Пропедевтика внутрішніх болезней

Челябинская Государственная.

Медична Академия.

кафедра пропедевтики внутрішніх болезней.

Реферат.

виконав: Журавльов Євген, студент 305 группы.

Челябінськ, 2002.

1. ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДІАГНОСТИКИ. КОРОТКИЙ ІСТОРИЧНИЙ НАРИС .

Для успішного лікування необхідні правильне розпізнавання хвороби та її причини ,.

визначення особливостей організму хворого й течії захворювання, знання дії різних лікарських засобів. Вчення про методи розпізнавання хвороб називається діагностики. Діагностикарозділ медичної науки, излагающий методи дослідження для розпізнавання захворювання і стану хворого на метою призначення необхідного лікування і профілактичних заходів. Тоді терміном «діагностика «позначають весь процес дослідження хворого, спостереження та міркування лікаря визначення хвороби та стану хворого. Діагностика як наука вивчає анатомофізіологічні особливості чоловіки й зв’язку його з довкіллям. Діагноз — стисле лікарська висновок про сутності захворювання і стані хворого, виражене в термінах сучасної медичної науки; розрізняють diagnosis morbi — позначення хвороби за прийнятою класифікації і diagnosis aergroti — визначення індивідуальних особливостей організму хворого. Розпізнавання хвороби полягає в дослідженні хворого й вивченні проявів, чи симптомів, захворювання. Результатом діагностичного дослідження хворого є визначення діагнозу хвороби. Діагностика як наукову дисципліну складається з 3 основних розділів: 1) вивчення методів спостереження та дослідження хворого — лікарська діагностика; 2) вивчення діагностичного значення симптомів хвороби — семіологія; 3) вивчення особливостей мислення при розпізнаванні захворювання — методика діагнозу .

У основі нових медичних знання захворюваннях людини, методах розпізнавання й засоби боротьби із нею лежить досвід, накопичений тисячоліттями. Наукові ставлення до хворобах і діагностика як наукову дисципліну розвивалися разом із біологією та інших. науками, тому історія діагностики є частиною загальної історії медицини. Стан та розвитку вчення про хворобах і розпізнаванні їх тісно пов’язані з рівнем філософії кожної епохи й конкретними знаннями природи. У період первісної медицини прості і наочні прояви хвороб — переломи і поранення, блювота і пронос, відчуття біль і спека — були основами діагностики. Розпізнавання захворювань грунтувалося на найпростіших прийомах дослідження, які застосовувалися без плану і методик та докладної вивчення симптоматологии захворювань. У Др. Єгипті та Індії звертали увагу до температуру тіла, використовували вислуховування і обмацування, у Китаї розвинулося вчення про пульсі. Др. Грецію вважають родоначальницею наукової клінічної медицини. Діагностичне дослідження Гіппократа грунтувалося на ретельному спостереженні біля ліжка хворого, шляхом порівняння з здоровим чи попереднім станом хворого, іноді застосовували вплив на хворого визначення реакцій чи симптомів. Для діагностики застосовувалися деякі інструменти (зонд на дослідження матки). Гіппократ вислуховував хрипи і зчинили крик тертя плеври; обмацував печінку і селезёнку. Гіппократ надавав значення оцінці загального стану хворого. Розпізнавання захворювання грунтувалося на розумінні цілісності організму людини. До складу діагнозу входило визначення стадії чи періоду захворювання, з’ясування походження. Гіппократ — основоположник діагностики, яка базувалася на загальні принципи, складових цінність для сучасної клініки; він створив метод діагностичного дослідження мислення, охоплюючий все прояви захворювання людини її послідовному розвитку; створив багату клінічну казуїстику і симптоматологию як зв’язок симптомів з періодами захворювання, як ланки протягом хвороби, яка від сукупності різних умов. Гіппократ усвідомлював всі труднощі діяльності лікаря, він вважав необхідним сприяння суспільства на здійсненні завдань практичної медицини. З зпохой Відродження з’явилися нові діагностичні методи. Запровадження Парацельсом методів хімічного й фізичного дослідження. О 18-й- 19 ст. у клініку вводять нові цінні методи дослідження .У 1758 р запропонована термометрия .1761г. — Ауэрбрунгер винайшов перкуссию. 1819 р. — винахід стетоскопа й розробка методу аускультації Лаэннеком. Розробка методів систематичного опитування — анамнезу (Мудров, Захар'їн, Остроумов) й методичною пальпації органів черевної порожнини Зразковим, і навіть клінічна оцінка термометрии Траубе. На початок 20 в. основними способами клінічного дослідження хворих були спостереження та фізичне дослідження тіла шляхом обмацування, вислуховування, виміру температури тіла, зважування. Поруч із розробкою основних клінічних методів діагностичного дослідження практична медицина обогощалась новими додатковими (лабораторними і інструментальними) діагностичними методиками. Велику роль развитиии діагностики зіграло відкриття Х — променів. Зйнтховен застосував струйный гальванометр, поклав початок электрокардиографии і фонокардиографии. 1907 р. — Пірке і запровадив шкірну алергічну робу для діагностики туберкульозу. Рідер розробив методику рентгенологічного дослідження ШКТ. 1869 р. — Видаль і Сикард запропонували реакцію агглютинациии при брюшном тифі. Шилінг і запровадив метод дифференциаьного підрахунку лейкоцитів; Бернацький обгрунтував діагностичне значення РОЭ, Аринкин — метод стернальной пункції для прижиттєвого вивчення кісткового мозку. Зимницкий ввів метод функціональної діагностики нирок; Саллі -сфигмометрию; Пашон — осцилометрию, франк — запис звуків серця; Кастельянос — ангиокардиографию; потім було застосовано баллистокардиография, лапароскопія. Широко застосовується метод біопсії, пункція лімфовузлів, печінки, селезёнки. Тільки з недостатнім розвитком біології і наук з’явилася можливість докладного вивчення захворювань людини. Під час вивчення захворювань з наукової позиції виділили нові захворювання: Сиденгам описав скарлатину; Вьесанс — мітральний порок; Бургав — пухлини средостения. Боткін описав гострий інфекційний гепатит, Образцов і Стражеска — клініку тромбозу вінцевих артерій. У цей час відомо 10 000юолезней, 8 000 нозологічних термінів, 1600 синдромів. Нині важливого значення у діагностиці придбали методи біохімічного дослідження крові, сечі, виділень організму, сечовиділення, обміну речовин; широке застосування знаходять рентгенівські промені. Методи электрофизиологии служать цілями діагностики хвороб серця й мозку. Для діагностики застосовують мічені атомы.

