Stenoz

Красноярська Державна Медична Академия.

Історія болезни.

Ф.И.О. курируваного больного.

ххххххххх Диагноз.

Основний: Атеросклероз. Стеноз термінального відділу аорти, подвздошных артерій. Оклюзія кульшових артерій по обидва боки. Ішемія 2Б ст.

Сопутствующий: Стеноз сонних артерій по обидва боки. Хронічна недостатність мозкового кровообігу 1 ст.

Куратор:

Паспортні данные.

Дата та палестинці час надходження: 7.07.01, 15.25.

Ф.И.О. хворого: Пол: чоловічої Вік: 75 років Освіта: середньо спеціальне Місце роботи: пенсіонер Домашній адресу: р. Красноярськ вул. Корольова 13−427.

Диагноз на час вступу: Атеросклероз. Стеноз артерій нижніх конечностей.

Клинический діагноз: Основний: Атеросклероз. Стеноз термінального відділу аорти, подвздошных артерій. Оклюзія кульшових артерій по обидва боки. Ішемія 2Б ст. Супутній: Стеноз сонних артерій по обидва боки. Хронічна недостатність мозкового кровообращения.

Скарги, пред’явлені больным Жалобы на інтенсивні ниючі біль у області гомілок і стоп, які під час ходьбі до 100 метрів, почуття оніміння і похолодання ніг. Болі відбуваються у спокої (зупинки при ходьбе).

Anamnes morbi. Вважає себе хворим протягом 5 років, коли вперше з’явилися ознаки перемежающей кульгавості - біль у області икроножных мыщц з’являлися після ходьби великі растояния. Хворий лікувався самостійно (пив настої трав). Протягом 2 років — погіршення стану. Болі в икроножных м’язах виникали при ходьбі до 300 метрів. Звернувся до поліклініки за місцем проживання, були призначений трентал, папаверин. Хворий зазначав невеличке поліпшення стану (інтенсивність болю знизилася). За останній рік — різке погіршення стану (болю виникають при ходьбі на 100 метрів), з’явилися біль у стопах, почуття оніміння, похолодання конечностей.

Anamnes vitae. Ріс розвивалося відповідно до віку за статтю. У дитинстві переніс вітряну віспу, кір, паротит. У 1973 виставлено діагноз «ІХС. Стенокардія напруги 3 ф.к.». У 1980;х інфаркт міокарда. У 1996 — пахова грижа зліва. Травм, гемотрансфузій, операцій був. Туберкульоз, вен. заболевания, гепатит заперечує. Аллергологический анамнез не обтяжений. Шкідливі звички: курить в протягом 45 років (до 1 пачки сигарет щодня). Алкоголь в помірному количестве.

Status praesens. Стан хворого задовільний. Свідомість ясне, становище активне. Статура правильне, нормостенического типу. Хворий підвищеного харчування. Вага 87 кг., зростання 172 див. Температура тіла 36.5. Шкірні покрови звичайного пофарбування, помірної вологості, напруга й еластичність шкіри знижена. Слизові оболонки рожевого кольору, зів не гиперемирован, чистий. Підшкірно жирова клітковина розвинена надлишково. Набряків немає. Лімфатичні вузли не збільшено, однорідної консистенції, не спаяні з оточуючими тканинами і. Область пальпації безболісна. Костном’язова система без патології. Сердечно судинна система. Верхівковий поштовх визначається 5 межреберье на 2 див кнаружи від лівої срединно ключичній лінії. Ширина 2 див. Кордони відносної серцевої тупості: верхня — норма, нижня -норма, права -норма, ліва — на 2 див кнаружи від лівої середньо ключичній лінії. Ширина судинного пучка 7 див. При аускультації тони серця приглушені, ритмічні. Акцент 2 тону на аорті. Шумів немає. ЧСС 75 на хв. Пульс однаковий обох руках, задовільного наповнення, 75 на хв. АТ 14 090 мм.рт.ст. Органи дихання. При перкусії звук легеневий, однаковий за всі полях. Подих везикулярне, выслушивается за всі полях, хрипів немає. ЧДД 18 на хв. Кордони легень у межах норми. Органи травлення. Мова чистий, вологий. Живіт не роздутий, збільшений у розмірі з допомогою надмірного розвитку жировій клітковини. При пальпації живіт м’який, безболісний у всіх відділах. Симптом Щоткіна -Блюмберга негативний. Печінка пальпирует краєм реберної дуги, при перкусії кордону по Курей лову:

Верхняя. Права срединно-ключичная лінія- 6 ребро, Ліва реберна дуга — лише на рівні лівої парастернальной лінії. Нижня. Права срединно-ключичная лініярівень реберної дуги Серединна лінія — за українсько-словацьким кордоном верхньої і середній третини відстані від пупка до мечевидного відростка. Розміри печінки: 8−7-6 див. P.R. Сфінктер в тонусі, ампула порожня. Нависания й болючості стінок немає. На рукавичці кал звичайного кольору. Органи сечовиділення. Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Ендокринна система. Щитовидна заліза не пальпируется. Розумову та фізичне розвиток відповідає возрасту.

Status localis. Пульсація сонних артерій ослаблена по обидва боки, выслушивается патологічний шум. Пульсація черевної аорти ослаблена, выслушивается грубий систолический шум. На подвздошных артеріях — грубий систолический шум. Пульсація на артеріях верхніх кінцівок збережена. На артеріях нижніх конечностей:

Праворуч Зліва Бедренная.

+ +.

Подколенная — - Передня бберцовая ;

— Задня бберцовая — - Шкірний покрив нижніх кінцівок блідий, истончен, лущиться, холодний на дотик. Зазначається гіпотрофія м’язів. У сфері стоп гиперкератоз, дистальные фаланги пальців стоп синюшны. Набряку немає. Руху і чутливість збережені. План обстеження: 1. Группа крови, Rh-фактор. 2. RW, Hbs-Ag, ВІЛ. 3. Загальний аналіз крові. 4. Біохімічний аналіз крові. 5. Загальний аналіз сечі. 6. Свертывающая система крові. 7. ЕКГ. 8. Аналіз калу на яйця глистів. 9. Консультація терапевта. Лабораторні і інструментальні дослідження. 1. Hbs-Ag — реакція слабоположительная, RW — реакція негативна, ВІЛ — реакція негативна. 2. Група крові У (III), Rh (+). 3. Свертывающая система крові Протромбиновое час 10 сек Фібриноген 2.64 гол Протромбиновый індекс 61% Ортофенантролиновый тест 8.5 гол *10 -2 АЧТВ 42 сек. Д 39 сік. Этаноловый тест отр. Плазма каламутна 4. Загальний аналіз крові. Гемоглобін 137 гол Лейкоцити 7.1 Палочкоядерные 3% Сегментоядерные 49% Лімфоцити 43% Моноцити 5% ШОЕ 21 ммчас 5. Біохімічний аналіз крові Холестерин 7.0 ммольл Цукор 3.8 ммольл Білірубін 11.0 ммольл Реакція непряма Загальний білок 64 гол Сечовина 6.9 ммольл Креатинін 0.130 ммольл Амилаза 19.3 ммольл АСТ 0.18 ммольл АЛТ 0.35 ммольл Хлориди 106 ммольл Кальцій 2.3 ммольл Калій 4.6 ммольл Натрій 142 ммольл Проба Вельтмана 4 Проба тимоловая 1 6. Общий аналіз сечі. Кількість 70 мл. Колір жовтий. Реакція рН=6 Питома вага 1004 Білок, цукор відсутня. Епітелій плаский 5−7 Лейкоцити 1−3 Слиз + Солі оксалаты Бактерії - 7. ЭКГ Ритм синусовый з ЧСС 80 на хв. Суправентрикулярная экстрасистолия. Гіпертрофія лівого желудочка. Метаболічні зміни у міокарді. 8. Аналіз калу на яйця глистів. Не виявлено. Діагноз та її обгрунтування. З скарг хворого (на інтенсивні ниючі біль у області гомілок, які під час ходьбі на 100 м., почуття оніміння і похолодання ніг), обьективного дослідження (ослаблення пульсації та наявність патологічного шуму на сонних артеріях, ослаблення пульсації на черевної аорті, наявність грубого систолічного шуму на черевної аорті і подвздошных артеріях, відсутність пульсації на підколінної, передній і задньою большеберцовых артеріях по обидва боки. Трофічні зміни шкірного покриву і м’язів нижніх кінцівок — гиперкератоз стоп, стоншення і сухість шкіри, гіпотрофія м’язів), даних лабораторних досліджень (холестерин 7.0 ммольл, протромбиновое час 10 сек., протромбиновый індекс 61%) виставлено діагноз: «Атеросклероз. Стеноз термінального відділу аорти, подвздошных артерій. Оклюзія кульшових артерій по обидва боки. Ішемія 2б стадії». Супутній діагноз «Стеноз сонних артерій по обидва боки. Хронічна недостатність мозкового кровообігу 1 стадії». Диференціальний діагноз. 1. Діабетична ангіопатія. У анамнезі немає вказівок на цукровий діабет, при лабораторних дослідженнях рівень цукру крові гаразд. Для діабетичної ангиопатии характерно поразка судин стоп, відсутні симптоми «переиежающей кульгавості». 2. Невропатические некрози (поразки нервів нижніх кінцівок) У анамнезі немає вказівок на захворювання нервової системи, травми кінцівок з ушкодженням нервових стовбурів. Трофічні зміни виражені помірковано, в нас саме при невропатических некрозах значні, немає змін зі боку м’язів (парези, м’язова слабкість). Виражений больовий синдром, при невропатическом некрозі він виражений слабко. План лікування. 1. Стіл № 10. 2. Режим стаціонару 3. Препарати, що покращують микроциркуляцию. 4. Ангиопротекторы. 5. Спазмолітики. 6. Анальгетики. 7. Препарати, що покращують мозковий кровообіг 8. Ноотропні препарати 9. Нітрати. 10. Гіпотензивних кошти. 11. Вітаміни. 12. Инфузионная терапія. Щоденники спостережень. 10.07.01.

