Послеоперационная вентральна грижа (історія болезни)

Паспортні дані: Ф.И.О. Бірюков Петра Андрійовича Пол: Чоловічий Вік: 51 рік (23 серпня 1949 года) Постійне місце проживання: Московська обл. Професія: Маляр Дата надходження: 26 березня 2001 р. Дата курации: 05 квітня 2001 р. Скарги при поступлении:

Жалобы на наявність безболісного грыжевого випини у сфері післяопераційного рубця вище пупка на 1 див по серединній лінії, що з’являлось при натуживании, кашлю і стоянні. Історія справжнього захворювання. (Anamnesis morbi.) 1981;го року був оперований щодо посттравматичного розриву голівки дванадцятипалої кишки. Після операції виникло нагноєння рани з формуванням післяопераційної грижі. Через 12 років грижа була видалена. Через 2 року знову утворилася післяопераційна вентральна грижа, що поступово збільшувалася у розмірі. Хворий вступив у плановому порядку. Історія життя. (Anamnesis vitae).

Родился в 1960 року 15 грудня, у Алтайському краї, в погано забезпеченої сім'ї. Пологи проходили нормально, без патології. Хворий є десятим дитиною у ній. Про стан здоров’я своїх братів і сестер хворий нічого сказати не зміг. Сам ріс розвивалося нормально. Освіта середнє технічне. Військовозобов'язаний. Семейно-половой анамнез: Одружений, має сина. Трудової анамнез: Працювати почав із понад тридцять років столяром. З 1982 року у сьогодення працює маляром по металу. Умови праці несприятливі: робота надворі цілий рік, також пов’язані з підняттям тягарів, робочого дня не нормований. Побутовий анамнез: Нині проживає із дружиною двокімнатній квартирі. Перебування в зонах екологічного лиха заперечує. Харчування: харчується 3 десь у день, їжа різноманітна, повноцінна. Шкідливі звички: Курить із 18-ї років сигарети з фільтром півпачки щодня. Вживання алкоголю: горілка по 500 мл не рідше рази на тиждень. Вживання наркотичних речовин і транквілізаторів заперечує. Перенесені захворювання: дитячі інфекції (кашлюк, вітрянка, скарлатина, свинка). 1981;го року операція з приводу посттравматичного розриву голівки підшлункової залози; вправлення післяопераційної грижі. Перелом правого лучезапястного суглоба в 1982 року, перелом надколенника 1992 р. Перенесення жовтяниці, туберкульозу, венеричних захворювань хворий заперечує. Переливання крові й парентеральное запровадження ліків протягом останніх 6 місяців не проводилися. Аллергологический анамнез: Алергічні реакцію харчові продукти, медикаменти сироватки і вакцини відсутні. Спадкоємність: Батько помер від захворювання серця. Мати жива, хронічні захворювання не страждає. Наявність туберкульозу і сифілісу у близьких родичів заперечує. Справжнє стан хворого. (Status praesents).

Загальний огляд. Оскільки загальний огляді хворого стан задовільний, свідомість ясне, становище активне, обличчя спокійне. Статура правильне, конституційний тип нормостенический. Зростання 178 див, вагу 70 кг. Постава сутуловатая. Температура тіла 36,4 градусів за Цельсієм. Шкірні покрови блідого кольору, сухі, без пігментних плям. Висипання, судинні зміни, крововиливу, трофічні зміни, видимі пухлини відсутні. Є післяопераційний рубець на 1 см вище пупка по серединній лінії. Довжина 25 див, ширина 2.5 див, ясно-рожевого кольору, рухливий, безболісний. Тургор збережено, тип оволосения чоловічої. Нігті правильної форми, рожевого кольору, з подовжньої исчерченностью. Видимі слизові оболонки блідо рожевого кольору, без жодних пігментних плям. Підшкірно жирова клітковина розвинена помірковано, болючість і крепітація при пальпації відсутня. Отёки не виявлено. Лімфатичні вузли: потиличні, околоушные, підщелепні, шийні, надключичные, пахові, пахвові, ліктьові не пальпируются. Зів: корінь мови та м’яке небо не гиперемированы, обкладені желтокоричневим нальотом, припухлість відсутня. Мигдалини не збільшено, не гиперемированы, без нальоту. М’язова система розвинена помірковано, тонус нормальний, хворобливості при рух і обмацування немає. Тремор, паралічі і парези відсутні. При пальпації кісткової системи хворобливості немає, деформації не відзначається. Суглоби не деформовані, безболісні за чиєї активної і пасивному стані, обсяг активних і пасивних рухів полный.

