Епідемічний паротит

Эпидемический паротит.

Эпидемический паротит (синонимы: свинка, заушница; mumps — анг.; Mumps — ньому.; parotidite epidemique — франц.) — гостра вірусна хвороба; характеризується лихоманкою, загальної інтоксикацією, збільшенням одній або кількох слинних залоз, нерідко поразкою інших органів прокуратури та центральної нервової системы.

Возбудитель належить до парамиксовирусам (сімейство Раrатуxoviridae, рід Paramyxovirus). Вирионы полиморфны, округлі вирионы мають діаметр 120−300 нм. Вірус містить РНК, має гемагглютинирующей, нейраминидазной і гемолітичної активністю. Вірус агглютинирует еритроцити курей, качок, морських свинок, собак та інших. У лабораторних умовах вірус культивується на 7−8-дневных курячих ембріонах і клітинних культурах. До вірусу чутливі первинне трипсинизированные культури клітин нирки морської свинки, мавп, сирійського хом’яка, фибробласты курячих ембріонів. Лабораторні тварини малочувствительны до вірусу паротиту, тільки в мавп вдається відтворити захворювання, схоже на паротит людини. Вірус нестійкий, инактивируется при нагріванні, при ультрафіолетовому опроміненні, за хорошого контакту з жирорастворителями, 2% розчином формаліну, 1% розчином лізолу. Аттенуированный штам вірусу (Л-З) використовують як живої вакцини. Антигенная структура вірусу стабільна. Він має антигени, які викликають освіту нейтралізують і комплементсвязывающих антитіл, і навіть алерген, яке можна використовувати щоб поставити внутрикожной пробы.

Эпидемиология. Джерелом інфекції є лише людина (хворі манифестными і инаппарантными формами паротиту). Хворий стає заразним за 1−2 дні появи клінічних і у перших 5 днів хвороби. Після зникнення симптомів хвороби пацієнт незаразен. Вірус передається повітряно-краплинним шляхом, хоча повністю не можна виключити можливість передачі через забруднені предмети (наприклад, іграшки). Сприйнятливість до інфекції висока. Частіше хворіють діти. Особи чоловічої статі хворіють паротит в 1,5 разу частіше, ніж жінки. Захворюваність характеризується вираженої сезонністю (індекс сезонності 10). Максимум захворюваності посідає березень-квітень, мінімум — на серпень-вересень. Через 1−2 року спостерігаються періодичні підйоми захворюваності. Зустрічається як спорадичних захворювань, і як епідемічних спалахів. У дитячих установах спалахи тривають від 70 до 110 днів, даючи окремі хвилі (4−5) з проміжками з-поміж них, рівними инкубационному періоду. У 80−90% дорослого населення крові можна знайти противопаротитные антитіла, що свідчить про значне поширення цієї інфекції (у 25% інфікованих інфекція протікає инаппарантно). Після запровадження в практику імунізації живої вакциною захворюваність епідемічним паротит значно снизилась.

Патогенез. Воротами інфекції служить слизова оболонка верхніх дихальних шляхів (можливо, мигдалини). Збудник проникає в слинні залози не через околоушный (стенонов) проток, а гематогенным шляхом. Вирусемия є важливим ланкою патогенезу паротиту, що доводиться можливістю виділення вірусу з крові вже в ранніх етапах хвороби. Вірус розноситься з усього організму і знаходить сприятливі умови для розмноження (репродукції) в залізистих органах, соціальній та нервову систему. Поразка нервової системи тощо залізистих органів інших може наступати як за поразку слинних залоз, а й одночасно, раніше й навіть без поразки їх (дуже рідко). Вдавалося виділити вірус паротиту з крові й слинних залоз, але й тестикулярной тканини, з підшлункової залози, з молока хворий паротит жінки. Залежно від локалізації збудника і виразності змін того чи іншого органу клінічні прояви захворювання можуть бути різноманітними. При паротите в організмі виробляються специфічні антитіла (нейтралізують, комплементсвязывающие та інших.), виявлені протягом кілька років, розвивається алергічна перебудова організму, що зберігається дуже довго (можливо, протягом усієї жизни).

