Особливості психіатричного мислення

Особливості психіатричного мислення

У пошуках нового й невідомого людина охоче використовує моделі. Вони наближають до того, що загадково й ще не пізнано через те, що близько, звично й повсякденно. Модель є сполучною ланкою між відомим і невідомим.

В амбівалентному відношенні до нового — «і хотів би, і боюся» — модель зменшує цей острах, будучи чимсь знайомим. Дитина, граючи з лялькою, створює модель навколишньої дійсності, сама стає дорослою, а лялька дитиною, завдяки чому загадковий мир дорослих стає більше близьким і менш страхаючим.

Амбівалентне відношення до всього нового є характерною рисою всіх сигнальних систем, що існують у живій природі. З одного боку, що повторюється сигнал перестає викликати реакцію (павловське вгасання орієнтовного рефлексу), тому що сигнальні системи увесь час шукають чогось «нового», з іншої ж сторони, це «нове» не може бути зовсім новим, повинне містити щось із уже наявних функціональних структур, інакше сигнал втрачає значення для організму й тим самим відкидається.

Філо — і онтогенетичний розвиток сигнальних систем зводиться до можливості створення все більшого числа моделей, що відбивають навколишню дійсність і є як би платонівськими тінями того, що відбувається зовні «печери».

Ідеальною моделлю була б така, що однаково добре підходить як до «старого», так і до «нового». Зрозуміло, така модель існувати не може, тому що тоді «нове» перестало б бути новим, було б чимсь добре знайомим. Завжди, отже, буде існувати певна неузгодженість між моделлю й або новою дійсністю, або тим, що вже відомо.

Для людини не тільки навколишній світ є загадкою; загадкою є й він сам для себе. І із двох загадок більше болісної є друга.

Коли людина відкинула силу богів і демонів і сам себе зробив владикою навколишнього світу й самого себе, він почав, зіштовхуючись із невідомим, як зовні, так і усередині себе, охоче користуватися технічними моделями. Технічна модель має ту перевагу над іншими моделями, що її можна сконструювати самому, завдяки чому він знає її найкраще, маючи максимальну свободу дій і повне відчуття влади.

У психологічному й психіатричному мисленні ми охоче користуємося технічними моделями й пристосованим до них понятійним апаратом саме через згадану волю дії. Це відбивається в професійній мові, що буяє різного роду «механізмами». Можна навіть простежити певний паралелізм між розвитком технічної й психологічної думки. Механічні моделі психіки, у яких думки, почуття, акти волі на зразок частин машини функціонували у встановленому порядку, були популярні в період тріумфу механіки. Фрейд ініціював перехід від механічних моделей до енергетичних, у яких один вид енергії переходить в іншій, відбуваються всякого роду переміщення й трансформації. Нарешті, перехід технічної думки від першого до другого закону термодинаміки збігається в часі зі спробами введення також у психологію й психіатрію кібернетичних моделей.

Механічні, енергетичні й кібернетичні моделі у великій мері допомогли краще зрозуміти психіку людини. Можна, однак, мати сумніви, чи дійсно відповідає технічна модель психологічної реальності; не краще чи було б оперувати біологічною моделлю. Тому що, думаючи, що біологія вчить нас об'єктивній стороні життя, а психологія — суб'єктивної, можна чекати певних аналогій між об'єктивними й суб'єктивними закономірностями. Це — холістична концепція життя, протилежна дуалістичної, відповідно до якої психічне управляє соматичним, причому це останнє нагадує машину. Холістична концепція припускає існування психічного у всіх живих істот, хоча б у найбільш зародковій формі («психоїд» Е. Блейлера). Життя й переживання нероздільні.

Спробуємо тепер звернути увагу на певні аналогії між об'єктивною (біологічної) і суб'єктивної (психологічної) сторонами життя.

Всі живі істоти, від найпростіших до самих складних (включаючи людини), підкоряються двом основним біологічним законам: збереження власного життя й життя виду.