Система органів дыхания.

Зараз курации скарг немає. Під час огляду органів дихання, на цей час, кашель немає. Задишки за чиєї активної і пасивному становищі не відзначається. Болі у грудній клітини відсутні. Огляд. Форма носа змінена у зв’язку з травмою. Носове подих утруднено. Болі в горлі при ковтанні відсутні, голос не изменён. Грудна клітина нормостеническая форми, симетрична, не деформована. Западіння і выбухание ребер немає, наді подключичные ямки виконані, эпигастральный кут 90 градусів, лопатки і ключиці помірковано виступають, співвідношення переднезаднего і бічного розмірів 2:3 Лівосторонній сколіоз. Окружність грудної клітини 90 див, на вдиху 92 див, на видиху 88 див, екскурсія грудної клітини 4 див. Подих змішане, обидві половини грудної клітини симетрично беруть участь у подиху, частота дихання 16 рухів у хвилину. При пальпації грудної клітки еластична, голосове тремтіння визначається за обох сторін, рівномірно. При порівняльної перкусії звук на симетричних ділянках однаковий ясний легеневий. При топографічної перкусії легких — висота стояння верхівок попереду на 4 см вище ключиці справа й зліва, ззаду відповідає сучасному рівню 7 шийного хребця справа й зліва. Ширина полів Кренинга справа й зліва 8 см.

Нижние кордону легких Линии Права легке Ліва легке Окологрудинная V межреберье —- Среднеключичная VI ребро —- Передпокій пахвова VII ребро VII ребро Середня пахвова VIII ребро VIII ребро Задня пахвова IX ребро IX ребро Лопаткова X ребро X ребро Околопозвоночная остистий отр. остистий отр.

ХI купи. позв. XI купи. позв.

Дихальна екскурсія нижнього краю легких.

Линии.

Ін. л. Лев. л.

Среднеключичная 7 див 4.5 див Середня пахвова 5.5 див 5.5 див Лопаткова 5 див 5 див При аускультації дихання під час симетричних ділянках обох легких жорстке, вислухуються сухі свистячі хрипи. Бронхофония на симетричних ділянках грудної клітини однакова. Серцево-судинна система.

Зараз курации скарг на біль у серці, задишку, ядуха, серцебиття, набряки немає. Артерії і вени шиї не збільшено, видимої пульсації немає (позитивний венозний пульс відсутня). Область серця без видимих змін. При перкусії відносної тупості серця права кордон серця визначається по правому краю грудини, ліва в 5-му межреберье на 1 див кнутри від лівої срединноключичной лінії, верхня на 3 ребрі. З даних перкусії відносної тупості серця, поперечник відносної тупості серця становить 13 див. Ширина судинного пучка 6 см. Конфігурація серця нормальна. При перкусії абсолютної тупості серця права кордон абсолютної тупості серця відповідає лівому краю грудини, ліва кордон — 1 див кнутри від лівої кордону відносної тупості, верхня відповідає рівню 4 ребра. При аускультації серця тони ясні, ритмічні, перший тон трохи голосніше другого нагорі і в підстави мечевидного відростка, збігаються з пульсацією на сонної артерії. Другий тон голосніше над аортою і на легеневий стволом, додаткових тонів не виявлено, патологічних шумів не виявлено. Ритм правильний. Пульсація аорти в яремної ямці відсутня. При вислуховуванні сонних і кульшових артерій подвійний тон Траубе і подвійний шум Виноградова-Дюрозье не виявлено. Артеріальна пульс однаковий обох руках, 80 ударів на хвилину, середньої величини, напруження і наповнення. Артеріальний тиск 13 090 мм рт ст. Під час огляду і пальпації вен шиї набрякання, пульсації нема. Шум «дзиги» в яремної вені не выслушивается. Розширення вен грудної клітини, черевної стінки, кінцівок нет.

