Особые маревні психози пізнього віку (параноиды жилья)

Об особливих маревних психозах пізнього віку (параноиды жилья).

Жалобы, нарікання на різноманітних незручності і труднощі проживання з новими сусідами чи родичами є дуже поширеними. Найчастіше цілком обгрунтовані і відбивають реальні ситуації, пов’язані з стійкими конфліктами у ній, квартирі чи домі. Разом про те між людьми, предъявляющих подібні скарги, трапляються і такі, які мають негативні переживання, пов’язані з проживанням лише у квартирі чи будинку з родичами чи з сусідами, мають глибоко болісну, маревну основу. Зазвичай, це й як. З огляду на буденності, банальності, правдоподібності таких скарг («сусіди або близькі не дають жити», «роблять дрібні крадіжки», «ображають», «намагаються вижити з власної квартири» тощо.) де вони ніколи й зазвичай далеко ще не відразу розцінюються як прояви психічного захворювання. Але у тому випадку, коли висловлювання хворого повинні насторожувати щодо можливого розвитку психічного захворювання («сусіди намагаються отруїти», ‘"підсипають щось під двері"), вони нерідко розглядаються як перебільшення реальну ситуацію старим людиною, як необразлива «стареча помисливість». Тим більше що такі люди й не лише страждають самі, а й можуть ставати небезпечні у плані оточуючих. Психози, про яких мова, відомі у літературі як «инволюционные параноиды». Ми ж воліємо позначати їх як «параноиды житла». Це позначення, з погляду, повніше розкриває клинико-психопатологическую і соціальну проблематику, пов’язану з тими психозами. Эпидемиология. Точних даних про поширеності серед населення цих психозів немає. За даними, між людьми за років, котрі страждають пізніми (з початком після 45 років) маячнею психозами й перебувають обліку в психоневрологічному диспансері, такі хворі перевищують 2/3. Клиническая картина. Найбільш істотною загальної особливістю «параноида житла» і те, що складові його клінічну картину маревні і галюцинаційні симптоми виявляються хіба що «прив'язаними» виключно чи вводити майже повністю доречно проживання хворого. Інакше висловлюючись, все «маревні події» відбуваються або у квартирі хворого, або у розташованих поруч (зазвичай суміжних) квартирах. Поза ситуації проживання (надворі, на роботі, в клініці тощо.) бредообразования немає, і якщо й виникають окремі маревні елементи, то oни виявляються лише дещицею «маревною драми», разыгрывающейся на місці проживання хворого. Ця драма переживається хворим як тяжке сором (до нестерпного) його існування там, де, начебто, він має почуватися найбільш захищеним і комфортно. Теми маревних переживань так само різноманітні, як різноманітними може бути справжні колізії, виникаючі для людей, котрі живуть разом чи з сусідству. Разом про те найбільш типовими є виживання з власної квартири, злодійство, отруєння, хуліганський чи навіть занадто шумне поведінка сусідів. Можливі, щоправда, та вочевидь абсурдні, фантастичні ідеї (сусіди вночі роблять маніпуляції із тіла хворого, в нього вдома «особливих просторах оселилися бомжі» тощо.). Клинические варианты. Залежно від провідних структурних елементів марення різняться їх дві основні варіанта — власне маревною і галлюцинаторный. Собственно маревною (паранояльный) варіант загалом відповідає так званому «пресенильному маренні шкоди», вперше наголошеного і ескізно описаного на початку ХХ століття видатним німецьким психіатром Еге. Крепелиным та детально изученному вітчизняними психіатрами. Найчастіше марення носить суто «внутриквартирный» характер. Основні події, складові його зміст, розігруються у випадках на місці безпосереднього проживання хворого (у квартирі, кімнаті), а головними дійовою особою, втягнутими в марення, виявляються сусіди з квартирі або близькі, котрі живуть разом із хворим. Таких хворих серед основних є скарги на проникнення до них у кімнату чи квартиру сторонніх осіб. У положення як доказ що така тверджень, зазвичай, наводяться спостереження про події вони зникненнях, підмінах, псування чи переміщеннях речей, виявлення в їжі «отрути чи грязи"1. Водночас хворі стверджують, що сусіди всіляко обмежують свої інтереси, не дають ним користуватись кухнею, ванній, туалетом. Для таких хворих типові маревні ідеї