Клініка гострого горя

Клиника гострого горя.

Основные становища справжньої роботи полягають у наступному:

Гостре горе-это певний синдром з психологічної та соматичної симптоматикою. Цей синдром може постати відразу після кризи, може бути відстроченою, може явно не виявлятися чи, навпаки, виявлятися в надмірно підкресленому вигляді. Замість типового синдрому можуть спостерігатися спотворені картини, кожна з яких представляє якийсь особливий аспект синдрому горя. Ці спотворені картини відповідними методами може бути трансформовані в нормальну реакцію горя, що супроводжується дозволом.

Мы спостерігали 101 пацієнта, серед яких були (1) невротики, втратили родича під час лікування, (2) родичі пацієнтів, померлих клініці, (3) жертви стихійного лиха (лісового пожежі), втративши близьких, (4) родичі військовослужбовців. .(…).

Симптоматология нормального горя

Картина гострого горя дуже схожа в різних людей. Спільним всім є такий синдром: періодичні напади фізичного страждання, що тривають від двадцяти хвилин до однієї години, спазми в горлі, напади ядухи з прискореним диханням, стала потреба зітхнути, почуття порожнечі у животі, втрата м’язової сили та інтенсивне суб'єктивне страждання, описуване як напруга чи душевна біль. Хворі невдовзі помічають, що черговий напад настає раніше, якщо їх хтось відвідує, коли їм нагадують про померлого чи висловлюють співчуття. Але вони простежується прагнення за будь-яку ціну позбутися синдрому, тому вони зрікаються контактів, що потенційно можуть прискорити черговий напад, і намагаються уникнути будь-яких нагадувань про померлого.

Наиболее виражені риси:

постійні зітхання; це порушення дихання особливо помітно, коли хворий своє горі, загальні всім хворих скарги на втрату сили та виснаження: «практично неможливо піднятися сходами», «усе, що я піднімаю, здається такою важкою», «від найменших зусиллі відчуваю повне знемога». ., відсутність апетиту.

Наблюдаются певні зміни свідомості. Спільним є легке почуття нереальності, відчуття збільшення емоційної дистанції, яка відділяє пацієнта дорівнює від іншим людям (вони виглядають примарними чи здаються маленькими), й сильна поглощенность чином померлого. Одному пацієнтові здавалося, що він бачить загиблу дочка, яка кличе його з телефонної будки. Він був такий захоплений цієї сценою, що перестав помічати навколишнє, особливо нею подіяла та зрозумілість і виразність, з якою почув своє ім'я. (…) Деяких пацієнтів дуже тривожать таких проявів їх реакції горя: їм, що вони починають сходити з розуму.

Многих пацієнтів охоплює відчуття провини. Людина, якого спіткала втрата, намагається відшукати в подіях, попередніх смерті, докази, що не зробив померлого те, що міг. Він звинувачує себе у неуважності і перебільшує значення своїх найменших помилок. (…).

Кроме людину, втратив близького, часто спостерігається втрата теплоти у відносинах на інших людей, тенденція розмовляти із нею роздратовано і люттю, бажання, що його взагалі турбували, причому всі це зберігається, попри посилені старання на друзів і рідних підтримати з нею дружні стосунки.

Эти почуття ворожості, надзвичайні та незрозумілі для самих пацієнтів, вельми тривожать їх і приймаються за ознаки наступаючого божевілля. Пацієнти намагаються стримати свою ворожість, і цього вони часто виробляється штучна, напнута манера общения.

Заметные зміни зазнає також повсякденна діяльність людини, переживає важку втрату. Ці зміни складаються в затримки дій або за вимовою, навпаки, у мові з’являється квапливість, особливо коли розмова стосується померлого. Пацієнт непосидючі, роблять безцільні руху, постійно шукають собі якесь заняття, й те водночас — болісно нездатні почати працювати і підтримувати організовану діяльність. Усі робиться без інтересу. Хворий чіпляється за коло повсякденних справ, але вони виконуються не автоматично, звісно ж, і з зусиллям, коли б кожна операція перетворюватися на особливу завдання. Він уражається тому, наскільки стає дедалі ті ж свої справи пов’язувалися йому із покійним і втратили тепер свій сенс. Особливо це ж стосується навичок спілкування (прийом друзів, вміння підтримати розмову, що у спільні підприємства), втрата яких веде до великої залежності попри жалобу від чоловіка, який стимулює його до активності. (…).