Система органів травлення. Шлунково-кишковий тракт.

Зараз курации скарг на біль у животі немає. Блювота, диспепсические явища, метеоризм, порушення випорожнення відсутні немає. Під час огляду порожнини рота мову вологий, ясно-рожевий, з жовто-коричневим нальотом, без тріщин, виразок. Дёсны, тверде і м’яке небо ясно-рожевого кольору, без видимих ушкоджень. Апетит хороший. Під час огляду — живіт правильної форми, симетрично бере участь у акті дихання, выбухания і западіння черевної стінки немає, видима перистальтика відсутня. При перкусії живота вільна і осумкованная рідина відсутня. Симптом Менделя негативний. При поверхневою пальпації болючість і напруженість черевних м’язів відсутня. На всю довжину післяопераційного рубця визначається грыжевое випинання 20 на 6 див, вільно вправимое в черевну порожнину. У цьому визначається дефект в апоневрозе 6 на 20 див. Шкіра над выпячиванием не змінена. Симптоми Щеткина-Блюмберга, Краснобаева негативні. При глибокої пальпації сигмовидная кишка визначається лівої клубової області, гладка, щільна, безболісна. При глибокої пальпації сліпа кишка м’яка, безболісна і малорухома, апендикс не пальпируется. При пальпації шлунка велика кривизна визначається справа і ліворуч середньої лінії живота на 3 див вище пупка, воротар і мала кривизна не пальпируется. При обстеження поперечна ободочная кишка пальпируется на 3 див нижче нижній межі шлунка та на 6 див правіше середньої лінії живота. Поперечник становить 4.5 див. Хворобливості немає. При аускультації: перистальтика нормальної сили, тривалості, периодичная. Шум тертя очеревини і судинні шуми не вислухуються. Status localis. Післяопераційний рубець: на 1 см вище пупка по серединній лінії. Довжина 25 див, ширина 2.5 див, ясно-рожевого кольору, рухливий, безболісний. При пальпації протягом усього довжину післяопераційного рубця визначається грыжевое випинання 20 на 6 див, вільно вправимое в черевну порожнину. У цьому визначається дефект в апоневрозе 6 на 20 див. Шкіра над выпячиванием не изменена.

Печінка і жовчний міхур. Зараз курации скарги на відсутні. Під час огляду випини і втяжения у сфері правого підребер'я відсутні. При перкусії печінки верхня межа абсолютної тупості по правої среднеключичной лінії перебувати лише на рівні 6 ребра, нижню межу у цій ж лінії лише на рівні краю правої рёберной дуги. По передній серединній лінії нижню межу відповідає кордоні верхньої і середній третини відстані від мечевидного відростка до пупка, по лівої реберної дузі нижню межу — ліва парастернальная лінія. Розміри поперечної тупості (по Курлову) становлять 9×8×7. При пальпації печінки нижній край рівний, м’який, безболісний, поверхню печінки гладка. Жовчний міхур не пальпируется. Симптоми Ортнера, Мюссі, Курвузье негативні. Селезінка. Зараз курации скарги відсутні. Під час огляду обмеженого випини у сфері лівого підребер'я і обмеження дихання у цій галузі не виявлено. Не пальпируется селезінка. При перкусії селезінки її подовжній розмір 6 див, поперечний — 4 см. Шум тертя очеревини не выслушивается. Підшлункова заліза. Біль у верхній половині живота, диспепсические явища відсутні. При пальпації збільшення і ущільнення підшлункової залози не виявлено. Система органів мочевыделения.