2. РОЛЬ ВІТЧИЗНЯНИХ УЧНЫХ У РОЗВИТОК ДІАГНОСТИКИ Й ТЕРАПІЇ ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ .

Значительный внесок у розвиток діагностику і загальної терапії внутрішніх хвороб внесли вітчизняні клініцисти Мудров, Захар'їн, Боткін, Остроумов, Образцов, Стражеска, Кончаловський, Ланг .

Мудров М. Я. (1776 — 1831) -творець російської терапевтичної школи. Розглядав хвороба як наслідок на організм несприятливих умов довкілля. Вперше і запровадив у клініку опитування хворого, заснувавши анамнестичесий метод, розробив схему клінічного дослідження та ведення в історії хвороби. Вперше у Росії М. Ломоносов організував практичні заняття для студентів у клініці, створено спеціальні кабінети, лабораторії, музей. У у галузі спільної терапії руководстовался індивідуалізацією неї і закликав лікувати не хвороба, а хворого, надаючи значення не лише лікуванню, але гігієну. Захар'їн Р. А. (1829 -1897) — розробив анамнестический метод в діагностиці захворювань, який дозволяв разом із фізичними дослідженнями і лабораторними даними проводити індивідуальну діагностику морфологічних і функціональних змін — у органах. Розробив питання діагностики туберкульозу й його класифікації, описав зони підвищену чутливість шкіри при захворюваннях внутрішніх органів. Впровадив в практику кумысолечение, лікування мінеральні води. Боткін З. П. (1832 -1889) — створив фізіологічне направлення у медицині, заклав підвалини експериментальної фармакології, терапії, і патології. Клінічний експеримент розглядав як розкриття механізму виникнення хвороб, впровадив у практику фізіологічні і інструментальні дослідження .Створив теорію розвитку хвороб, надаючи провідне значення нервову систему, що дозволило довести роль нервових центрів у регуляції кровотворення, температури тіла. Встановив різницю між гіпертрофією і дилятацией серця, відкрив постсисталический шум при стенозе лівого венозного отвори, описав точку вислуховування діастолічного шуму при недостатності клапана аорти, діагностував тромбоз воротньої вени .

Вказав інфекційну етіологію катаральной жовтяниці, описав волинську лихоманку, і з’ясував роль розпаду тканин в патогенезі лихоманки .

Головне завдання практичної медицини вважав попередження хвороб, проводив роботу, організував безплатну амбулаторію, та лікарню .Вважається основоположником военнопольовий медицини. Остроумов, А .А. (1844 — 1906). Його фізіологічні дослідження доводили важливого значення ЦНС в життєдіяльності людини. Розробив основні тези про рефлекторних порушеннях органів під впливом розладів нервової системи. Приділяв увагу взаємовідносинам організму із зовнішнього середовищем, спадковості. Їм розроблена клініка раннього туберкульозу, терапія, курортолечение. Образцов У. П. (1849 — 1920) — одне із основоположників радянської терапевтичної школи — розробив і удосконалював методи клінічного дослідження хворого. Створив метод ковзної глибокої пальпації шлунку й кишечнику, та інших. органів черевної порожнини. Їм було запропоновано безпосередня перкусія органів грудної і черевної порожнин, аускультація серця для розпізнавання ритму галопу і III тону серця. Разом зі Стражеска описав клініку тромбозів коронарних артерій і показав можливість його прижиттєвої діагностики, виділив энтериты на самостійну клінічну форму. Стражеска Н, Д, (1876- 1952) — учень Образцова. Обгрунтував принципи дослідження органів травлення, викладені у книзі «Основи фізичної діагностики захворювань черевної порожнини », яка до нашого часу є керівництвом для терапевтів. Досліджував сердечно — судинну систему. Обгрунтував теорію ревматизму як инфекционно — алергічного захворювання стрептококковой етіології, виявив особливості та зв’язку ревматизму, сепсису і ендокардиту, описав співвідношення між кардіальної астму і грудної жабою .

Кончаловський М .П. (1875 — 1942) — створив инфекционно — алергічну теорію ревматизму, описав клінічні форми й особливо течії, розробив свідчення і протипоказання до переливання крові в клініці внутрішніх хвороб. Їм описана клініка пізнього хлороза, симптом «джгута «при тромбопениях, розвинене вчення про гемопоэтической функції желудка.

Виступив за застосування терапії разом із профілактичними заходами, розробив методи функціональної діагностику і питання трудового прогнозу .

Ланг Г. Ф. (1875 — 1948) — виділив гіпертонічну хворобу на самостійне захворювання, розробив класифікацію хвороб системи кровообігу і вперше запропонував термін «дистрофія міокарда «. Створив нове, «функціональне» направлення у гематології, дав класифікацію захворювань печінки .Вперше запропонував лікування мерцательной аритмії хинидином.

У цей час чимало чудових вчених — клініцистів, талановитих педагогів, які продовжуючи славні традиції російській та радянської медицини, успішно розробляють найважливіші проблеми внутрішньої патологии.

3. ОЦІНКА СПІЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ І СТАНОВИЩА ХВОРОГО .