Эти п’ять ознак — (1)физическое страждання, (2)поглощенность чином померлого, (3)вина, (4)враждебные реакції і (5)утрата моделей поведінки — видаються патогномическими для горя. Можна, втім, вказати на шосту характеристику, проявляющуюся у пацієнтів, що є за українсько-словацьким кордоном патологічного реагування, яка впадає правді в очі, як і попередні, але тим щонайменше досить виражена, щоб забарвити всю картину загалом. Вона у появі у пацієнтів чорт померлого, особливо симптомів його останнього захворювання чи манери її поведінки в останній момент трагедії. Син виявляє, що хода в нього стала, як в померлого батька. Він дивиться на дзеркало, і його здається, що він точно як і, як померлий. Інтереси хворого можуть зміститися убік останньої діяльності померлого, і цього може присвятити себе справі, нічого спільного яка має з його попередніми заняттями. Наприклад, вдова страхового агента по смерті чоловіка початку пропонувати багатьом страховим компаніям свої послуги. Систематичне спостереження цими пацієнтами показує, що описана вище хвороблива поглощенность чином померлого трансформується в них у захваченность симптомами і особистісними рисами втраченого людини, тепер локализованными внаслідок ідентифікації у власних тілах і справах.

Хід нормальних реакцій горя

Продолжительность реакції горя, очевидно, залежить від того, наскільки успішно індивід здійснює роботу горя, саме виходить із станів крайньої залежність від померлого, знову пристосовується навколишнього, у якому втраченого особи більше немає, і формує нові відносини. Одне з великих перешкод у цій роботі у тому, що чимало пацієнтів намагаються уникнути сильного страждання, що з переживанням горя, і ухилитися від висловлювання емоцій, який буде необхідний цього переживання. Жертви лісового пожежі під час перших розмов із психіатром були дуже напружені, де вони могли розслабити закріпачені м’язи обличчя, боючись, що вони «просто більше не витримають». Пацієнти повинні прийняти необхідність переживання горя, і лише вони зможуть змиритися з болем важкої втрати. Іноді вони виявляють вороже ставлення до психіатра, щоб уникнути нічого чути про померлого і досить грубо обриваючи питання. (…) Але в результаті воно вирішується прийняти процес горя і віддаються спогадам про померлого. Після цього, спостерігається швидкий спад напруги, зустрічі з психіатром перетворюються на досить активні бесіди, у яких образ померлого ідеалізується й відбувається переоцінка побоювань у майбутнє пристосування.

Болісні реакції горя

Болезненные реакції горя є спотвореннями нормального горя. Трансформуючись в нормальні реакції, вони знаходять своє дозвіл.

а) Відстрочка реакции. (…) Якщо важка втрата захоплює людини в час вирішення якихось дуже важливих проблем або якщо це необхідно моральної підтримки інших, може майже або зовсім не знайти свого горя протягом тижня і навіть значно довше.

Иногда ця відстрочка може тривати роки, про що свідчать випадки, коли пацієнтів, недавно перенесли важку втрату, охоплює горі людей, померлих багато років тому. 38-річна жінка, що має хіба що померла матір та що дуже болісно відреагувала з цього втрату, як з’ясувалося, лише невеличкий ступеня було зосереджено смертю матері, у неї поглинута болісними фантазіями, пов’язаними із смертю її брата, трагічно загиблого двадцять років тому вони. (…).

б) Спотворені реакции. Відстрочені реакції не виключені після деякого інтервалу, під час яких не відзначається ніякого аномального поведінки чи страждання, але якого розвиваються певні зміни щодо поведінки пацієнта, звичайно такі серйозні, аби бути визначенню звернення до психіатра. Ці зміни можна розглядати як поверхневі прояви неразрешившейся реакції горя. Можна виокремити такі види цих змін: (1) підвищена активність без втрати, а швидше, з відчуттям доброго самопочуття і смакові до життя; предпринимаемая пацієнтом діяльність носить експансивний і авантюрний характер, наближаючись з вигляду до занять, що у свого часу присвячував себе померлий; (2) появу в пацієнта симптомів останнього захворювання померлого. Я зобов’язаний д-ру Ч. Джойсу, сообщившему мені про пацієнта, яка має за два тиждень після смерті батька, що виникла від серця, знайшли зміни кардіограми, які спостерігалися протягом три тижні.