злодійства, матеріального і моральної шкоди, котрий іноді отруєння. Основне ж «пояснення» такої поведінки сусідів найчастіше зводиться до прагненню заволодіти житловий площею хворого. Дуже характерне й маячний поведінка хворих. З одного боку, вони роблять додаткові заходи, створені задля запобігання проникнення сторонніх їх житло (численні запори і замки) і отримання «речові докази» такого проникнення (наклеювання смужок папери чи ниток на дверні щілини, посипання статі порошком щоб виявити слідів). З з іншого боку, хворі прагнуть не залишати своє житло без нагальну необхідність. Вони розміщують реклами у кімнаті усе своє майно, зокрема кухонні належності і продукти, й воліють виконувати тут обшир працювати. Галлюцинаторный вариант параноида житла, найповніше описаний у вітчизняній літературі, визначається домінуванням обманів сприйняття у клінічній картині психозу. У цьому зазвичай вони вичерпуються так званими «елементарними» галюцинаціями, найчастіше слуховими. У таких випадках має місце свого роду синдром «акоазматического» галлюциноза. Хворі скаржаться те що, що й постійно зростає і особливо у вечірні і вночі турбують шум льющейся з кранів води, гудіння водогінних труб, стукіт молотка, тупіт, музика, дзенькіт посуду тощо. Рідше зустрічаються нюхові галлюцинозы, коли хворі, наприклад, стверджують, що їх квартирі постійно пахне хлоркою, інсектицидами, димом тощо. буд. У одиничних спостереженнях можливо переважання тактильно-термических сенсацій з відчуттям потоків гарячого і холодного повітря. Вербальні галюцинації як провідні прояви параноида житла зустрічаються нечасто. Незалежно від приналежності галюцинацій до того що чи іншому аналізатору типово одночасне зміна загального самопочуття хворих на переживанням обтяжливого тілесного дискомфорту, з неприємними відчуттями у голові, серце, животі. На відміну від власне маячного варіанта параноида житла при галлюцинаторном його варіанті маревні події за межі місця безпосереднього проживання хворого й поширюються на сусідні квартири, а сферу марення втягуються насамперед особи, що у цих квартирах, часом незнайомі хворим. Інакше кажучи, у разі психози носять хіба що «межквартирный» характер. Хворі стверджують, що джерелом тих болісних відчуттів (слухових, нюхових, тактильних), які відчувають в собі вдома, є різноманітних дії жителів сусідньої квартири. Причому у моменти найбільш інтенсивного галлюцинирования у хворих можуть бути живі образні (до сценоподобных) ставлення до тієї діяльності, якої у цей час займаються сусіди. Так, хворі повідомляють, що вони «майже бачать», як сусіди пересуваються зі своєї квартирі, роблять різноманітних маніпуляції з тими чи інші предметами (наливають води судини, стукають молотком підлогою, випускають «пахучі речовини» тощо.). Інша відмінна риса галлюцинаторного варіанта параноида житла залежить від різноманітті індивідуально можливого змісту марення. Поруч із маренням шкоди, отруєння простежується марення фізичного впливу, коли хворі свідчать, що сусіди діють ними особливими звуковими хвилями чи електричним струмом з допомогою спеціальних апаратів. Проте особливо вирізняються випадки, у яких марення переслідування взагалі немає. Такі хворі виключають думка, що й сусіди свідомо від їм зло. Вони вважають для себе випадковими жертвами будь-якої постійної діяльності сусідів, найчастіше надомного виробництва, супроводжуваного шумами чи що з використанням речовин із сильним і неприємним запахом. Щоправда, нерідко що така мнима діяльність сусідів оцінюється хворими як «підпільна», як «кримінальний бізнес». Для поведінки хворих на галлюцинаторным варіантом параноида житла характерно, по-перше, прагнення якнайменше часу перебувати у у своїй квартирі, по-друге, проведення різноманітних захисних заходів, що перешкоджають проникненню у тому квартиру сторонніх звуків і запахів, по-третє, наполегливі спроби «обстежити» приміщення сусідів з єдиною метою отримання «доказів» своєї діяльності, яка йде на їм постійне занепокоєння. Як власне бредовому, і галлюцинаторному варіанту параноида житла нерідко супроводжують афективні порушення і з негативної, так і із позитивною забарвленням. Прояви зниженого настрої можуть варіювати від тісно спаяних з маренням