Общий огляд хворого (inspectio) як засіб діагностики зберігає свою значення й у час лікарям будь-який спеціальності. Дуже істотною особливістю огляду і те, що з його допомогою ми можна скласти загального уявлення про організм хворого на цілому. Нарешті, патологічні ознаки, відзначені лікарем з першого огляді, надають істотну допомогу у постановці питань під час збирання анамнезу і часом дозволяють поставити правильний діагноз «з першого погляду», наприклад зміни рис обличчя при Становище хворого. Становище хворого то, можливо активним, пасивним і вынужденым. Активне становище можливо, у початкових стадіях навіть важких, невиліковних захворювань. Індивідуальна чутливість до болючим відчуттям і помисливість також впливають на активність хворого.. Щоб повністю використати всі можливості огляду, лікаря необхідно тренуватися, проводити огляд за дотримання певних правил, прагнучи його послідовності і повноті. Правила проведення огляду стосуються освітлення, коли здійснюється, техніки і плану огляду. Висвітлення. Огляд найкраще проводити при денному висвітленні або за лампах денного світла, дають освітлюваному об'єкту білий колірної тон. Інше штучне висвітлення дає багато жовтих променів, у яких набагато важче помітити, наприклад, желтушную забарвлення шкіри склер, і навіть різну пігментацію шкіри. Огляд слід проводити з прямою і бічному висвітленні, і навіть використовуючи проходить світло. При прямому висвітленні краще виявляються весь контур тіла, складові його частину і колірні відтінки на освітленої поверхні. Бічне висвітлення дає змоги виявити руху внутрішніх органів, й це позначається лежить на поверхні тіла (серцевий і верхівковий поштовх, різні пульсації, дихальні руху грудної клітини, перистальтические руху шлунку й кишечнику). Проходить, тобто. просвічуваний через тканини, світло використовується для огляду, наприклад, вушний раковини з метою визначення ступеня кровенаполнения. Техніка огляду. Послідовно оголюючи тіло хворого, потрібно оглянути його з прямою і бічному висвітленні. Огляд тулуба і грудної клітини краще здійснювати вертикальному становищі обстежуваного; живіт потрібно оглядати в вертикальному і горизонтальному становищі. Огляд може бути систематичним. Лікарі, пренебрегающие технікою і порядком огляду, пропускають найважливіші ознаки, дають ключі до діагностиці захворювань. Спочатку проводять загальний огляд всього хворого, дозволяє виявити симптоми загального значення, а потім — ділянок тіла областями — голова, обличчя, шия, тулуб, кінцівки, шкіра, слизові оболонки, волосяний покрив. Загальне стан хворого характеризують такі ознаки: стан свідомості людини та психіки, становище хворого, його постава, хода, харчування. Становище хворого. Становище хворого то, можливо активним, пасивним і вынужденым. Активне становище можливо, у початкових стадіях навіть важких, невиліковних захворювань. Індивідуальна чутливість до болючим відчуттям і помисливість також впливають на активність хворого. Пасивне становище спостерігається при несвідомому стані хворого й, рідше, у разі крайньої слабкості. Вимушене становище хворий приймає послаблення або припинення наявних проблем нього хворобливих відчуттів (болю, кашлю, задишки). Наприклад, вимушене сидяче становище, зване ортопноэ, зменшує тяжкість задишки при недостатності кровообігу. Послаблення задишки пов’язано цьому випадку із зменшенням маси циркулюючої крові. При сухому плевриті больові відчуття зменшуються при лежании на хворому боці завдяки обмеження рухів плевральних листків. При переломах ребер хворий, навпаки, лежить на жіночих здоровому боці, оскільки притиснення хворий боку до ліжка посилює біль. Становище при боці з закинутою головою наведеними до живота зігнутими в колінних суглобах ногами спостерігається при цереброспинальном менінгіті. Вимушене стояче становище йдеться у випадках нападів перемежованої кульгавості і стенокардії. Лежаче становище на спині зустрічається при сильних болях у животі (гострий апендицит, прободная виразка шлунку чи дванадцятипалої кишки). Вимушене лежаче становище на животі практикується в хворих, котрі страждають пухлиною хвоста підшлункової залози, виразкову хворобу (при локалізації виразки задній стінці шлунка). При выпотном перикардите чи сильних болях в черевної порожнини, обумовлених тиском пухлини на сонячне сплетіння, спостерігається вимушене коленно-локтевое положение.

4. ОЦІНКА СВІДОМОСТІ ХВОРОГО .

Сознание. Розрізняють: 1) стан ясного свідомості; 2) стан незрозумілого, потьмареного свідомості: байдужість хворого до свого стану, правильні, але запізнілі запитання; 3) ступор (stupof>— заціпеніння: хворий перебуває у глибокому сні. При виведенні хворого від цього стану на питання він відповідає, але відповіді неосмислені; 4) сопор (sopor) —отупіння: несвідоме стан із збереженням рефлексів; 5) кулі (coma)—глубокая сплячка: несвідоме стан, що характеризується в повній відсутності реакцію зовнішні подразники, відсутністю рефлексів і розладом життєво важливих функцій. Причини, викликають поява коматозного стану, різноманітні, але непритомність при комі будь-який етіології пов’язана з порушенням діяльності кори мозку, викликаним цілою низкою чинників. У тому числі чільне місце належить. порушення кровообігу в головному мозку аноксии. Велике значення мають також набряк мозку та її оболонок, підвищення внутрічерепного тиску, впливом геть тканину мозку токсичних речовин, обмінні і гормональні розлади, і навіть порушення мінерального і кислотнолужного рівноваги. Кулі може настати раптово або розвивається поступово, проходячи через різні стадії порушення свідомості. Весь період, попередній розвитку повної коми, називається прекоматозным станом. Найчастіше трапляються такі види коматозного стану. Алкогольна кулі — обличчя цианотично, зіниці розширено, подих поверхове, пульс малий, прискорений, артеріальний тиск низька, запах алкоголю з рота. Анемічна кулі — «мертвотна» блідість, липкий піт, нитковидний пульс, глухость тонів серця, гіпотонія. Апоплексическая кулі — при крововиливі у головний мозок, обличчя багряне-червоне, подих уповільнене, глибоке, шумне, пульс повний, рідкісний. Гипогликемическая кулі — може виникнути під час лікування діабету інсуліном (див. стор. 504). Діабетична (гипергликемическая) кулі — спостерігається при запушенном (нелеченом) цукровому діабеті (див. стор. 504). Печінкова кулі — розвивається при гострої дистрофії і некрозі печіночної перенхимы й у кінцевому періоді цирозу печінки (див. стор. 364). Уремическая кулі — розвивається при гострих токсичних й у кінцевому періоді багатьох хронічні захворювання нирок (див. стор. 424). Епілептична кулі — обличчя цианотично, клонические і тонічні судоми, прикус мови. Мимовільні сечовипускання і дефекація, пульс прискорений, очні яблука відведено убік, зіниці широкі, подих хрипке. Огляд може дати уявлення про і психічний стан хворого (апатія, порушення, пригніченість тощо. п.).