Зараз курации скарг немає. Під час огляду сечостатевої системи біль у поперекової області відсутні. У сфері сечового міхура болю немає, сечовиділення не порушено і безболісно. Кількість сечі на добу — 1500мл. Сеча: соломенно-желтого кольору, прозора, домішок крові немає. Набряки відсутні. Під час огляду поперекової і надлобковой області патологічних змін не виявлено. При перкусії: поперекова область — симптом Пастернацкого негативний; надлобковая область — тимпанический перкуторный звук. Нирки в горизонтальному і вертикальному становищі не пальпируются, сечовий міхур не пальпируется. Болючість в реберно-позвоночной точці, й у процесі сечоводів не визначається. Ендокринна система. Зараз курации скарг немає. Порушення розвитку і статури не виявлено, статура пропорційне. Ожиріння відсутня. Шкірні покрови вологі, не стоншені, без огрубіння. Збільшення розмірів носа, щелеп, вушних раковин, пензлів рук, стоп відсутня. Щитовидна заліза не збільшена, безболісна. Нервова система і органи чувств.

Зараз курации скарг немає. Хворий контактний, привітний, інтелект сохранён й відповідає освіті, пам’ять не порушена. Головні біль і запаморочення не виникають. Йдеться не сплутана. Хода рівна. Судорги і паралічі відсутні. Чутка не знижений, нюх не порушено. Зниження зору хворий заперечує. Порушення шкірної чутливості немає. Реакція на огляд адекватная.

Результаты інструментальних методів і лабораторних досліджень. Загальний аналіз крові від 26.02.01: Гемоглобін 182 Гематокрит 0.5 Лейкоцити 6.5 Палочкоядерные 2 Сегментоядерные 61 Эозинофилы 5 Базофилы 0 Лімфоцити 20 Моноцити 4.2 ШОЕ 3 Променева і УЗИ-диагностика. Акустичний доступ: вільний. Асцит: нет.

Печень. Розміри не збільшено (права частка КВР — 132 мм, ліва частка ККР — 78 мм, товщина 55 мм) Звукопроводимость: нормальна. Структура: однорідна. Ехогенність: не змінена. Внутрипеченочные протоки: не розширено. Воротная вена, нижня порожниста вена: не розширено, судинний малюнок — нормальный.

Желчный міхур. Розміри: не збільшений. Форма: вигнутий. Контури: нерівні. Стінки: не стовщені. Ехогенність стінок: нормальна. Вміст: однорідне. Конкременты: не визуализируются.

Холедох. Стінки: не стовщені. Діаметр просвітку: не увеличен.

Поджелудочная заліза. Голівка: видно нечітко. Структура: однорідна. Ехогенність: не змінена. Вирсунгов прото: не виден.

Селезенка. Форма: звичайна. Розміри: не збільшено — 103х.44 мм. Контури: чіткі, рівні. Структура: однорідна. Ехогенність: не змінена. Селезеночная вена: не расширена.

ВИСНОВОК: Осередкової патології не выявлено.

Эзофагогастроскопия.

Пищевод вільно проходимо. Слизова без особливих змін залишилися. Кардия змикається. У шлунку дуже багато слини. Складки продольны, добре розправляються повітрям. Слизова помірковано гиперемирована. У НЗ тіла шлунка з малої кривизні є виразковий дефект 0,7×0,6 див. У сфері кута шлунка є виразковий дефект діаметром 0,5 див. З країв цих двох виразкових дефектів узята біопсія. Тканини еластичні. У антральном відділі шлунка по передній стінці є виразковий дефект витягнутої форми 0,4×0,2 див. Перехідний в рубець. Дно виразкового дефекту покрито фибрином. Взята біопсія. Тканини еластичні. Привратник функціонує нормально, цибулина ДПК не деформована. Слизова її очагово гиперемирована.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

: Три виразки шлунка, одній із яких в антральном відділі (на стадії рубцювання). Хронічний гастрит. Хронічний дуоденит.