дисфоричности, злобності, страху до різного рівня пригніченості, тривожності. Поведінка цих хворих частіше носить пассивно-оборонительный характер. Разом про те вони можливі суїцидальні спроби, що вони роблять може безнадійного розпачу чи страху. Афективні розлади із позитивною забарвленням можуть бути стенически-приподнятым настроєм (із елементами гневливости), явною гипоманией, нарешті, стійким благодушністю. Таким хворим нерідко властиво сутяжное поведінка щодо повторними зверненнями в різноманітних владні інстанції. Деякі їх схильні до небезпечних діям агресивно стосовно сусідам і родичам, втягнутим у їх маревні побудови. Факторы риска. Чинниками, предрасполагающими до розвитку параноида житла, крім літнього й як, можна вважати аномалії особистісного складу хворих, і навіть особливості семейно-генетического фону. На початок захворювання чимало хворих виявляють параноїчні риси з недовірливістю, схильністю до неразвернутым паранойяльным ідеям (ревнощів, недоброзичливого відносини), які виникають частіше у умовах повсякденних конфліктних життєвих ситуацій. Багатьом хворим властиві також риси психосексуальной незрілості. Нерідко привертає увага фахівців і невисокий рівень інтелектом та спрощеністю і прямолінійністю суджень щодо різних життєвих ситуацій, відносин між людьми, ні з вузькістю інтересів. Серед найближчих родичів хворих нерідко зустрічаються особи під аналогічною особистісним складом. З іншого боку, відзначається незначно виражена сімейна обтяженість випадками параноидной шизофренії та інші маячнею психозами, зокрема і пізніми. Слід зазначити ряд про «критичних життєвих подій», які нерідко провокують розвиток параноида житла. До таких належить: зміну умов проживання, передусім виникнення нової міжособистісної ситуації, що потребує адаптації (зміна складу сім'ї, наприклад, внаслідок смерті чоловіка чи дружину з'їзду з родичами), зміна сусідів, переїзд у нове мешкання. Постулируемая деякими авторами роль самотності в генезе описуваних психозів неспроможна вважатися суворо доведеною. Нозологические разновидности. Параноид житла є синдромом, котрі можуть виникати що за різних психічних захворюваннях, та розвитку люди літнього й як, саме при пізньому параноиде, пізньої параноидной шизофренії, реактивному параноиде, индуцированном параноиде і пізніх деменциях. Поздний параноид является найбільш типовою й стати самостійною формою хронічного маячного психозу, у якого маніфестує синдром параноида житла. Він протікає без про «симптомів I рангу» і явищ наростаючого дефекту психіки, властивих параноидной шизофренії. У таких випадках через 4 — 6 багатьох років після початку психозу зазвичай настає стабілізація клінічних проявів хвороби, а ще через 10 — 15 років — їх редукція, зазвичай за збереження залишкових маревних симптомів. У низки хворих, особливо з досягненні ними 70-річного віку, виявляються нерезко виражені і непрогрессирующие явища мнестической слабкості. Поздняя параноидная шизофренія з синдромом параноида житла зустрічається менше. У таких випадках мають місце звані шизофренічні «симптоми I рангу». Зазвичай вони вичерпуються маячнею ідеями фізичної сили, рідше можливі вербальні галюцинації з коментуючими голосами. В хворих на шизофренію марення може отримувати явно абсурдний, фантастичного характеру. Разом про те, як і за пізньої шизофренії взагалі, в хворих звичайно спостерігається дефекту психіки (по крайньої мері вираженого) з емоційним уплощением чи порушеннями мислення. Перебіг хвороби частіше приступообразное. Реактивный параноид. У таких випадках синдром параноида житла є сутнісно реактивное маячний состояние. Воно виникає у умовах реального і який зайшов конфлікту з новими сусідами чи родичами, що несе серйозну небезпека погіршення умов проживання хворого до його переселення будинок-інтернат (внаслідок, наприклад, дій родичів або сусідів по розміну житловий площі). У цьому хворий починає висловлювати необгрунтовані побоювання бути отруєним чи убитим. По вирішенні ситуації це побоювання проходять, проте критичне ставлення до них з’являється який завжди. Индуцированный параноид є частим варіантом параноида житла, несформованого за механізмами реактивного бредообразования. У редуцированном