Збереження власного життя вимагає знищення життя інших живих істот. Це — жорстокий закон. З ним зв’язані негативні почуття: почуття агресії проти істоти, що підлягає знищенню, або почуття страху перед істотою, що може нас знищити. Більше «гуманітарним» представляється цей закон у рослин, які одержують енергію від сонця. Зрозуміло, перший закон не є джерелом тільки негативних почуттів; збереження власного життя, задоволення основних біологічних потреб, перемога над ворогом і т.п. викликають дуже сильні почуття з позитивним знаком (насолода, задоволення, заспокоєння, радість і т.п.); однак це почуття езопові й, імовірно тому, короткочасні. Простір-Час їхнього суб'єкта, що переживає, замкнуто, не підлягає експансії.

Тому що представляється, що почуття пов’язані з основною руховою орієнтацією в навколишньому світі. Ця орієнтація може бути двоякої: «до», коли з навколишнім світом зближаються й хочуть із ним з'єднатися, або «від», коли від нього тікають або хочуть його знищити.

Нове перестало б бути новим, якщо було б чимсь добре знайомим. Завжди, отже, буде існувати певна неузгодженість між моделлю й або новою дійсністю, або тим, що вже відомо.

Установка «до» є джерелом позитивних почуттів, т, е. почуттів з позитивним знаком, що означає, що при всій їхній розмаїтості вони переживаються як приємні. Навпроти, установка «від» є джерелом негативних почуттів; негативний знак означає їхній неприємний характер. Це відповідає фрейдовському поняттю Dust і Unlust, павловському позитивному й негативному підкріпленню, пропульсії й репульсії Шумана.

Збереження власного життя вимагає використання другої установки; боротьби або втечі, а якщо вона виявляється джерелом позитивних почуттів, то радості самому собі, збереження свого життя, насичення життєвих потреб. Такі езопові почуття, однак, швидко вгасають, тому що в живому світі, за винятком рослин, існує потреба в русі; до навколишнього світу необхідно наближатися або від нього тікати, або прагнути його знищити.

Навпроти, закон збереження виду пов’язаний з установкою «до», отже, її можна вважати джерелом позитивних почуттів. У сексуальному акті досягається максимальне зближення з оточенням.

У живій природі вираження домінує сексуальний тип відтворення; він виступає навіть у найпростіших формах життя (наприклад, у бактерій). Завдяки цьому, мир живої природи характеризується індивідуальністю, що була б слабкіше виражена при безстатевому розмноженні. Генотипи були б тоді ідентичними (за винятком випадків мутації), а у зв’язку із цим фенотипи були б у значній мірі подібні один одному, чого не відбувається при половому розмноженні. Згаданої індивідуальності не існує в мирах неживому й технічному, і тому вони викликають нудьгу своєю одноманітністю. У результаті сексуального відтворення закон збереження виду зв’язується з основною руховою орієнтацією «до» — варто шукати сексуального партнера й з ним з'єднуватися.

Нам невідомо, що переживає мотиля, луплячись із лялечки, коли він, ведений законом пошуку самки, починає свій політ іноді на відстань декількох кілометрів, харчуючись буквально лише повітрям і любов’ю, будучи не в змозі приймати їжу. У всякому разі, він може бути символом любові. Його поле являє класичний приклад рухової орієнтації «до». Ця орієнтація є основою соціального зв’язку, починаючи від найменшої організованої групи, тобто родини.

Аналогічно тому, як у випадку першого біологічного закону, у функціонуванні закону збереження виду до почуттів, типовим для даної ситуації, можуть приєднуватися почуття із протилежним знаком. Крім любові можуть виступати страх і агресія. Досить уявити, що переживає самець прочанина, що пожирається своїй коханій під час копуляції. А із психології людини добре відомий факт амбівалентності сильних почуттів («люблю» і «ненавиджу»).

Можливо, не буде перебільшенням затверджувати, що лікування в психіатрії зводиться, головним чином, до редукування почуттів страху й агресії за допомогою фармако — психо — і терапевтичних методів. Коли хворий почуває себе в безпеці, у нього легше вивільняється орієнтація «до» навколишнього світу, подавлена раніше негативними почуттями. Психопатологія почуттів є в психіатрії осьовою проблемою й, як представляється, усвідомлення їхніх біологічних основ може спростити багато психологічних концепцій.