Призначення Стан хворого задовільний. Скарги на 1. Стіл № 15. ниючі біль у стопах, почуття оніміння і похолодання 2. Режим стаціонарний. кінцівок. У легких подих везикулярне, проводиться 3. Див. лист призначень за всі полях, хрипів немає. Тони серця приглушены, ритмичные. ЧСС=80 на хв. АТ 14 090 мм.рт.ст. Живіт не роздутий при пальпації м’який, безболезненный.

Симптомов роздратування, очеревини немає. Стілець, діурез гаразд. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Status localis. Шкірний покрив нижніх кінцівок истончен, сухий, лущиться, холодний навпомацки. М’язи гипотрофичны. Гиперкератоз у сфері стоп. Дистальные фаланги синюшны. Набряків немає. Пульсація на сонних артеріях ослаблена. Пульсація на артеріях верхніх кінцівок збережена. На артеріях нижніх кінцівок пульсація різко ослаблена на кульшових артеріях, на підколінної, задньої і передньою великогомілкової артеріях відсутня. На сонних артеріях патологічний шум. На черевної аорті і подвздошных артеріях грубий систолический шум. 11.07.01.

Призначення. Стан хворого задовільний. Скарги на.

І це. почуття оніміння і похолодання кінцівок. У легких подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС= 75 на хв. АТ 15 090 мм.рт.ст. Живіт не роздутий, при пальпації м’який, безболісний. Симптомів роздратування очеревини немає. Стілець, діурез гаразд. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Status localis. Без негативною динаміки. 12.07.01.

Призначення. Стан хворого удовлетворительное.

І це. Скарги на ниючі біль у стопах, почуття оніміння і похолодання кінцівок, головок- -ружение. Подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС=85 на хв. АТ 13 080 мм.рт.ст. Живіт не роздутий, при паль- -пации м’який, безболісний. Симптомів роздратування очеревини немає. Стілець, діурез в нормі. Симптом Пастернацкого негативний з обох сторін. Status localis. Шкірний покрив нижніх кінцівок истончен, сухий, лущиться, холодний навпомацки. М’язи гипотрофичны. Гиперкератоз у сфері стоп. Дистальные фаланги синюшны. Набряків немає. Пульсація на сонних артеріях ослаблена. Пульсація на артеріях верхніх кінцівок збережена. На артеріях нижніх кінцівок пульсація різко ослаблена на кульшових артеріях, на підколінної, задньої і передньою великогомілкової артеріях відсутня. На сонних артеріях патологічний шум. На черевної аорті і подвздошных артеріях грубий систолический шум. 13.07.01.