Симптомы і течение. Інкубаційний період триває від 11 до 23 днів (частіше 15−19 днів). В окремих хворих за 1−2 дні розвитку типовою картини хвороби спостерігаються продромальные явища як розбитості, нездужання, болю в м’язах, головного болю, познабливания, порушення сну й апетиту. З розвитком запальних змін слинній залози все симптоми інтоксикації стають більш вираженими, відзначаються ознаки, пов’язані із поразкою слинних залоз, — сухість в роті, біль у області вуха, все частіші при жуванні, разговоре.

Эпидемический паротит може протікати у різних клінічних формах, що особливо важливо при діагностиці захворювання. Узвичаєна класифікації клінічних форм епідемічного паротиту немає. Поруч авторів (З. Д. Носов, М. І. Нісевич та інших.) пропонувалися класифікації хвороби, але вони мали істотними недоліками і знайшли широкого практичного застосування. Більше вдалою була класифікація У. М. Реморова.

Мы пропонуємо таку класифікацію клінічних форм епідемічного паротиту. А. Манифестные форми: 1. Неосложненные: поразка лише слинних залоз, одній або кількох. 2. Ускладнені: поразка слинних залоз і інших органів (менінгіт, менінгоенцефаліт, панкреатит, орхіт, мастит, міокардит, артрити, нефрит). По важкості перебігу: — легкі (зокрема стерті і атипові); - среднетяжелые; - важкі. Б. Инаппарантная форма інфекції. У. Резидуальные явища епідемічного паротиту: — атрофія яєчок; - безплідність; - діабет; - глухота; - порушення функцій центральної нервової системы.

В класифікації манифестных форм епідемічного паротиту використано два критерію: наявність чи відсутність ускладнень і тяжкість захворювання. Далі зазначена можливість инаппарантного (безсимптомного) течії інфекції і вперше виділено в класифікації резидуальные явища, які довго (частіше довічно) зберігаються після елімінації вірусу паротиту з організму хворого. Необхідність такого розділу визначається вагою наслідків паротиту (безплідність, глухота та інших.), про які практичні лікарі часто забывают.

К неосложненным формам ввійдуть випадки хвороби, коли вражені лише слинні залози (одна чи кілька). При ускладнених формах поразка слинних залоз є також обов’язковим компонентом клінічної картини, але, ще, розвивається поразка інших органів, частіше залоз (статевих, підшлункової, молочних та інших.), і навіть нервової системи (менінгіт, енцефаліт, синдром ГійєнаБарре), міокарда, суглобів, почек.

Критерии важкості перебігу хвороби пов’язані з виразністю лихоманки, ознак інтоксикації, і навіть наявністю чи відсутністю ускладнень. Неосложненный епідемічний паротит протікає зазвичай легко, рідше буває середньої важкості, а під час тяжких формах завжди відзначаються ускладнення (нерідко множественные).

К легким формам паротиту ставляться захворювання, що проходять із субфебрильной температурою тіла, із повною відсутністю чи слабко вираженими ознаками інтоксикації, без ускладнень. Среднетяжелые форми епідемічного паротиту характеризуються фебрильной температурою (38−39,9°С), тривалої лихоманкою і вираженими симптомами загальної інтоксикації (озноб, біль голови, артралгия і міальгія), значним збільшенням слинних залоз, частіше — двостороннім паротит, наявністю ускладнень. Важкі форми епідемічного паротиту характеризуються високої температурою тіла (40 °С і від), тривалим її підвищенням (до 2 нед і більше), різко вираженими ознаками загальної інтоксикації: астенізація, різка слабкість, тахікардія, зниження АТ, порушення сну, анорексія та інших. Паротит майже завжди двосторонній, ускладнення, зазвичай, множинні. Токсикоз і лихоманка протікають у вигляді хвиль, таки кожен новий хвиля пов’язані з появою чергового ускладнення. Іноді важке протягом утворилася не так від перших днів болезни.