5. ТЕРМОМЕТРИЯ. ТИПИ ТЕМПЕРАТУРНИХ КРИВИХ .

Измерение температури виробляється в кожного хворого. Воно дає змогу розпізнати лихоманкове стан і має значення для діагностики захворювань. Найчастіше причиною лихоманки бувають інфекція і продукти розпаду тканини. Лихоманка зазвичай є організму на інфекцію. Іноді інфекційне захворювання може виявлятися лихоманкою чи тимчасово протікати без підвищення температури (туберкульоз, сифіліс та інших.). Ступінь підвищення температури значною мірою залежить від організму хворого: при одному й тому ж інфекції в різних осіб може бути різною. Наприклад, при пневмонії молоді люди температура сягає 40° і від, а в стареньких і виснажених такого значного підйому температури не буває; іноді вона вбирається у норми. Ступінь підвищення температури який завжди відповідає тяжкості захворювання. Підвищення температури неінфекційного походження спостерігається нерідко при злоякісних пухлинах, омертвінні тканини (наприклад, при інфаркті), крововиливах у тканину, швидкому розпаді у крові еритроцитів, запровадження підшкірно чи внутрішньовенно чужорідних білкових продуктів. Значно рідше зустрічається лихоманка при захворюваннях центральної нервової системи, і навіть рефлекторного походження. Неинфекционная лихоманка мало порушує загальне стан хворого й зазвичай короткочасна. Вимірювання температури тіла виробляється медичним максимальним термометром зі шкалою, градуйованої за Цельсієм від 34 до 42° з поділами по 0,1°. Для виміру температури, переважно у науково-дослідної практиці, користуються також электротермометрами, які мають сприймачем пристроєм є термопара. Электротермометр нас дуже швидко реагує на коливання температури і уловлює їх, з її допомогою можна виміряти і порівняти температуру різних ділянок шкіри хворого. Використовуються також электротермометры, зокрема многоканальные, з графічної записом температури як кривою на що просувалася паперової стрічці приладу; вони називаються электротермографами. При вимірі температури тіла термометр поміщають на 10 хв в пахвову западину. Термометр повинен щільно прилягати до шкірі, плече має бути притиснутий до грудях, щоб пахвова ямка було закрито. У слабких хворих, що у несвідомому стані, і навіть в дітей віком слід під час виміру температури притримувати руку. Іноді виробляють вимір температури у прямій кишці. І тут термометр змазують жиром і вводять у пряму кишку на 5—10 хв при становищі хворого при боці. Температура у прямій кишці на 0,5—1° вище, ніж у пахвової ямці. Зазвичай температуру вимірюють 2 десь у день (в 7—8 год ранку й у 5— 7 год вечора). Свідчення термометра заносяться на температурний лист, де точками позначається ранкова й вечірній температура. При оцінках протягом за кілька днів отримують температурну криву, має під час багатьох захворюваннях характерний вид. Нормальною температурою виміру атмосферного явища в пахвової западині вважається 36,4—36,8°. Протягом дня температура тіла змінюється; нижче всього вона буває між 3 і шість год ранку, найвище — між 5 і 9-те год вечора, відмінність між ранкової і вечірньої температурою у здорових людей вбирається у 0,6°. Після їжі, великих фізичних напруг й у спекотному приміщенні температура тіла кілька підвищується. Лихоманка характеризується як підвищенням температури, а й порушенням діяльності всіх систем організму. Ступінь підвищення температури має дуже важливе (але завжди вирішальне) значення для судження про тяжкості лихоманки. Вона супроводжується частішанням пульсу й дихання, артеріальний тиск нерідко знижується; хворі скаржаться на відчуття спека, розбитість, головний біль, .сухість і неприємне відчуття в роті, спрагу, відсутність апетиту; у лихорадящих хворих мову обкладений, нерідко сухий; кількість виділеної сечі зменшено. При лихоманці підвищується обмін речовин, а так як водночас апетит в хворих буває знижений, кількість прийнятої їжі зменшено, то довго лихорадящие хворі часто худнуть, іноді значно. Бистре і сильне підвищення (наприклад, при малярії, запаленні легких) зазвичай супроводжується ознобом, котрі можуть тривати і від кількох хвилин до чаоа, рідко довше. При ознобі кровоносні судини шкіри різко звужуються, шкіра бліднішає, з’являється так звана гусяча шкіра, ногтевые ложа стають синюшними; хворий відчуває сильний холод, тремтить, зуби в нього починають стукати. При поступове підйомі температури буває невеличке познабливание. При високої температурі шкіра червоніє, стає теплою, хворий відчуває жар. Бистре падіння температури супроводжується рясним потім. При лихоманці вечірня температура зазвичай вище ранкової. Підвищення температури тіла більш 37° дає підстави запідозрити захворювання. Слід розрізняти (рис. 19) ступеня підвищення температури: температура в межах 37—38°—субфебрильная, 38—39°—умеренно підвищена, 39—40°— висока, вище 40°— надмірно висока; температура вище 41—42 «називається гиперпиретической; вона супроводжується важкими нервовими явищами і самі по може собі бути небезпечна життю. Важливе значення для діагнозу має лише встановлення підвищеної температури, а й визначення добових її коливань, т. е. типу лихоманки (рис. 20). Розрізняють шість основних типів лихорадки.