Биохимический аналіз крові. Білок загальний 85. Сечовина 8,3. Креатинін 92. Глюкоза 7,7. Холестерин 69. Білірубін загальний 8,7. Білірубін пов’язаний 3,1. Калій 4,43. Натрій 142. Хлориди 106. Лужне фосфатаза 263. АсАТ 32. АлАТ 29. Альфа-амилаза 125. ГГТ 11.

Клинический аналіз сечі. Доба кількість: 1500 мл. Колір: солом’яний. рН: 6. Відносна щільність: 1.02 Білок: 0 Глюкоза: 0 Білірубін: 0 Уробилиноген: 1.6 Лейкоцити: 0 Еритроцити: 0 Кетоны: 0.

Электрокардиография (від 14.02) Ритм синусовый. ЧСС 75. Вертикальна ЕОС. Порушення провідності по правої галузі пучка Гисса. Гіпертрофія ПП. Температурний лист:

26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 у. 36.3 36.8 36.2 37 36.7 36.2 36.6 36.6 36.7 36.4 в. 36.6 36.5 36.8 36.6 36.5 36.6 36.8 36.8 36.8 36.7 Попередній діагноз і лікувати його обгрунтування: Клінічний діагноз: Післяопераційна вентральна грижа. Обгрунтування клінічного діагнозу: Розпізнавання післяопераційної грижі звичайно представляє труднощів. З скарг хворого на наявність випини у сфері післяопераційного рубця. З анамнезу: хворому проводилася порожнинна операція, яка ускладнилася нагноением лапаротомной рани з формуванням грижі. До 90% всіх післяопераційних гриж виникає саме нагноєння рани. З даних огляду: у сфері післяопераційного рубця при натуживании і покашливании хворого видно грыжевое випинання. З даних пальпації (не що становить труднощів у зв’язку з нормальним вагою хворого й відсутністю великої кількості жирових відкладень у сфері живота): протягом усього довжину післяопераційного рубця визначається грыжевое випинання 20 на 6 див, вільно вправимое в черевну порожнину, і навіть визначається дефект в апоневрозе 20 на 6 див. Відсутність хворобливості при пальпації грижі дозволило виключити можливе обмеження грыжевого мішка. З вищевикладеного поставили справжній діагноз. Операція (06.04.01): Грыжесечение. Пластика місцевими тканинами по Сапежко. Хід операції: під ЭТН висічений старий післяопераційний рубець. Виділено грижової мішок 6 на 20 див. Грижової мішок розкрито — вмісту немає. Апоневроз за периметром мішка грыжевого мобілізований. Грижової мішок висічений. Зроблена пластика грыжевых воріт місцевими тканинами по Сапежко. Дренування підшкірній клітковини по Редону. Послойный шов рани. Ас. наліпка. Status localis. По середньої лінії живота визначається післяопераційний шов довжиною 26 див, краю гиперемированы, рівні, чисті, помірковано болючий. Щоденник. 7 квітня 2001 г.

Стан задовільний. Скарги на тягнуть біль у області рубця, головний біль, нудоту. Свідомість ясне, становище лежачи у ліжку. Температура тіла 37.6 градусів за Цельсієм. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст., частота серцевих сокращений=84 на хвилину. Шкірні покрови вологі. Подих поверхове вільне, частота дихальних рухів 23 на хвилину. Аускультативно выслушивается жорстке подих, тони серця не змінювалась. Живіт м’який, помірковано болючий в околопупочной області. Краї шва гиперемированы, рівні, чисті, помірковано болючі. 8 квітня 2001 г.

Стан задовільний. Скарги на тягнуть біль у області рубця. Свідомість ясне, становище лежачи у ліжку. Температура тіла 37.2 градусів по Цельсію. Артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст., частота серцевих сокращений=80 на хвилину. Шкірні покрови вологі. Подих поверхове, вільне частота дихальних рухів 23 на хвилину. Аускультативно выслушивается жорстке подих, тони серця не змінювалась. Живіт м’який, помірковано болючий в околопупочной області. Краї шва гиперемированы, рівні, чисті, помірковано болезненны.