В типових випадках лихоманка сягає максимальної виразності на 1−2-ї день хвороби та триває 4−7 днів, зниження температури частіше відбувається литически. Характерний симптом хвороби — поразка слинних залоз (в багатьох хворих привушних). Область збільшеною залози болюча при пальпації. Біль особливо виражена у деяких точках: попереду мочки вуха, позаду мочки вуха (симптом Філатова) й області сосцевидного відростка. Велике діагностичне значення має тут симптом Мурсу — запальна реакція слизової оболонки у сфері вивідного протока ураженої привушної залози. При збільшеною слинній залозі відзначають і поразка шкіри з неї (залежно від рівня збільшення). Шкіра стає напруженої, лисніє, припухлість може поширитися і шию. Збільшення слинній залози швидко прогресує і протягом 3 днів сягає максимуму. У цьому рівні припухлість тримається 2−3 дні й потім поступово (протягом 7−10 днів) уменьшается.

Осложнения. При епідемічному паротите ускладнення частіше виявляється у поразку залізистих органів прокуратури та центральної нервової системи. При захворюваннях дітей однією з частих ускладнень є серозний менінгіт. Частота цього ускладнення перевищує 10%. На паротитный менінгіт припадає близько 80% всіх серозних менингитов в дітей віком. У осіб чоловічої статі менінгіт розвивається у 3 разу частіше, ніж в жінок. Зазвичай, симптоми поразки нервової системи з’являються після запалення слинних залоз, але можна і одномоментне поразка слинних залоз і нервової системи (у 25−30%). У 10% хворих менінгіт розвивається раніше запалення слинних залоз, а й у окремих хворих паротит менингеальные ознаки не супроводжуються вираженими змінами слинних залоз (мабуть, до моменту розвитку менінгіту нерезко виражені зміни слинних залоз мали). Менінгіт починається гостро, нерідко бурхливо (частіше на 4−7-й день хвороби): з’являється озноб, знову підвищується температура тіла (до 39 °C і від), турбує сильна біль голови, блювота, невдовзі розвивається виражений менингеальный синдром (ригідність потиличних м’язів, симптоми Кернига, Брудзинского). Цереброспинальная напій прозорий, випливає під тиском, зміст білка підвищується до 2,5 г/л, цитоз до 1000 один мкл, зміст хлоридів й цукру звичайно змінено, іноді може випасти плівка фібрину. Симптоми менінгіту і лихоманки зникають через 10−12 днів, санація ліквору відбувається повільно (до 1,5−2 мес).

У деяких хворих, крім менингеальных симптомів, розвиваються ознаки енцефаліту (менінгоенцефаліт) чи энцефаломиелита. У хворих відзначається порушення свідомості, млявість, сонливість, нерівномірність сухожильных і периостальных рефлексів, парези лицьового нерва, млявість зрачковых рефлексів, пірамідні знаки, гемипарезы.

Орхиты частіше спостерігаються в дорослих. Частота їх залежить від тяжкості хвороби (при среднетяжелых і тяжких формах орхиты виникають приблизно в половини хворих). Ознаки орхита відзначаються на 5−7-й день з початку захворювання і характеризуються нової хвилею лихоманки (до 39−40°С), появою сильних болів у області мошонки і яєчка, іноді иррадиирующих в нижні відділи живота. Яєчко збільшується, досягаючи розмірів гусячого яйця. Лихоманка тримається 3−7 днів, збільшення яєчка — 5−8 днів. Потім болю проходять, і яєчко поступово зменшується у розмірі. Надалі (через 1−2 міс) можуть з’явитися ознаки атрофії яєчка, які відзначаються у 50% хворих, перенесли орхіт (а то й призначалися кортикостероиды на початку розвитку ускладнення). При паротитном орхите як рідкісного ускладнення спостерігався інфаркт легкого, як наслідок тромбозу вен простати і тазових органів. Ще рідкісним, але дуже неприємним ускладненням паротитного орхита є приапизм (тривала хвороблива ерекція статевого члена з наповненням кров’ю пещеристых тіл, не що з статевим возбуждением).

Острый панкреатит розвивається на 4−7-й день хвороби. З’являються різкі біль у эпигастральной області, нудота, багатократний блювота, лихоманка, під час огляду в деяких хворих відзначається напруга м’язів життя й симптоми роздратування очеревини. Характерно підвищення активності амилазы сечі, яке зберігається до місяці, тоді як інші симптоми панкреатиту спостерігаються протягом 7−10 дней.