Постійна лихоманка (febris continua) характеризується тим, що протягом діб відмінність між ранкової і вечірньої температурою вбирається у 1°, наприклад при крупозному запаленні легких, у II стадії черевного тифа.

Послабляющая лихоманка (febris remittens) дає добові коливання температури більше 1°, причому ранковий мінімум вище 37°: вона це часто буває при туберкульозі, в III стадії черевного тифу, при гнійних захворювань і осередкової пневмонии.

Переміжна лихоманка (febris intermittens) відрізняється добовими коливаннями температури більше Р, причому мінімум її лежать у межах нормы.

Виснажує, чи гектическая, лихоманка (febris hectica) характеризується сильними підвищеннями температури (до 2—4°) і падіннями до норми і від; вона часто супроводжується изнуряющими потами, найчастіше трапляється при важкому туберкульозі легких, нагноениях, сепсисе.

Зворотний тип лихоманки (typus inversus) характеризується тим, що ранкова температура буває вище вечірньої; спостерігається іноді при сепсисі, туберкульозі, бруцеллезе.

Неправильна лихоманка (febris irregularis) відрізняється різноманітними і неправильними добовими коливаннями. Такого типу лихоманка зустрічається часто при ревматизмі, ендокардиті, сепсисі, туберкульозі та інших. З іншого боку, по температурної кривою розрізняють дві форми: (рис. 21) возвратную лихоманку і волнообразную лихоманку. Поворотна лихоманка (febris recurrens) відрізняється чергуванням періодів лихоманки з безлихорадочными періодами; вона й у поворотного тифу. Хвилеподібної лихоманці (febris undulans), як свідчить саму назву, властиві періодичні наростання температури, що змінюються її затуханиями; вона часто спостерігається при бруцеллезе і лимфогранулематозе. У перебігу лихоманки розрізняють період (рис. 22) наростання температури (stadium incrementi), період високої температури (stadium fastigii), період зниження температури (stadium decrementi). Зниження температури може статися постепенно—в протягом не скількох днів. Таке закінчення лихоманки називається лизисом. Бистре падіння температури до норми протягом доби називається кризою. У певних захворюваннях (наприклад, брюшном тифі) в період спадения лихоманки добові коливання температури перевищують 1° (гамфиболический період). Правильне чергування гарячкових нападів (озноб, жар, падіння температури з потім) і безлихорадочных періодів спостерігається часто при малярії; напади при малярії можуть повторюватися щодня (щоденна лихоманка — febris quotidiana), через день (триденна лихоманка — febris tejtiana) чи після двох безяихррадочных дня (чотириденна лихоманка — febris Quartana) Іноді спостерігається короткочасне підвищення в протягом кількох годин (одноденна, чи ефемерна, лихоманка — febris ephemera чи febricula) при легких інфекції, перегріванні сонцем, після переливання крові, іноді після внутрішньовенного запровадження лікарських речовин. Лихоманка тривалістю до 15 днів називається гострої, що триває більше 45 днів — хронічної. Гіпотермія (температура нижче норми —субнормальная) буває нерідко при критичному падінні температури; протягом 1—2 днів тому вона тримається близько 35°; у своїй пульс хорошого наповнення, уповільнений, самопочуття хворого задовільний. Падіння температури нижче норми буває при важкому занепаді кровообігу (колапс); у своїй пульс стає слабким і частим, подих поверхове, шкіра блідне і покривається холодним потім. Гіпотермія спостерігається після великих кровотеч, при голодуванні і виснаженні, під час одужання після інфекційних захворювань, при сильному охлаждении.

6. ПОНЯТТЯ Про ПОПЕРЕДНЬОМУ І ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОМУ ДІАГНОЗІ .