От що така формування симптомів «у вигляді ідентифікації», які можуть розглядатися як наслідок істеричній конверсії, необхідно відрізняти інший тип розладів, безсумнівно які мають (3) цілком певне захворювання, саме ряд психосоматичних станів, до яких належать насамперед виразкові коліти, ревматичні артрити і астма. (…) Лікування колітів, наприклад, помітно поліпшувалося по тому, як горя набула свого дозвіл під час психіатричного впливу. (4) Зміни у відносинах до друзів і родичам; пацієнт роздратований, не хоче, що його турбували, уникає колишнього спілкування, побоюється, що може викликати ворожість своїх друзів своїм критичним ставленням і втратою інтересу до них, розвивається соціальна ізоляція, й пацієнтові, щоб відновити свої соціальні відносини, потрібна серйозна підтримка.

Хотя ворожість пацієнта поширюється попри всі відносини, може також відбутися (5) особливо нещадна ворожість проти певних осіб; часто вона іде на лікаря, який запекло звинувачують у зверхнє ставлення до своїх обов’язків. (…) Такі пацієнти, як і раніше що вони багато говорять про свої підозри і різко висловлюють свої почуття, на відміну параноїдних суб'єктів, що ніколи не роблять ніяких дій проти обвинувачуваних.

(6) Багато пацієнтів, усвідомлюючи, що розвинене вони після втрати близького почуття ворожості немає сенсу і дуже псує їх характер, посилено борються проти відчуття провини та приховують його наскільки можна. В окремих з них, зуміли приховати ворожість, почуття стають хіба що «задерев'янілими», а поведінка — формальним, що нагадує картину шизофрении.

Приведем одне із типових самозвітів: «…Я виконую все мої соціальні функції, але ці схоже гру: реально це мене не зачіпає. Не здатна випробувати ніякого теплого почуття. Якби мене і було якісь почуття, це було б гнів всіх». Реакція цієї пацієнтки на терапію характеризувалася зростаючій ворожістю стосовно лікаря. Її обличчя нагадувало маску, вона рухалася, як робот, зволікається без жодної емоційної выразительности.

(7) З цього картиною міцно пов’язана подальша втрата форм соціальної активності. Пацієнт неспроможна зробити якусь діяльність, пристрасно прагнучи активності, він і почне нічого, якщо хтось не підстьобне його.

Утрачена рішучість і ініціатива. Для пацієнта доступна лише співпраця, сам діяти неспроможна. Ніщо, як йому здається, обіцяє нагороди, робляться лише звичайні повсякденні справи, причому шаблонно і дослівно по кроків, кожен із яких вимагає і від пацієнта великих зусиль позбавлений йому хоч би не пішли інтересу.

(8) Зустрічається також картина, коли пацієнт активний, проте але його дій шкодить його власному економічному та соціального становищу. Такі пацієнти з недоречної щедрістю роздаровують своє майно, легко пускаються в необдумані фінансові авантюри, роблять серію дурниць й відомства виявляються внаслідок без сім'ї, друзів, соціального статусу чи грошей. Це растянутое самонаказание не пов’язано, здається, з усвідомленням будь-якого особливого відчуття провини.

(9) Це результаті розширення зрештою призводить до невисокого ентузіазму горя, яка форму ажитированной депресії з напругою, порушенням, безсонням, із яким почуттям малоценности, жорсткими самообвинениями та очевидної потреби у покарання. Такі пацієнти можуть здійснювати спроби самогубства. Але якщо де вони суицидоопасны, ним бути властиво сильне прагнення болючим переживань, і тому звичайно воліють электрошоковую терапію інших видів лікування. (…).

У 28-річної жінки, чий 20-месячный син випадково задихнувся, розвинулося стан гострої ажитированной депресії з самообвинениями, нездатністю чому би там не було радіти, із яким почуттям безнадійності, сильної ворожістю проти його й її батьків, і навіть проти психіатра. Вона переконувала на электрошоковом лікуванні й звернулася до результаті до іншого лікаря. Їй стало набагато краще після курсу електрошокової терапії, і її відчула ослаблення свого відчуття вины.