Однієї з найбільш характерних рис життя є метаболізм: постійний енергетичний обмін між організмом і його середовищем. Жоден атом в організмі не залишається тим же самим, усі підлягають безперервному обміну, незмінний тільки генетичний план. Стимули з навколишнього середовища вивільняють існуючі в цьому плані індивідуальні можливості. Припинення енергетичного обміну із середовищем рівнозначно смерті. Інакше кажучи, живі істоти, на противагу неживим предметам, є відкритими системами, тобто такими, які можуть існувати тільки в постійному обміні зі своїм середовищем. З її вони черпають енергію, необхідну для життя, і переробляють її відповідно до індивідуальному генетичному плану. Організми, які черпають енергію з інших живих істот, повинні безупинно рухатися, розширювати свій життєвий простір, тому що в тім же самому просторі незабаром стало б недостатньо енергетичних запасів. Як уже згадувалося, руху вимагає також пошук сексуального партнера. У світі рослин задоволення обох біологічних законів здійснюється більш пасивно.

Усякий рух живого організму вимагає достатньої орієнтації в навколишнім середовищі. Цієї мети служить, якщо можна так виразитися, «інформаційний метаболізм». Навіть одноклітинні істоти мають здатність одержання сигналів з оточення й реагують на них, посилаючи сигнали в навколишнє середовище. Не кількість енергії, укладеної в сигналі, але кількість інформації, тобто його значення для організму грає при цьому основну роль. Сигнал, що надходить із оточення, стає як би символом і потім — моделлю того, що в ній відбувається. У той же час сигнал, що висилається організмом, може бути таким же символом для оточення. У міру розвитку сигнальної системи (рецептори, нервові клітки, еффектори) усе більше багатим стає обмін сигналами з оточенням, завдяки чому модель навколишнього світу краще відповідає дійсності, а форми реагування стають різноманітніше. Людина досягла в цьому максимального розвитку, і можна було б ризикнути зробити твердження, що «інформаційний метаболізм» грає в нього більшу роль, ніж енергетичний.

Умовою вступу в енергетичний і інформаційний метаболізм із середовищем є прийняття установки «до» середовища. Правда, втеча й боротьба (установка «від») є неминучої для збереження життя, проте, однак, основним тлом для виконання двох біологічних законів повинна залишатися установка зближення з навколишнім світом. І неможливо ні абсолютне відторгнення миру, ні його повне знищення.

Енергетичним і сигнальним обміном в одноклітинних організмів управляє генетичний код, що втримується в ядрі клітки. Генетичний код визначає характер енергетичного й інформаційного обміну. Ушкодження клітинної оболонки приводить до хаотичного змішання внутрішнього середовища клітки з її зовнішнім середовищем, що приводить до смерті клітки.

У періоді до хвороби життя хворих шизофренією звичайно можна простежити домінування установки «від» миру, що іноді буває більше обумовлено генетично, а іноді впливами середовища (наприклад, «шизофреногена» мати, «шизофреногена» родина). У кожному разі така установка утрудняє повне співіснування з навколишнім світом. Тоді наростає аутизм, установка «до» реалізується тільки у світі фантазій. Зрештою відбувається проривши границі, у нормі, яка відділяє внутрішній мир від зовнішнього. Те, що відбувається усередині, стає для хворого зовнішньою дійсністю й — навпаки; виникає хаос. Аутизм і розщеплення, два блейлеровських осьових симптоми шизофренії, були б по своїй суті порушеннями обміну із середовищем і дезорганізацією індивідуального порядку для кожного організму. На клітинному рівні це було б рівнозначно порушенню діяльності ядра й клітинної оболонки.

Рівень активності (метаболізму) живого організму не є стабільним, він увесь час коливається; у ньому постійно відбуваються зміни (також як і складні технічні системи). Мітохондрії представляють головну силову установку клітки й, можливо, що від них залежать осциляції в окремій клітці. Нормальні осциляції життєвої динаміки, коливання, що відчуваються суб'єктивно як, настрою, у хворих циклофренією, здобувають патологічну амплітуду. У клітинній моделі це відповідало б дисфункції мітохондрій.