Умение розпитати хворого, зібрати його анамнез дається не відразу. Якщо хворому самому надати можливість викладати скарги і історію захворювання, то виходять неповні і неточні дані. Часто хворі забувають про деякі фактах своїй хворобі чи довго зупиняються на таких симптоми, які мають великого значення, чи розповідають про подіях, маловажних для справжнього захворювання. У цьому слід враховувати, деякі хворі хто не наважується повідомити лікаря і навіть приховують будь-які захворювання (наприклад, венеричні) чи шкідливі звички (алкоголізм). Щоб зібрати цінні для діагнозу дані, слід знати симптоми, й розвиток захворювань, які вивчають у приватному патології та терапії внутрішніх хвороб, і добре володіти методикою розпиту хворого. Діагностика вчить, як треба правильно і систематично збирати дані анамнезу. Спочатку з’ясовують загальні інформацію про хворому — прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце народження, професію. Вік має значення у розвитку лише окремих захворювань, наприклад, атеросклероз, злоякісні новоутворення частіше з’являються у. Якщо хворий виглядає значно старші за своїх років, можна припустити, що він переніс серйозні захворювання чи був у умовах, чи час важко хворий. Знання професії хворого й соціально-побутових умов його життя нерідко дозволяє з’ясувати причину й умови, які сприяли захворювання (наприклад, отруєння, застуда). Далі розпочинають систематичного і, можливо повного расспросу хворого, задаючи питання у порядку. У лікарської практиці застосовуються два типу діагностичного дослідження хворого. Одне з них у тому, що лікар, з будь-якого основного чи найбільш очевидного симптому, наприклад біль у серці, жовтяниці, кашлю, блювоти тощо. п., досліджує відповідні органи влади й функції, що мати ставлення до виявленому симптому, т. е. від симптому через стисле додаткове дослідження переходить до діагнозу хвороби. Так було в разі болів у правої клубової області лише за виявленні пальпаторной хворобливості та інших ознак ставиться діагноз апендициту. Спосіб цей застосовується нерідко, особливо в необхідності швидкого розпізнавання у разі, потребують невідкладної допомоги. Але такий шлях застосуємо лише у найпростіших випадках і таїть можливості діагностичних помилок, бо за цьому недостатньо уваги приділяється загального стану та знайоме всім систем організму. З іншого боку, у своїй відсутня певний план і метод вивчення хворого, й у кращому разі діагноз хвороби є неповним, абстрактним. Інший тип діагностичного дослідження може бути методичним. Цей шлях складніший. По-перше, крім обліку основних скарг, вивчається історія життя хворого й його захворювання, т. е. усе те, які можна отримати при методичному расспросе чи збиранні анамнезу, нерідко — з розповідей оточуючих. У цьому з’ясовуються також конституціональні, побутові і професійні особливості життя хворого. Це призводить переходити від простого біологічного розпізнавання до социально-биологическому діагнозу хвороби. По-друге, хворий досліджуються всіх адміністративних органів чи зміни системи в певному порядку. Якщо це не дотримуватися, а звертати переважне на той чи іншого орган, керуючись якимабо одним симптомом, сильніше від інших промовцем в анамнезі, це дуже часто віддзеркалюється в правильності діагнозу, адже дослідження інших частин організму мимоволі виробляється поверхностнее, чому це потрібно на інтересах розпізнавання, діагностика вже від початку легенько потрапляє на хибний шлях і з упередженої погляду нерідко витлумачуються все симптоми. Далі вивчається морфологічний статус хворого на широкому буквальному розумінні (клінічна анатомія), т. е. індивідуальні особливості будівлі тіла, статури і морфологія органів хворого (величина, форма, становище). Особливо важливий розділ — визначення патологічної анатомії органів хворого, т. е. їх морфологічних змін — у ході розвитку хвороби, що може бути досягнуто методами клінічного дослідження. Паралельно вивчаються функціональні особливості хворого про системи й у цілому (клінічна фізіологія), т. е. виробляється визначення уроджених і придбаних індивідуальних особливостей функцій різних систем (дихання, кровообігу, ендокринного апарату, нервової системи та т. буд.) і патологічних відхилень функцій (наприклад, секреції, терморегуляції, подиху і т. буд.). Клінічна анатомія і фізіологія хвору людину вивчаються одночасно шляхом застосування методів фізичним і функціональної діагностики фізіологічних систем організму. Внаслідок цього з’ясовується структура і функція органів прокуратури та всіх систем даного хворого. Нарешті, вивчають особливості нервової системи та реактивності хворого: собі силу й рухливість основних нервових процесів, типологічні особливості вищої нервової роботи і т. буд. (виходячи з анамнезу, проявів хвороби, змін реакції органів прокуратури та тканин звичні і патологічні подразники). У результаті виконання загального плану діагностичного дослідження хворого визначається його конституція, яка пов’язує у єдине ціле статура, функціональні особливості, тип нервової системи та реактивність організму, що дає підстави для індивідуального діагнозу. У результаті діагностичного дослідження вивчаються окремі прояви захворювань людини, т. е. виробляється аналіз, кінцевою метою якого є пізнання стану єдиного цілісного організму, яка досягається шляхом синтезу виявлених явищ. Однак цим вивчення хворого не закінчується; з виявленого симптому чи синдрому, для уточнення місця поразки чи зацікавленого органу, з’ясування сутності патологічного процесу виробляють додаткові дослідження, порівнюються і сопоставляются симптоми, встановлюється зв’язок з-поміж них і всі дані об'єднують у поняття певної хвороби. Навіть у випадках, коли діагноз встановлюється з погляду (наприклад, базедова хвороба, поранення, пика, порок серця й т. п.), методичне вивчення хворого також потрібен для правильного лікування. Усе це важкий шлях досліджень хворого повинен завершитися у разі діагнозом хвороби, як можливо точним, а й настільки докладним, аби бути основою вибору терапевтичних заходів. Слід сказати, що діагноз хвороби та хворого технічно нескладне закінченою, застиглою формули, а змінюється разом із розвитком хвороби. Під упливом лікування чи виникнення ускладнень може хворого можуть не більше більш-менш швидко наступити різкі зміни, відповідно яким змінюються діагностика, і прогностична оцінка, тому діагноз завжди динамічний. Отже, діагностичне вивчення стану хворого точиться протягом усього періоду клінічного спостереження і лікування, що становить діагностику течії хвороби, і навіть забезпечує перевірку початкового діагнозу. Схематично процес діагностування поділяється на період