Прогноз

Наши спостереження доводять, що у певних межах тип і гострота реакції горя може бути передбачити. У пацієнтів, схилах до нав’язливих станів чи котрі хворіли раніше від депресії, найімовірніше, розвинеться ажитированная депресія. Гострою реакції можна чекати у матері, втратила дитини. Важливе значення для перебігу реакції горя має інтенсивність спілкування із покійним перед смертю. Причому, таке спілкування необов’язково повинна грунтуватися на прив’язаності; смерть людини, яка викликала сильну ворожість, особливо ворожість, не находившую собі виходу внаслідок її положення чи вимог лояльності, може викликати гостру реакцію горя, у якій ворожі імпульси найпомітнішими є. Нерідко, якщо помирає людина, котрий грав ключову роль деякою соціальної системі, смерть веде до дезінтеграції цією системою і до різких змін у життя і соціальному становищі її. У таких випадках пристосування є дуже складне завдання. Усі ці фактори здаються нам важливішими, ніж наявність в пацієнта схильність до невротическому реагування. Так, найбільш явні форми болючої ідентифікації знайшли в осіб, не схильних до невротичним реакцій.

Лікування

Специальная психіатрична допомогу в гострому горі може запобігти як серйозні порушення соціального пристосування пацієнта, і можливе захворювання. Сутність завдання психіатра у тому, щоб розділити з пацієнтом роботу горя, саме допомогти йому позбутися залежність від померлого і знайти нові моделі вознаграждающего взаємодії. Надзвичайно важливе помічати як надмірні реакції особи на одне що сталося його нещастя, а й слабкі реакції, щоб уникнути можливі відстрочені реакції, які, будучи непомітними спочатку, можуть цілком зненацька і виявитися разрушительными.

Утратившему близького надає підтримку церква. (…) Хоча й допомагає несчетному числу скорбних, сам собою внутрішній комфорт, який досягається у своїй, сприяє здійсненню пацієнтом роботи горя. Людина має прийняти біль втрати. Вони повинні переглянути свої стосунки з мертвим і визнати зміни власних емоційних реакцій. Його страх збожеволіти, його страх перед несподіваними змінами своїх почуттів, особливо різко зрослого почуття ворожості, — усе це повинно бути перероблено. Вони повинні знайти прийнятну форму свого подальшого ставлення до мертвому. Вони повинні висловити своє відчуття провини і має знайти навколо себе людей що їх міг би брати приклад у поведінці. На досягнення цих цілей потрібно 8−10 розмов.

Особые методи потрібні випадках, коли найпомітнішою рисою реакції горя є ворожість. Вона то, можливо спрямована проти психіатра, і пацієнт, відчуваючи провину свою ворожість, уникатиме подальших розмов із психіатром. Тоді слід, щоб якесь офіційне обличчя або священик, чи, якщо їх майже немає, член сім'ї переконав пацієнта продовжити зустрічі з психіатром. (…) Гостро ажитированная депресивна реакція може зробити марними всякі спроби психотерапевтичного лікування та профілактики до того ж час добре піддатися лікуванню електрошоком.

Предвосхищающие реакції горя

Мы досліджували насамперед реакцію смерть близького. Проте реакції горя — це теж одне із видів реакцій на розлуку. (…) Спочатку ми неабияк здивувалися, виявивши найсправжнісінькі реакції горя у пацієнтів, перенесли не смерть близького, а лише розлуку з нею, пов’язану, наприклад, із закликом вимагати сина, брата чи батька армію. (…) Загальна картина, що виникає у своїй, досі не розглядали як певний синдром. Ми назвали його синдромом предвосхищающего горя. Одна пацієнтка була така зосереджена у тому, як вона переживати смерть сина, якщо його уб’ють, що пройшла крізь все стадії горя — депресію, поглощенность чином сина, перебір всіх форм смерті, яка мала збагнути його, передбачення всіх способів пристосування, які опинилися б необхідними разі смерті. Хоча що така реакції можуть добре уберегти людини від удару несподіваного звістки про «смерть, можуть стати перешкодою відновленню відносин із повернулися людиною. Ми знаємо відомі випадки, коли солдати, повернувся з фронту, скаржилися, що дружини більше їх полюбляють скрізь і вимагають негайного розлучення. За такого стану предвосхищающая робота горя, очевидно, виконується так ефективно, що жінка внутрішньо звільняється з чоловіка. Це дуже важливо знати, щоб, прийнявши профілактичних заходів, уникнути багатьох сімейних нещасть.

Статья Еріха Линдеманна.