Поражение органу слуху іноді призводить до повної глухоті. Першою ознакою служить поява шуму й дзенькоту у вухах. Про лабиринтите свідчать запаморочення, блювота, порушення координації рухів. Зазвичай глухота буває односторонньої (за поразки слинній залози). У періоді реконвалесценції слух не восстанавливается.

Артриты розвиваються приблизно в 0,5% хворих, частіше і дорослі, причому чоловіки частіше, ніж в жінок. Спостерігаються вони вперше 1−2 нед за поразку слинних залоз, хоча, можливо поява їх і по зміни залоз. Уражаються частіше великі суглоби (лучезапястные, ліктьові, плечові, колінні і голеностопные). Суглоби опухають, стають болючими, у яких може з’явитися серозний випіт. Тривалість артриту частіше 1−2 нед, в окремих хворих симптоми артриту зберігаються до 1−3 мес.

В час встановлено, що вірус паротиту у вагітних можуть стати поразка плоду. Зокрема, в дітей віком відзначається своєрідне зміна серця — так званий первинний фиброэластоз миокарда.

Другие ускладнення (простатити, оофориты, мастити, тиреоидиты, бартонилиты, нефрити, миокардиты, тромбоцитопеническая пурпуру) спостерігаються редко.

Диагноз і диференціальний диагноз. У типових випадках розпізнавання епідемічного паротиту труднощі технічно нескладне. Поразка привушних слинних залоз за інших інфекційних захворювань є вторинним і має інший гнійного поразки. Інші захворювання залоз (рецидивирующий алергічний паротит, хвороба Микулича, каміння проток слинних залоз, новоутворення) характеризуються відсутністю лихоманки і тривалим течією. Найбільшу небезпеку становлять випадки, коли лікар приймає за паротит токсичний набряк шийної клітковини при токсичного чи субтоксической дифтерії зіва. Проте уважний огляд хворого, зокрема фарингоскопия, дозволяє легко диференціювати ці заболевания.

Большие труднощі представляє диференційна діагностика ускладнених форм епідемічного паротиту, якщо поразка слинних залоз виражено не різко чи отсутствует.

Паротитный серозний менінгіт слід диференціювати від серозних менингитов інший етіології, передовсім від туберкульозного і энтеровирусного. Допомагає у діагностиці ретельне обстеження слинних залоз та інших залізистих органів (дослідження амилазы сечі), наявність контакту із психічно хворою епідемічним паротит, відсутність захворювання паротит у минулому. Туберкульозний менінгіт характеризується наявністю продромальных явищ, щодо поступовим початком і прогресуючим наростанням неврологічної симптоматики. Энтеровирусные менінгіти зустрічаються наприкінці літа або на початку осені, коли захворюваність епідемічним паротит різко снижена.

Острый панкреатит доводиться диференціювати гострих хірургічних захворювань черевної порожнини (гострий холецистит, апендицит та інших.). Орхиты диференціюють від туберкульозного, бруцеллезного, гонорейного і травматичного орхита.

Из лабораторних методів підтвердження діагнозу найбільш доказовим є виділення вірусу паротиту з крові, змивів з горлянки, секрету привушної слинній залози, цереброспинальной рідини і сечі. Иммунофлюоресцентные методи дозволяють знайти віруси на клітинної культури вже 2−3 дня (за стандартного на методі дослідження — лише за 6 днів). Иммунофлюоресцентный метод дозволяє знайти вірусний антиген у клітинах носоглотки, що дозволяє найшвидше одержати відповідь. Серологические методи дозволяють виявити наростання титру антитіл лише крізь 1−3 нед з початку захворювання, навіщо використовують різні методи. Найбільш інформативним є твердофазный імуноферментний аналіз, пізніші результати одержують з допомогою простіших реакцій (РСК і РТГА). Досліджують парні сироватки; перша береться на початку хвороби, друга — через 2−4 нед. Діагностичним вважається наростання титру вчетверо і більше. Можливо використана внутрішкірна проба з антигеном (алергеном). Діагностичним вважається перехід негативною проби у позитивний. Якщо шкірна проба буде позитивної вже у перші ж дні хвороби, це свідчить у тому, що людина раніше переніс паротит.