розпізнавання хвороби та період вивчення хворого протягом лікування. Діагностичне висновок, що охоплює період спостереження та лікування, представляється в вигляді эпикриза. Диференціальний діагноз. Діагноз, поставлений за аналогією, має одну лише доказ —більше чи менше подібність можна побачити явищ з описаними симптомами певної хвороби. Значно більшу достовірність діагноз набуває, тоді як тому випадку виключена можливість будь-якої іншої захворювання. Тому більш доказовим вважається метод диференціального діагнозу, заснований на пошуках відмінності між даним нагодою й всілякими випадками з виключенням припущень, не витримали цієї перевірки. Необхідність такої перевірки діагнозу становить принцип клінічного розпізнавання у незрозумілих і складних випадках, а й за тих захворюваннях, у яких готівкові симптоми дозволяють зробити цілком певний висновок, проте безумовно необхідно пам’ятати все можливості. З іншого боку, облік всіх можливостей сприяє більш повного виявлення симптомів; лише тому лікарю вдасться правильно, своєчасно й точно знайти все симптоми, які вже поінформований стосовно того, що можна очікувати у разі, і тому зосереджує увагу до пошуках цих симптомів. Зазвичай вихідним пунктом диференціального діагнозу служить вибір найбільш показового, ведучого симптому. Потім згадують, перераховують і приводять всі ті захворювання, у яких зустрічається цей симптом, котрим він є спільною. Порівнюють послідовно наблюдающуюся картину захворювання з описом тих хвороб, із якими вона не має подібність у тому симптомі; шукають різницю між даним нагодою й подібними захворюваннями. На підставі виявлених відмінностей чи протиріч виключають все захворювання, про які було думати у цьому даному випадку. Нарешті, якщо зробленому порівнянні картина хвороби у досліджуваного хворого виявила найбільше подібність і найменше відмінність з якоюсь із можливих при даному симптомі хвороб Паркінсона й вдалося виключити інші, то укладають, що з даного хворого є спричинити цю недугу. Фази диференціального діагнозу. Першу фазу. Ведучий симптом, яким керуються при дифференцировании, ні бути надто загальним, бо у цьому випадку значна частина захворювань має бути залучено для диференціації (наприклад, лихоманка, узята поза особливостей її проявів); ніж специфичнее симптом, тим менше коло хвороб для диференціації. Найменша витрата праці та швидша диференціація можливі тільки тоді ми, як у основу диференціації кладеться чимало ізольований симптом, а поєднання симптомів— симптомокомплекс. Друга фаза. Вкрай важливою умовою є залучення для диференціації всіх можливих симптомів для даного випадки захворювання, оскільки перепустку хоча самого зменшує достовірність виведення. З можливих захворювань у першу чергу слід пам’ятати найімовірніші за частотою. Третя фаза. Порівняння досліджуваного випадку із низкою можливих захворювань. Уперших, відзначають подібність як за кількістю які збігаються симптомів, і з їхньої характеру. По-друге, слід досить чітко встановити відмінності як у відсутності симптомів, властивих захворювання, з яким порівнюється даний випадок, і наявністю симптомів, мало властивих гаданому захворювання. Четверта фаза. Спочатку передбачених захворювання виключають при перебування відмінностей чи протиріч виходячи з однієї з трьох принципів диференціації. Перший — так званий принцип істотного відмінності. Спостережуваний випадок хвороби не належить до сравниваемому виду захворювань, позаяк у ньому відсутня той симптом, що є постійним ознакою цього виду. Приміром, відсутність альбуминурии виключає брайтову хвороба нирок або відсутність підвищеного основного обміну виключає базедову хвороба. Та оскільки при більшості захворювань маємо з непостійними симптомами, то клініці слід дотримуватися більш обережного принципу. Відсутність симптому ще виключає захворювання. Часто ранній період захворювання супроводжується такі незначні, непостійними і нехарактерними ознаками, що кожної може відсутні, а про складних випадках захворювань, коли ці симптоми можуть зникнути або маскуються ускладненнями чи інші захворювання. Наприклад, в окремих випадках дифузних захворювань нирок може, інколи відсутні такий суттєвий ознака, як альбумінурія, при пневмонії — підвищення температури тіла, і т. п. Інша формулювання першого принципу диференціації говорить: спостережуваний випадок захворювання не належить до виду, з яких ми його порівнюємо, так як у нашому разі, ми знаходимо симптом, що у сравниваемом вигляді захворювання будь-коли зустрічається. Це становище мають ще більш відносне значення, ніж перше, оскільки він незастосовно до випадків тяжких захворювань і тому завжди виключає ймовірний хвороба. Другий принцип диференціації — виняток через протилежність — виражається так: спостережуваний випадок не є те захворювання, з яких ми його порівнюємо, бо за захворюванні, з яким порівнюється даний випадок, постійно зустрічається симптом, цілком протилежний. Наприклад, при ахілії навряд може бути виразка дванадцятипалої кишки, бо за ній спостерігається протилежний симптом — гиперсекреции. Усе перший принципі належить і до другої. До того ж слід додати, що у різні періоди захворювань деякі симптоми переходить до свою протилежність: порушення — в гальмування тощо. п., тому антагонізм симптомів має значення щонайменше відносне, ніж відсутність. Третій принцип диференціального методу може бути принципом розбіжності ознак. Порівнюючи якість, інтенсивність й особливо яка симптому з симптомом такого ж порядку в сравниваемом захворюванні, можна переконатися у їх розбіжності, різному характері й різному походження, що змушує сумніватися і виключити їх передбачене захворювання. За таким принципом складаються дифференциальнодіагностичні таблиці. Треба мати у вигляді, що порівняння захворювання з картиною гаданої хвороби забезпечує більший успіх, ніж установлення подібностей чи відмінності за одним і навіть кільком симптомів. Зрозуміло, що метод диференціального діагнозу передбачає і вимагає дослідження хворого на тих напрямках, які диктуються можливостями наявності тих чи інших захворювань з єдиною метою пошуків симптомів, відповідних гаданому захворювання. У повторному додатковому дослідженні хворого полягає перевагу цього, яким досягається більш повне спостереження і відкриваються нові, доти не виявлені симптоми. З з іншого боку, застосування методу диференціальної діагностики сприяє порівнянню, розумінню й поглибленого вивчення дифференциально-диагностического значення окремих і їх особливостей. П’ята фаза. За підсумками встановленого подібності даного випадку з певним захворюванням й того його від інших можливих хвороб виводиться висновок про диагнозе.