Так само як енергетичні цінності, так і інформаційні, перш ніж стати тридцятилітньому частиною організму, повинні бути розбиті на прості елементи, з яких організм будує свою субстанцію й свої функціональні структури. Якщо оболонка окремої клітки пропустить більші частки, то вони піддаються поступовій переробці в елементарні часточки.

У невротиків спостерігається нездатність «переварювання» своїх життєвих справ. У клітинній моделі, отже, справа обмежувалося б лізосомами.

У сучасній соціології використовуються поняття суспільств in-directed і other-directed. У соціальних групах першого типу норми поводження, цінності й т.п. стали навичками, а приписання суть тільки зовнішнє вираження того, що кожний почуває й до чого давно привчений. У суспільствах іншого типу процес інтерналізації не здійснився, норми поводження сприймаються як нав’язані ззовні, надходять не по своєї, а по чужій волі, звідси часті негативні установки до обов’язкових приписань.

У другій групі, до якої належать початкова школа, середня і вища, емоційний клімат є однією з основних умов успішного виховання. Тому, як представляється, основною умовою мудрої реорганізації освіти є облік по можливості максимально широкого поля волі для традицій і специфіки окремих навчальних закладів, а не покріпачення їхнього розвитку твердими нормами.

Із часів Гіппократа, а, можливо, і ще більш давнім, головним завданням кожної медичної школи було виховання гарного лікаря. У нас ця головна мета виявилася розділеної на три завдання: дидактичне, наукову й завдання обслуговування. Як би всупереч основному принципу діалектики про зв’язок явищ, а насамперед всупереч здоровому глузду, роботу лікарів, зайнятих у медичних академіях, почали розглядати під кутом зору цих трьох завдань; доходило навіть до того, що відповідно розподіляли годинники роботи: кілька годин на обслуговування, трохи на дидактику й трохи на благо польської науки, як якби в клінічній практиці можна було ці три функції відокремити друг від друга.

Невідомо, у чиїй голові зародився проект тришарової організації роботи в медичному утворенні; у всякому разі, він може бути класичним прикладом того, у якому ступені вступником ззовні приписання впливає на розвиток соціальної групи, у цьому випадку — медичної академії, перетворюючи її із суспільства in-directed в otherdirected.

Кожний поділ спричиняє оцінну класифікацію. У випадку медичних навчальних закладів цінність знижувалася в міру переходу від наукових занять через дидактичні до практичних занять. У клінічних дисциплінах це виражалося в зневажливому відношенні до практичних занять, які по своїй сутності є найважливішої й поважною функцією лікаря, будучи безпосередньою опікою над хворою людиною.

Кожний молодий лікар мріяв про те, щоб дійти до вищого щабля описаних сходів, тобто до наукової праці. Відповідні приписання (горезвісні ротації) перетворює мріяння в життєву необхідність. Дидактична й практична робота девальвувалися в міру того, як наукова праця ставала мірилом цінності співробітника медичної академії. Число наукових публікацій з кожним роком стрімко зростає, радуючи тих, для кого кількість публікацій є вираженням «наукової активності» і мірилом цінності наукового надбання. Таким чином, в оцінці науковця вирішальної нерідко виявлялася не якість, а кількість публікацій.

Тверді строки, пов’язані з «ротацією», нерідко змушували науковців до поспішного, а виходить, звичайно менш коштовній роботі й створювали нервозну атмосферу поспіху, іноді навіть приводячи до важких неврозів. У цій гонці до наукових вершин залишалося не багато часу для дидактичної й практичної роботи, які нерідко трактують як змушене зло.

Керівники навчальних закладів були поставлені перед необхідністю «ротації» найцінніших працівників тільки тому, що ті не виконали в строк докторської роботи, а деякі з них не виконували її тому, що всі свої зусилля присвячували навчанню студентів і практиці. Багато хто з них не могли знайти роботи, що відповідає їхнім знанням і лікарському досвіду, що становило для них джерело гіркоти, а для медичних кадрів служби здоров’я — більшу втрату. Це були люди, які в важкий час, у післявоєнні роки з великою самовідданістю, а також ціною своїх наукових амбіцій створювали основи медичної освіти. Вони залишали медичні академії без слова подяки на їх адресу, як ті, які «не подають наукових надій».