вигляді він нерідко зустрічається у близьких родичів (подружжя чи сестер) хворих. Зазвичай що така індуковані маревні освіти відтворюють найбільш правдоподібні елементи психозу індуктора. Разом про те патологічна активність (і сутяжного характеру) людей з індукованим параноидом житла може бути високої, а де й перевершувати маревну активність індукторів. Поздние деменции з синдромом параноида житла найчастіше представлені хворобою Альцгеймера чи судинним слабоумством. У таких спостереженнях маревні і галюцинаційні розлади розвиваються на тлі мнестико-интеллектуальных порушень сну і частіше виявляються фрагментарні. У цьому то, можливо помітної тенденція до конфабулированию. Диагностика параноида житла є дуже відповідальної процедурою, оскільки він зачіпає як аспект медичної оцінки стану хворого, але його соціальний статус, передусім пов’язані з можливістю його незалежного проживання та володіння житлоплощею. Тому перш ніж остаточно винести ту чи іншу діагностичне судження, лікар має як розташовувати наскільки можна найбільш повними даними (як із слів хворого, і за словами які проживають з нею), що відносяться до власне психозу, а й скласти об'єктивне уявлення про ту мікросоціальної обстановці, що склалася навколо хворого на місці його проживання. Зустрічаються випадки, коли сусіди або близькі, справді зацікавлені у житлоплощі хвору чи бажаючи позбутися характерологически «незручного» стару людину, дають свідомо спотворені інформацію про хворому, «посилюючи» прояви психічної патології, котрий іноді просто фальсифікуючи її. Інакше висловлюючись, у результаті аналізу наявною в нього інформації лікар має бути впевненим у цьому, що вона має річ справді зі випадком маячного психозу, а чи не з загостреним житловим конфліктом, хоч і, можливо, сверхценно толкуемым хворим. Відповідно до сучасної міжнародної класифікації психічних захворювань МКБ-10 [10], возмoжны такі варіанти діагностичної кваліфікації пізніх маревних психозів, що відбуваються з синдромом параноида житла. У найбільш типових випадках, у яких його клінічні прояви вичерпуються маячнею розладами повсякденного змісту, зокрема з наявністю елементарних слухових чи нюхових галюцинацій, ставиться діагноз «маячного розлади» як варіанта «хронічного маячного розлади» (F22.0). Випадки ж із вербальним галлюцинозом некомментирующего характеру варто відносити до рубриці «інші хронічні маревні розлади» (F22.8). Хворим з наявністю марення фізичної сили чи марення із змістом або з наявністю коментують голосів ставиться діагноз параноидной шизофренії (F20.0). Маревні розлади, виникаючі як на серйозний внутриквартирный (чи межквартирный) конфлікт, відповідають рубриці «Інші гострі переважно маревні психотичні розлади» (F23.3). Особам з індукованим варіантом параноида житла ставиться діагноз «індуковане маячний расстройство"(F24). Якщо ж психоз розвивається у рамках недоумства, то ролі основного діагнозу фігуруватиме відповідна форма деменції, наприклад, «деменція при хвороби Альцгеймера» (FОО) чи «Судинна деменція» (F01). У цьому додатковим (п'ятим) знаком позначається наявність в хворого маячного (.х1) чи галлюцинаторного (.х2) розлади. Организация медичної помощи. Якщо наявність в хворого розгорнутого маячного психозу поза сумнівом, його ставлять на психіатричний облік в психоневрологічному диспансері і пропонують лікування. Оптимальним є госпіталізація хворого на спеціалізоване (геронтологическое) відділення психіатричної лікарні. Вже саме вилучення хворого зі звичного йому довкілля, до котрої я «прив'язані» його маревні і галюцинаційні розлади, зазвичай, виявляється найважливішим терапевтичним заходом, полагающим кінець цим розладам чи, по крайнього заходу, значно який послаблює їх. У цьому самі хворі відзначають почуття психологічного полегшення: вони заспокоюються, вони налагоджується сон. З іншого боку, за умов стаціонару хворі проходять комплексне соматоневрологическое обстеження, що (особливо з урахуванням їхньої віку) є дуже серйозним для вибору адекватної фармакотерапії. До до того ж дуже важливо, щоб лікування маячного хворого, особливо у перших етапах, відбувалося під контролем медичного персоналу, оскільки такі хворі з великою пересторогою, а де