Отже, диференціальний метод діагностики шляхом винятку по суті й не так прямо сприяє постановці діагнозу, скільки веде до доведенню те, що найбільш подібне захворювання є імовірним, ніж інші, т. е. доводить правильність діагнозу шляхом винятку решти можливостей. Діагноз, який шляхом прямого винятку решти діагнозів, називається diagnosis per exclusionem, і по суті Демшевського не дозволяє зробити цілком достовірного затвердження. Диференційна діагностика грає у міркуваннях лікаря більшу чи меншу роль. Основна риса цього — широка перевірка всіх перелічених можливостей, що останнім етапом найбільш загального формою шляху будь-якого дослідження. Перевірка діагнозу йде паралельно що триває спостереженню, оскільки перевірка здійснюється на підставі спостереження тих наслідків, що виводять з висловленої припущення. Слід зазначити, що метод диференціальної діагностики служить для перевірки діагнозу, але з пояснює особливостей стану хворого. Розпізнаванням захворювання діагностика мало закінчується, так як змінюється стан хворого викликає відповідні зміни до розпізнаванні, тому діагноз може бути не динамічним, він має розвиватись агресивно та доповнюватися відповідно коливанням може хворого. Вивчення цих змін служить також перевіркою правильності початкового диагноза.

7. ПОНЯТТЯ Про ПРОГНОЗІ ХВОРОБИ. МЕТОДИКА ПРОГНОЗА, ПОМИЛКИ ПРОГНОЗА .

На кожному ступені побудови діагнозу у своїй способі також провадиться порівняння, припущення і перевірка. Метою конкретного діагнозу є розпізнавання всіх індивідуальних особливостей патологічного процесу, про причини і умов виникнення її в даного хворого. Такий діагноз наближає лікаря до розуміння патогенезу захворювання. Основне завдання діагностики залежить від розпізнаванні ушкодження і реакцій організму, складових сутність хвороби, розуміння розвитку та результату їх взаємодії. Та оскільки ми механічно розглядаємо причину та досудове слідство, вивчаємо як ланцюг про причини і наслідків, а й їхні складне взаємодія суспільства та перехід одній на іншу, то основу вивчення хвороби та хворого кладеться пізнання патогенеза.

Отнесение тієї чи іншої випадки захворювання до визначеної нозологической одиниці, т. е. абстрактний діагноз, дозволяє більшою або меншою мірою з’ясувати сутність патологічних процесів в організмі хворого, і навіть їх можливу етіологію. Конкретний ж діагноз стану хворого з’ясовує особливості реакції і рівня порушення процесів організму, конституціональну і соціально-побутову грунт його захворювання. Найбільш повний діагноз становить сукупність симптоматического, анатомічного, функціонального, етіологічного і міністерства соціального розпізнавання, т. е. синтез — встановлення єдності різних сторін стану даного хворого, його індивідуальності. Пізнання причини сутності будь-якого явища — необхідна умова для успішного впливу, т. е. зміни чи усунення його. Причини неправильних діагнозів. Умовно ці обставини можна розділити втричі групи. По-перше, захворювання може бути діагностовано, коли вона в час ще вивчено. Буквально щороку проявляються й описуються дедалі нові хвороби, а скільки є у час ще вивчених? Саме це питання важко дати відповідь. Далі, захворювання може бути описано, та його клінічна ситуація і діагностика изученй погано, що нерідко також є серйозним на заваді правильного діагнозу. Нарешті, захворювання може бути досить добре вивчено, проте цей лікар їх знає чи має про нього лише теоретичні уявлення, так як будь-коли не зустрічався з ним до цього часу свою практику. Друга ж група діагностичних помилок обумовлена недостатнім чи неправильним обстеженням хворого. Це пов’язана з «поганим володінням лікарем технікою клінічного обстеження хворого, недостатнім знанням їм лабораторно-инструментальных методів дослідження, які необхідно провести у разі для вуста новления характеру захворювання, чи відсутністю відповідних лабораторій (віддалені сільські лікарні тощо. буд.). Нарешті, причиною недостатнього обстеження може бути сам хворий: то в глухонімого чи говорить іноземною мові важко зібрати повний анамнез, а хворому в коматозний стан важко провести повне обстеження навіть основними методами (аускультація, перкусія, пальпация). До того ж лікар неспроможна зволікати і має терміново приймати рішення. Третя причина неправильних діагнозів — помилкове висновок, що може пояснюватися недостатнім знанням лікарем семіології і методології діагнозу, нав’язаними йому уявленнями (тиск авторитету більш досвідченого лікаря, слабкодухість лікаря, який, маючи всі дані, з почуття сорому чи боязкості перед авторитетними колегами не висловився про можливість іншого діагнозу). На жаль, що часом є спостерігається навіть у особливо відповідальних випадках. Нарешті, помилкова діагностика можлива через зарозумілості і марнославства лікаря, який, покладаючись на власну інтуїцію і їх досвід, може знехтувати необхідними дослідженнями і думкою колег. Помилка в діагнозі — сумлінне оману лікаря, не разобравшегося в характері хвороби. Від діагностичної помилки потрібно відрізняти випадки, коли лікар свідомо ставить неправильний діагноз, що вже є злочином. Можна виділити дві основні труднощі, які стоять перед діагностикою: 1) труднощі кількісного порядку, яка полягає в лавинообразном збільшенні інформації; 2) необнеобходимость виконання складного завдання найбільш ранньої діагностики та тонною діагностики захворювань (коли легше проводити їхню ефективне лікування) і навіть розпізнавання нахилу до хвороби у практично здорових людей. Труднощі першого порядку обумовлені великої інформацією, яка потрібна на розуміння конкретного випадку (наприклад, для діагностики поразок печінки деякі керівництва рекомендують виробляти до 30 біохімічних проб, а взагалі, їхня запропоновані сотні). Ця величезна інформація створює додаткові труднощі й у правильного мислення (сприйняття, збереження, аналіз інформації, відбір потрібних висновків із зростаючого кількості фактів — хвороб, синдромів, симптомів, тестів тощо. буд.). Проте слід, що «застосування електронно-обчислювальної техніки в медицині, зокрема діагностичні машини, будь-коли замінять лікаря у ліжку хворого; ці машини створюють у допомогу лікаря, а чи не замість нього. Наприклад, лікар має зібрати хворий анамнез, побачити кровотеча, почути систолический шум чи побачити микобактерію туберкульозу, т. е. лікар дає «їжу» машині чи виводить на неї, що вона обробляє, використовуючи «електронну пам’ять» відповідно до заданием.

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Під редакцією У 10-му. Василенко,.

Москва, Медицина 1974 р. 2. Велика медична енциклопедія. 2-ге видання, тому. 9. 3. Терапія. Аллен Р. Маєрс, перекл. з анг. під редакцією О. Г. Чучалина,.

Москва, 1996.