Призначення. Стан хворого удовлетворительное.

І це Скарги на ниючі біль у стопах, почуття оніміння і похолодання кінцівок. У ліг- -ких подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС=85 на хв. АТ 13 080 мм.рт.ст. Живіт не роздутий, при паль- -пации м’який, безболісний. Симптомів роздратування очеревини немає. Стілець, діурез в нормі. Симптом Пастернацкого негативний з обох сторін. Status localis. Шкірний покрив нижніх кінцівок истончен, сухий, лущиться, холодний навпомацки. М’язи гипотрофичны. Гиперкератоз у сфері стоп. Дистальные фаланги синюшны. Набряків немає. Пульсація на сонних артеріях ослаблена. Пульсація на артеріях верхніх кінцівок збережена. На артеріях нижніх кінцівок пульсація різко ослаблена на кульшових артеріях, на підколінної, задньої і передньою великогомілкової артеріях відсутня. На сонних артеріях патологічний шум. На черевної аорті і подвздошных артеріях грубий систолический шум. 14.07.01. Етапний епікриз. Хворий ххххххх, 75 років, перебуває в лікуванні в 3 мо ДКБ № 20 з 07.07.01. Вступив зі скаргами інтенсивні ниючі біль у області гомілок і стоп, які під час ходьбі до 100 метрів, які у спокої (при ходьбі потрібні зупинки) почуття оніміння і похолодання ніг, запаморочення. Локально: Пульсація сонних артерій ослаблена по обидва боки, выслушивается патологічний шум. Пульсація черевної аорти ослаблена, выслушивается грубий систолический шум. На подвздошных артеріях — грубий систолический шум. Пульсація на артеріях верхніх кінцівок збережена. На артеріях нижніх конечностей:

Праворуч Зліва Бедренная.

+ +.

Подколенная — - Передпокій бберцовая ;

— Задня бберцовая — - Шкірний покрив нижніх кінцівок блідий, истончен, лущиться, холодний на дотик. Зазначається гіпотрофія м’язів. У сфері стоп гиперкератоз, дистальные фаланги пальців стоп синюшны. Набряку немає. Руху і чутливість збережені. Дані лабораторних досліджень: Холестерин 7.0 ммольл Протромбиновое час 10 сік. Протромбиновый індекс 61% З урахуванням перелічених вище даних було виставлено діагноз: Основний: Атеросклероз. Стеноз термінального відділу аорти, подвздошных артерій. Оклюзія кульшових артерій по обидва боки. Ішемія 2Б ст. Супутній: Стеноз сонних артерій по обидва боки. Хронічна недостатність мозкового кровообігу. Хворій проводиться курс консервативної терапії: Препарати, улучшаюшие микроциркуляцию. Ангиопротекторы. Спазмолітики. Анальгетики. Препарати, що покращують мозковий кровообіг. Ноотропні препарати. Нітрати. Гіпотензивних кошти. Вітаміни. Инфузионная терапія. Рекомендується продовжувати стаціонарне лікування ЛИСТЯ ПРИЗНАЧЕНЬ 1. Sol. Pentoxyphyllini 2% 5 ml.

Sol.Natrii chloridi 0.9% 250 ml. Внутрішньовенно капельно, № 8. 2. Sol. Xantinoli nicotinati 15% 2 ml. Внутримышечно 3 десь у день. 3. Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml.

Внутримышечно 3 десь у день. 4. Sol. Dimedroli 1% 1 ml.

Sol. Analgini 50% 2 ml. Внутримышечно 2 десь у день. 5.Sol. Rheopoliglucini 200 ml. Внутрішньовенно капельно. 6.Tab. Parmidini 0.25 по 1 таблетці 3 десь у день. 7.Tab. Sustaci 0.0026 по 1 таблетці 3 десь у день. 10. Tab. Ac. Lipoici 0.025 по 1 таблетці 3 десь у день. 8. Tab. Cinnarizini 0.025 по 1 таблетці 3 десь у день. 11.Tab. Enalaprili 0.01 по 1 таблетці вранці. 9.Tab. Cardiceti 0.06 по 1 таблетці 2 десь у день. 12. Tab. Piracetami 0.4 по 1 таблетці 3 десь у день.