%.

Базофилы 0 — 1%.

Лімфоцити 23% 19 — 37%.

Моноцити 5% 3 — 11%.

плазм.клетки Отсутствуют.

ШОЕ 20мм/ч 2 — 15мм/ч.

Укладання: підвищену СОЭ.

2. Біохімічний аналіз крови:

холестерин — 3,64 ммоль/л.

липопротеины —? — ЛЗ — 3,84 г/л.

? — ЛЗ — 2,82 г/л.

пре —? — ЛЗ — 0,45 г/л.

триглицериды — 0,40 ммоль/л.

сечовина — 2,50 ммоль/л.

креатинін — 44 мкмоль/л.

Укладання: біохімічні показники крові в норме.

3. Загальний аналіз мочи:

колір — солом’яний, прозрачная.

реакція — кислая.

білок — нет.

цукор — нет.

білірубін — нет.

аналіз сечі по Нечипоренко (в 1мл).

еритроцити до 1.000.

лейкоцити до 2.000.

мікроскопічне дослідження сечового осадка.

лейкоцити — 2 — 4 в п/зр.

проба Зимницкого.

добовий діурез — 80% від усієї випитої жидкости.

ставлення денного диуреза до нічному — 3:1.

Укладання: загальний аналіз сечі в норме.

4.ЭКГ:

5.Окулист:

для дослідження очного дна виявлено дифузійна суже ;

ние артерій і артериол сетчатки.

6.ЭХО — КС:

потовщення стінок лівого желудочка: ТЗСЛЖ і ТМЖП более.

11 мм, маса міокарда ЛЖ — більш 141 грн. Розширення полос;

ти ЛЖ більш 56 мм.

Укладання: на ВІДЛУННЯ — КС виявлено ознаки гіпертрофії лівого желудочка.

Остаточний діагноз: ІХС, стенокардія напруги II ФК. Гіпертонічна хвороба II ступінь, энцефалопатия.

План лечения:

1.Адренергические средства (Клофелин).

2.Антогонисты кальция (Нифедипин).

3.Вазодилататоры (Нитроглицерин).

4.Средства, що покращують мозковий кровообращение (Циннаризин).

5.Снижение кухонної соли.

6.Достаточное споживання калію, кальцію, магния.

7.Физиотерапевтическое лікування (магнитоі лазеротерапія, душі, бальнеотерапія, массаж).

8.Санаторнокурортне лечение.

Етапний эпикриз:

Хвора Ванєєва Антоніна Ісаківна 77лет, з по перебуває у кардіологічному відділенні Північної міської клінічної лікарні з діагнозом ІХС, стенокардія напруги II ФК, гіпертонічна хвороба II ст, энцефалопатия.

Жалолбы, запропоновані больной: боли, стискаючого, тупого характеру поза нападу. Під час нападу — колючі, довгі, разлитые. Головокружение, дрож, блювота, мелькання мушок поперед очі, галасу ушах.

Обьективно:состояниезадовільний. Дихання у легенях везикулярне, патологічних шумів немає, співвідношення фаз вдиху і видиху сохранено. Конфигурация серця аортальне, аускультативноослаблення I тону нагорі, акцент II тону над на легеневий стволом.

Проведено обстеження: ОАК-повышено СОЭ;Б/химический АКгаразд; ОАМгаразд; окулістдифузійна звуження артерій і артериал сітківки; ЭХО-КСгіпертрофія міокарда лівого желудочка.

Проведено лечение:

Прогноз:

Прогноз здоров’юнесприятливий, оскільки хвороба носить хронічний, прогресуючий, рецедивирующий характер.

Прогноз життю благоприятный.

Прогноз до роботи неблагоприятный.

Рекомендации:

Дотримання дієти обмеженням соли, постоянный контроль АТ, медикаментозному лікуванні, нормалізація сну, дотримання реж.

Има дні й відпочинку, уникати стресових ситуацій, періодично санаторнокурортне лечение.