й явно негативно ставляться до психофармакотерапии. Проте госпіталізація хворого нерідко виступає скрутної часом як через категоричної відмови самих хворих, а й їхні родичів, особливо у випадках, що вони виступають індукторів. Тож лікаря дуже важливо встановлення контактів лише з хворим, але й його родичами, що часом самі потребують психотерапевтичної корекції наявних проблем них индуцированных маревних уявлень. У разі нерідко виступає ефективним вказівку хворому на доцільність провести за умов стаціонару общесоматическое і зміцнює лікування, щоб «заспокоїти нерви», розхитані внаслідок тривалої конфліктної ситуації, яка склалася квартирі. У тих випадках, не вдається отримати згоду хвору чи його на госпіталізацію, рішення цього питання залежить від оцінки ступеня соціальної небезпеки хворого як нього, так які проживають з нею. Якщо така небезпека є, то хворого примусово вміщують у психіатричну лікарню відповідно до які існують у час законодавством. Якщо ж поведінка хворого видається соціально небезпечним, слід наскільки можна організувати амбулаторне лікування, яке доцільно починати за умов денного стаціонару. Психофармакотерапия, яка обов’язково проводиться пацієнтам із синдромом параноида житла, мусить бути суворо диференційованої. Слід враховувати нозологическую приналежність психозу, його синдромальную структуру, вік хворих, їх соматоневрологическое стан. У хворих инволюционного віку (до 60 — 65 років) за відсутності вираженої соматоневрологической патології можна використовувати широкий спектр психофармакологических коштів, передусім нейролептики з антипсихотическим дією, такі як галоперидол, стелазин, этаперазин. Можливе також використання лепонекса, та якщо з препаратів нової генерації - респеридона чи аланзепина, За наявності депресивних розладів показано лікування антидепресантами, передусім тими, які мають седативными, антитревожными властивостями (амитриптилин, лудиамил, анафранил, герфонал). З сучасних антидепресантів із незначною побічним ефектом використовуються сертралин, коаксил. За наявності вираженого маячного афекту разом із напруженістю, злостивістю слід відразу розпочинати з використанням середніх доз нейролептиків. У перші ж дні терапії можливо поєднання галоперидолу з разовим використанням аминазина, який вводять парентерально (внутримышечно). У інших випадках дози препаратів повинні наращиваться поступово (протягом 1 нед), та заодно дозування нічого не винні перевищувати середніх значень. Хворим з вираженої тривогою і напругою у перший тиждень доцільно призначати транквілізатори (реланіум, алпразолам). Приблизно місяць після початку терапії за умови задовільною переносимості нейролептиків доцільно переводити хворого на препарати пролонгованої дії. Призначають переважно деканат галоперидолу у невеликих дозах, поєднуючи його за необхідності з додатковим запровадженням звичайних препаратів. Більше обережною мусить бути терапія хворих старших 65-літнього віку — 70 років, або з вираженої соматоневрологической патологією. Таких хворих слід лікувати малими дозами галоперидолу з додаванням м’якших нейролептиків в середніх дозах (сонапакса, хлорпротиксена). Та і в таких хворих за відсутності виражених побічних реакцій можливо застосування деканату галоперидолу в мінімальних дозах. А загалом терапія хронічно що протікають психозів з синдромом параноида житла має бути досить тривалої та тривати після виписки хворого з психіатричного стаціонару щонайменше 2 — 2,5 років. У хворих на абортивными варіантами параноида житла, особливо що розвиваються по реактивним механізмам, слід обмежуватися нетривалими курсами терапії невеликими дозами нейролептиків (галоперидолу) і транквілізаторів, приділяючи основну увагу психотерапевтичним заходам. Там, коли маревною психоз розвивається і натомість деменції, також доцільні нетривалі курси препаратів в низькою дозуванні. У цьому слід уникати препаратів з вираженим антихолинергическим дією (аминазина, амитриптилина), які можуть опинитися легко викликати сплутаність (делирий) таким больных.

Стаття Професори, д.м.н., керівника відділу, В. А. Концевой, д.м.н., А.В. Медведєва Відділ геронтопсихиатрии НЦПЗ РАМН «Об особливих маревних психозах пізнього возраста »