Клініка або науковий інститут не може складатися з одних тільки «учених» працівників. Наукова праця лише вінчає колективні зусилля групи людей, що входять до складу інституту. У медицині вона не може виникати без міцного ґрунту «чорної» дидактичної й практичної роботи. Зрештою, якщо залишатися вірним клятві Гіппократа, те наукова праця не є мета, але тільки засіб для мети, якийсь є саме клінічна практика.

Той, хто в медичній професії може дозволити собі писати наукові праці, до певного ступеня паразитує на роботі інших, які повністю поглинені «чорною» роботою, і досвід яких він свідомо або несвідомо використовує.

У медицині, особливо якщо мова йде про клінічні дисципліни, не можна бути вченим, не будучи гарним лікарем. Можна сміло перевернути це твердження: гарний лікар напевно буде гарним викладачем і гарним ученим. «Ротація» багатьох клінічних асистентів, гарних лікарів була, отже, великою помилкою, що випливала з добрих намірів виправлення, що йде зверху, зла за допомогою твердих приписань. Намір був безперечно гарним, мова йшла про звільнення місця молодим. У результаті був досягнутий протилежний результат: клініки й наукових інститутів стали ще більш замкнутими «санктуаріями» медичних знань, і які отримали медичну освіту має сьогодні мінімальні шанси надходження в ці заклади вже не тільки як асистент, але навіть як стажист. Переміщення всього оцінного, а тим самим і ваги на верхній щабель сходів порушило рівновагу всього інституту, створило в ньому клан «учених», що тремтять при одній думці про переміщення з вищого рівня сходів на рівень практичної роботи.

Вихід з тупика не є легкою справою, але першим кроком до цього, як представляється, повинна бути ліквідація тришарової моделі роботи в медичних академіях і повернення до старого, зразку школи, у якій виховують гарних лікарів.

Відповідальним за виховання є керівник клініки або наукового інституту; якщо він виявився призначеним директором, то він повинен мати такий кредит довіри, що йому надавалася б повна воля у виборі методу навчання й у спробах його реорганізації, а також у підборі кадрів. Критерієм кваліфікації не повинне бути тільки кількість публікацій.

Однієї із найважчих завдань, з якої зіштовхуються всі медичні школи у світі, є те, яким образом з величезної маси медичних знань вибрати знання, необхідні для освіти гарного лікаря. Справа надзвичайно складне, якщо взяти до уваги бурхливий розвиток медичних наук в останні десятиліття. Сьогоднішній студент-медик повинен засвоїти матеріал, що перевищує в багато разів обсяг матеріалу, що підлягає засвоєнню його колегою років 20 або 30 назад.

У зв’язку із цим виникає питання, чи не варто взагалі переставити акцент у навчанні з «що» на «як». У медичної освіти завжди центром ваги було навантаження на роботу пам’яті. З першого року навчання студент повинен був набрати в голову дуже багато знань, більш-менш необхідних, принаймні до здачі іспитів (потім можна було їх також швидко викинути). Через те, що в сучасній медицині кількість знань зрослася й виходить за межі можливостей засвоєння середнім людським розумом, коштувало б задуматися про те, чи не обмежити їх основним і необхідним мінімумом, а більший акцент робити на навчання клінічному мисленню, тобто способу використання власних і чужих спостережень, створення з них цілісної картини. Тому що, на жаль, поділ медицини на все більше число спеціальностей привело до того, що мистецтво цілісного, інтегрального погляду на хворого стає усе більше рідким; на пацієнта дивляться під кутом зору своєї спеціальності, що не завжди йде йому на користь.

Список літератури

1.Каннабих Ю. В. Історія психіатрії. — К., 2003

2.Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психіатрія: Підручник. — К., 1997

3.Ильин Е. П. Психофизиология состояний человека. — М., 2007

4.Берн Е. Введення в психіатрію й психоаналіз для непосвячених. — К., 2008